楊麗 王先成 張婷 龔靜

(中南大學湘雅二醫(yī)院燒傷整形外科，湖南 長沙 410011)

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·個案護理·

一例全臉移植術(中國式換臉)的術后護理

楊麗 王先成 張婷 龔靜

(中南大學湘雅二醫(yī)院燒傷整形外科，湖南 長沙 410011)

全臉移植； 術后護理

Full face transplant; Postoperative care

面部不僅是視聽、呼吸和進食的器官，也是人體主要的外部認知和自我心理、人格的載體，這些功能均依賴于人面頸部的正常形態(tài),對于嚴重的面頸部創(chuàng)傷和畸形的治療中異體面頸部移植是未來治療的發(fā)展方向之一[1]。但由于異體面頸部移植存在免疫、心理、供體和倫理等問題，因此，李青峰團體提出并踐行中國式換臉概念。所謂中國式換臉(自體全面預構重建技術)，即臉面毀容者在傳統(tǒng)外科技術基礎上，結合再生醫(yī)學、三維重建等最新技術，建立利用自體組織構建全臉面的技術[2]。2014年，我科與李青峰教授團隊合作，為1例面部燒傷后嚴重疤痕畸形增生患者成功實施全臉面移植手術，由于本手術難度大，較為少見，歷時較長，為患者實施科學有效的護理是確保手術成功的關鍵，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，24歲，因面部燒傷后嚴重疤痕畸形于2014年3月20日入住我科。入院后完善相關檢查，于2014年3月24日在全麻下行胸部擴張器植入及旋股外側動脈筋膜蒂植入預置顯微吻合手術(自體胸三角血管預制擴張皮瓣法)，術后恢復順利，1周后出院。出院后定期來我科進行擴張器注水，待擴張器充盈滿意后，于2015年03月20日在局麻下行皮瓣延遲術，術后情況可、皮瓣血運佳。再次住院后于4月25日在全麻下行全面部瘢痕切除、擴張胸三角皮瓣法全面部移植術，術后傷口恢復良好，皮瓣成活。為預防術后窒息，該患者同時行氣管切開術?；颊叻謩e于5月15日在全麻下行全臉移植術后眼、口開大整復術，6月15日在全麻下行全臉移植術后綜合整復術。傷口痊愈，于2015年6月26日出院。

2 護理

2.1 氣道護理 術前教會患者有效的咳嗽方法及溝通表達方式等，為術后做充分的準備。責任護士需每天評估患者生命體征，切口敷料，肺部情況，氣管導管、系帶，氣管切口周圍有無鼻飼液返流；密切監(jiān)測生命體征，包括心率、血壓、呼吸和血氧飽和度等變化，尤其應注意呼吸變化，特別注意呼吸道梗阻等危險情況的發(fā)生；采取搖高床頭30°～40°，調整病房溫度為26～28 ℃，霧化Q 4 h以加強氣道濕化，氣管導管采取縫合加系帶雙重固定預防導管移位或脫出；該患者氣管切開術后第3天出現(xiàn)咳嗽，晚夜間咳嗽較頻繁，進行痰培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)少量革蘭氏陰性桿菌，胸部X片未發(fā)現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑予乙酰半胱酸泡騰片、復方可待因口服溶液胃管注入，每天3次，2 d后患者咳嗽癥狀緩解；通過加強翻身及人工拍背排痰，使患者氣道廓清，在對患者進行全面評估后有吸痰指征時給予吸痰[3-4]，每次吸痰最多進行2輪次，吸痰壓力控制在10.7～13.3 kPa(80～100 mmHg)[3，5]，吸痰深度為吸痰管插入到氣管隆突位置后，上提1～2 cm部位開始，在可能的情況下，我們指導和鼓勵患者自行咳嗽排痰；責任護士根據患者痰液性狀、肺部感染情況、痰培養(yǎng)結果評價護理措施的有效性并對護理計劃做出調整。該患者氣管切開后24 d檢查結果：痰培養(yǎng)未檢測出細菌，痰液粘稠度為2度，胸部X片未見異常，患者于氣管切開術后27 d順利拔除氣管導管。

2.2 腸內營養(yǎng)護理 由于患者嘴唇大部分被皮瓣覆蓋，開口僅1 cm大小，不能經口進食，使用營養(yǎng)風險篩查工具《NRS 2002》進行營養(yǎng)風險篩查，結果≥3分，為患者實施腸內和腸外營養(yǎng)，術后第一天開始進行，以恢復腸道功能。根據HB公式并參照膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIS)中能量的推薦攝入量(RNI)[6]，結合本次手術情況來確定該患者每日所應提供的總熱量為8 778 kJ。使用微量泵向胃管內注入安素，速度由慢到快，濃度由稀到稠，使用加溫器維持營養(yǎng)液溫度38～41 ℃[7-8]。第1天以每小時20 mL的速度勻速泵入安素，間歇用溫水25～50 mL沖管。該患者第1天出現(xiàn)腹脹、嘔吐癥狀，暫停腸內營養(yǎng)1 h，并減慢速度至每小時10 mL，2 h后癥狀緩解。予以胃管注入四磨湯口服，每次20 mL，3次/d，以減輕腹脹癥狀。注入百普力2瓶/d，其余營養(yǎng)經靜脈途徑補給，自第2天開始安素泵入速度以每小時20 mL遞增，直至每小時100 mL，每日總量達2 000 mL，嚴密觀察患者有無腹脹、嘔吐、腹瀉等腸內營養(yǎng)并發(fā)癥。第3天停靜脈營養(yǎng)，每天安素400 g，外加雞、鴨、魚、肉湯等。每班密切觀察并記錄胃管深度、營養(yǎng)液速度和濃度、24 h出入量，大便次數及有無腹脹、腹瀉、惡心、腸鳴音亢進等癥狀，每3～7 d監(jiān)測患者體重、肝功能、電解質、血糖。該患者營養(yǎng)指標維持在：白蛋白45～47 g/L，體質量波動在入院時體質量的1 kg左右，血糖、肝腎功能及電解質均在正常范圍，未出現(xiàn)電解質失衡。

2.3 皮瓣血運觀察與護理 向患者及家屬解釋病室內禁煙的必要性，減少探視人員，要求病室內溫度保持在26～28 ℃[9]，皮瓣局部烤燈以30～40 cm高度照射保溫7～10 d，避免患者的情緒過度緊張；游離皮瓣移植術后需嚴密觀察。我科常規(guī)術后5 d內每小時1次，5 d～2周內每4 h 1次，手術后48 h內需兩人以上同時觀察是否有皮瓣血管危象的發(fā)生，需要依靠顏色判斷與結合棉簽輕壓皮瓣面查看皮瓣的充盈反應，如仍不能判斷，可使用1 mL注射器針頭輕刺皮瓣面看是否有鮮紅色血液延遲溢出[10]，針刺前應明確皮瓣及血管吻合位置,避開主干血管進行針刺；皮瓣下的引流需保持通暢，如長時間無引流液流出或引流液較多，需及時報告醫(yī)生，以便做出及時處理，避免血腫引起的皮瓣壞死[11]；并做好記錄和交接。觀察到血管危象后，立即報告醫(yī)生予積極手術探查，本例患者未出現(xiàn)皮瓣下血腫和血管危象，皮瓣成活良好。

2.4 “五竅”護理 因早期保護皮瓣血供的需要，整張皮瓣覆蓋全面，患者雙眼、鼻孔及口腔均僅在皮瓣上開小口與外界相通。其分泌物若未充分排出而積于皮瓣下，會導致皮瓣感染甚至缺血壞死，所以確?！拔甯[”的充分引流對皮瓣的成活至關重要。責任護士須加強巡視，及時為患者擦凈眼部、鼻腔及口腔分泌物，并觀察眼、鼻、口腔縫線處傷口情況。因患者口腔左側皮瓣上開有一小口，頭稍偏向左側，以便口腔分泌物的引流，利用負壓吸引口腔分泌物，用棉簽蘸取1.5%的過氧化氫溶液輕柔擦拭口腔黏膜，2～4次/d，并注入替硝唑漱口水含漱，同時利用負壓吸出漱口液；胃管術中已用縫線固定，用棉簽蘸生理鹽水清洗鼻腔3次/d，并予石蠟油2～3滴/d潤滑鼻腔，該患者五竅引流充分，未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。

2.5 心理護理 此手術過程復雜，時間較長，加上上下眼瞼縫合，不能視物，上下唇縫合，不能經口進食，同時行氣管切開、留置胃管、尿管等處理，患者蘇醒后多不能很好地適應。為此，我科在心理醫(yī)生指導下采用音樂療法和積極心理療法減輕患者焦慮及疼痛程度，預防患者抑郁癥的發(fā)生：術前充分與患者交流，了解其人格特征，進行充分評估后針對其人格特征、動機等制訂切實可行的心理護理方案；與患者溝通病情、手術方案、手術效果，讓其做好心理準備；術前根據其個人愛好選擇休閑音樂、古典音樂或輕音樂作為音樂治療的曲目；術后播放時調節(jié)好患者指定音量；同時教會患者深吸靜息式全身意向放松術和肌肉放松的方法，緩解焦慮及疼痛；通過講述其他成功病例和多次心理疏導潛移默化地使患者養(yǎng)成正向思考的習慣，建立起積極的情感體驗并激發(fā)其積極的潛能；并為其播放喜愛的勵志演講、勵志小說等，護士主動地給予關心鼓勵，邀請親屬參與情感支持并陪伴患者度過術后艱難的時光。該患者以積極的情感、樂觀的態(tài)度順利度過術后26 d，未發(fā)生抑郁癥等并發(fā)癥。

2.6 出院宣教 為預防皮瓣術后的繼發(fā)性攣縮，整復術后指導患者對著鏡子做張口閉口、睜眼閉眼、皺眉頭、轉眼球、吹口哨等練習，每天3次，每次30 min，堅持至少1年的時間，并跟蹤隨訪3年。

通過對此例患者的護理，我們認為，對擴張皮瓣法全面部移植術術后患者注重氣道護理和腸內營養(yǎng)支持，密切觀察皮瓣血運情況，預防血管危象的發(fā)生，加強五竅的護理及全程心理護理，對手術的成功具有非常重要的意義，該患者未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，皮瓣成活，術后外觀改善良好，患者及家屬對手術效果滿意。

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楊麗(1979-)，女，碩士，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

王先成，E-mail：wangxiancheng64@hotmail.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.032

2015-10-31)