張翠娟 唐鋒媚 任海記 唐雪梅

(解放軍總醫(yī)院心血管外科一病區(qū)，北京 100853)

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全機器人二尖瓣置換術(shù)的圍手術(shù)期護理

張翠娟 唐鋒媚 任海記 唐雪梅

(解放軍總醫(yī)院心血管外科一病區(qū)，北京 100853)

目的 總結(jié)43例全機器人二尖瓣置換術(shù)的護理特點及體會，為今后的護理工作提供護理依據(jù)。方法 回顧性分析43例行全機器人二尖瓣置換術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)圍手術(shù)期的護理特點及護理體會。結(jié)果 43例患者均順利手術(shù)，術(shù)后無機器人系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥、無手術(shù)死亡及出血導(dǎo)致的二次開胸探查。平均體外循環(huán)時間(124±26)min，主動脈阻斷時間(88±21)min。平均隨訪時間305 d(1個月～6年)，隨訪期間無死亡、中風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎或人工瓣衰敗，39.5%(17例)合并房顫。結(jié)論 系統(tǒng)規(guī)范全機器人二尖瓣置換圍手術(shù)期的護理措施，有助于促進患者的快速康復(fù)。

全機器人； 二尖瓣置換術(shù)； 圍手術(shù)期護理

目前，機器人輔助外科手術(shù)已被廣泛應(yīng)用到心臟、胃腸、泌尿等多個領(lǐng)域，并取得了良好效果。隨著機器人技術(shù)的進步和新型器械的發(fā)明，機器人二尖瓣置換術(shù)將更為簡單[1]。我院應(yīng)用達芬奇機器人于2008年11月-2014年12月共成功完成二尖瓣置換術(shù)43例，居全亞洲首位，所有患者4～6 h拔除氣管插管，術(shù)后疼痛明顯小于常規(guī)開胸手術(shù)，患者心理負擔(dān)較輕，恢復(fù)加快?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護理總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年11月-2014年12月，我院共完成機器人二尖瓣置換43例，平均年齡(46.7±10.4)歲，男性24例，女性19例。所有患者心功能為Ⅱ～Ⅲ級，其中，46.5%(20例)術(shù)前合并房顫；81%(35例)為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(其中15例患者合并二尖瓣關(guān)閉不全)；1/3的患者為感染性心內(nèi)膜炎患者，不適合二尖瓣成形。1例患者合并房缺，1例患者合并中度主動脈瓣關(guān)閉不全,39.5%(17例)合并房顫。

1.2 方法 機器人二尖瓣置換過程中，除4個直徑為0.8 cm的小孔外，需要在側(cè)胸壁上做直徑2 cm的切口做為工作孔，用來傳遞針線、瓣膜、成形環(huán)等手術(shù)耗材?；颊咦髠?cè)臥位，監(jiān)測心電及血氧飽和度，橈動脈置管有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。麻醉后插雙腔氣管插管，超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈置雙腔靜脈管。肝素化后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈、右股靜動脈插管建立體外循環(huán)。視頻監(jiān)測下插入手術(shù)器械，縱行切開心包暴露心臟，懸吊心包，升主動脈置停跳液針，心臟停跳下左房切口。手術(shù)經(jīng)過順利，帶氣管插管安返ICU。

1.3 結(jié)果 該組病例由同一術(shù)者及團隊完成，無機器人系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥、無手術(shù)死亡及出血導(dǎo)致的二次開胸探查。平均體外循環(huán)時間(124±2)min，主動脈阻斷時間(88±21)min。平均隨訪時間為305 d(1個月～6年)，隨訪期間無死亡、中風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎或人工瓣衰敗。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者既希望通過不開胸、不破壞骨性結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小的微創(chuàng)手術(shù)方式解決疾病痛苦，但又因采用新技術(shù)而顧慮較多，擔(dān)心手術(shù)能否順利完成，甚至誤認為機器人輔助手術(shù)是“機器人”在操作，沒有安全感。我們通過播放錄像展示機器人手術(shù)系統(tǒng)工作過程，講解整個手術(shù)過程，讓患者了解微創(chuàng)器械有7個自由度，可以完成人手不可能完成的高難度動作，增加了手術(shù)可覆蓋范圍和完成高難度操作的可能性。該系統(tǒng)同時可以消除人手的顫抖，從而增加操作的精確性和平穩(wěn)性[1]，能夠順利完成精細的解剖分離和吻合動作，非常有助于二尖瓣置換過程中心臟解剖操作。通過講解，使患者解除思想顧慮，以積極的心態(tài)面對手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準備 (1)皮膚：備皮范圍為全身，避免損傷皮膚。術(shù)前晚沐浴、更衣、更換床單位。(2)腸道：術(shù)前一日晚遵醫(yī)囑常規(guī)開塞露納肛或肥皂水灌腸。(3)呼吸道：由于機器人手術(shù)整個過程都是單肺通氣，術(shù)前常規(guī)進行肺功能、血氣分析、胸片和氣道檢查，判斷是否可行雙腔氣管插管和耐受單肺通氣。左側(cè)胸壁打孔有不同程度的疼痛,會影響呼吸，因此肺功能的訓(xùn)練對術(shù)后早期脫離呼吸機、拔除氣管插管至關(guān)重要。術(shù)前禁煙至少1個月，保持口腔衛(wèi)生，每天4次刷牙，鍛煉肺活量(我們用一根延長管插入裝滿水的玻璃瓶內(nèi)，讓病人在吸氧的情況下進行吹瓶，氧流量3～4 mL，每天6～8次，以不感憋氣為宜)。(4)指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸及有效咳痰,為術(shù)后恢復(fù)打基礎(chǔ)[2]。

2.2 術(shù)后監(jiān)護

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 術(shù)后要求血壓維持在10.7～16.0/8.0～12.0 kPa(80～120/60～90 mmHg)，應(yīng)用血管活性藥物控制血壓為術(shù)前水平，不可過高，過高將增加心臟后負荷，增加心臟做功，并有可能引起手術(shù)縫合處滲血。血壓低于術(shù)前水平，可影響心、腦、腎等生命器官的灌注，甚至導(dǎo)致腎衰竭；成人術(shù)后心率維持在80～100次/min較為適宜，心率過快可使心臟舒張期充盈不足，導(dǎo)致每搏量和心排血量減少，心臟術(shù)后常見的心律失常包括竇性心動過速、竇性心動過緩、室上性心動過速、房顫，嚴重者發(fā)生室速或室顫，應(yīng)立即報告醫(yī)生，尋找心律失常發(fā)生的原因，進行針對性處理。首先應(yīng)排除電解質(zhì)異常，主要是低血鉀；維持呼吸頻率≤30次/min，呼吸頻率增快常提示肺部并發(fā)癥、低氧血癥、肺功能不全、心功能不全等，借助X胸片、血氣分析等進行病因判斷，分別治療。觀察心縱引流的量及性狀，避免引流管道扭曲、堵塞，甚至脫出，記錄精確，以便快速準確地判斷患者病情。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測 全機器人二尖瓣置換術(shù)后氣管插管留置平均5 h以上，咽部及氣管部位因受氣管插管氣囊的壓力作用而易損傷，鎮(zhèn)靜藥的使用使氣管黏膜反射功能受抑制，不能自主咳嗽排痰，術(shù)中需塌陷右肺暴露心臟。為此,應(yīng)加強術(shù)后呼吸系統(tǒng)的護理，其目的在于保持氣道通暢，促使肺復(fù)張，預(yù)防肺部并發(fā)癥，盡快恢復(fù)正常的呼吸功能，具體措施如下：妥善固定氣管插管，防止插管移位；病人頭部安放在舒適位置，避免頭部大幅度擺動或頻繁吞咽引起喉聲帶與氣管插管損傷。病人因疼痛或?qū)Σ骞懿贿m出現(xiàn)躁動時應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜藥。氣管插管的氣囊，應(yīng)每3～4 h放氣一次，至能持續(xù)維持呼吸機輔助呼吸為度，每次5～10 min，然后充氣，放氣減壓前必須先吸除口腔、咽部與氣管、支氣管內(nèi)的分泌物。及時吸除呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢是呼吸道護理的重點內(nèi)容。吸除呼吸道分泌物時應(yīng)注意：(1)嚴格無菌操作，吸引壓力不能過大，以免引起吸引性黏膜損傷；時間不宜過長，每次吸痰不超過15 s，及時吸痰，吸痰前吸純氧，以減少吸痰所致的缺氧；次數(shù)不宜過多，以減輕黏膜損傷，吸痰時應(yīng)密切觀察心律及心率變化，出現(xiàn)心律失常時應(yīng)立即停止吸痰并給予相應(yīng)處理?；颊咦灾骱粑謴?fù)后，應(yīng)盡早拔管，減少氣管插管及機械通氣增加肺部感染的機會。心臟術(shù)后患者肺部并發(fā)癥預(yù)防的重點是肺不張和肺炎，尤其是機器人二尖瓣置換術(shù)后的患者，肺部感染的預(yù)防極為重要，具體措施如下：濕化氣道，訓(xùn)練深呼吸，吹瓶訓(xùn)練，主動咳嗽，護士輔助咳嗽(患者半坐位或坐位、叩擊肺部、止痛、變換體位)，抗感染治療。

2.2.3 腎功能監(jiān)測(尿量) 術(shù)后對尿量的觀察非常重要，它可以直接反應(yīng)心臟循環(huán)功能。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿，連續(xù)觀察單位時間的尿量及尿比重、尿pH值，記錄每小時尿量，觀察顏色，成人每小時尿量>30 mL，如發(fā)現(xiàn)尿量異常，首先要檢查導(dǎo)尿管是否通暢，有無扭曲或部分滑出，膀胱內(nèi)有無尿液潴留，必要時用生理鹽水沖洗導(dǎo)尿管或重新插入導(dǎo)尿管，當尿量減少至每小時<20 mL并持續(xù)2 h以上，應(yīng)用利尿劑無效，應(yīng)警惕急性腎衰的發(fā)生[3]。

2.3 鎮(zhèn)痛 行全機器人二尖瓣置換術(shù)的患者，機器人的手臂入路口要經(jīng)過患者肋間，由于肋間神經(jīng)豐富，因此雖然恢復(fù)比正開胸手術(shù)患者快，但術(shù)后早期的創(chuàng)口疼痛較明顯，這也成為此類患者最為關(guān)注和焦慮的問題。目前我病區(qū)采用的方法由患者疼痛程度決定，首先以心理護理為先，告知患者引起疼痛的原因，如果疼痛已嚴重影響了患者的睡眠及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的進行，在給予心理護理以及分散患者注意力的基礎(chǔ)上，一般使用口服止痛藥物來緩解疼痛，患者的疼痛一般于2 d后明顯好轉(zhuǎn)。

2.4 早期康復(fù)訓(xùn)練 由于機器人手術(shù)體位的特殊性，患者術(shù)后可能會有肩部酸疼等不適，應(yīng)盡早讓患者活動。術(shù)后清醒就做指、趾關(guān)節(jié)活動，然后進行大關(guān)節(jié)活動，拔除氣管插管后坐起，術(shù)后第2天疼痛有所緩解，即督促患者早期下地活動，根據(jù)個人的自我感覺掌握運動量，避免情緒激動及劇烈運動。機器人不開胸者術(shù)后胸部只有幾個小印，與開胸手術(shù)的切口相比，具有很好的美容效果，可以滿足患者日益提高的生活水平需求。

2.5 出院指導(dǎo)

2.5.1 一般指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)服用抗凝藥物，不能擅自停藥，并定期抽血檢查凝血酶原時間。如服藥過程中發(fā)生出血傾向，應(yīng)及時就近到醫(yī)院就診，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)節(jié)藥物劑量。出院后注意保暖，預(yù)防感冒。防止受傷、感染和傳染性疾病。尤其是發(fā)熱、感染應(yīng)及時徹底地治療，以防引起感染性心內(nèi)膜炎。為患者建立出院隨訪手冊，在手冊中填寫每次化驗檢查的結(jié)果?；颊叱鲈簳r，提供專家門診時間，以方便患者就診。提供醫(yī)院的電話號碼，便于患者隨時電話咨詢。

2.5.2 育齡婦女抗凝的健康指導(dǎo) 瓣膜置換術(shù)前月經(jīng)正常的女性，因術(shù)后服抗凝劑，大部分患者的經(jīng)期與經(jīng)量會有些變化，經(jīng)期基本與術(shù)前相似，但月經(jīng)量可較術(shù)前增多。指導(dǎo)患者在來潮前1 d起至月經(jīng)基本干凈前1 d停用華法林：或在月經(jīng)期服華法林的量較平時減少一半。機器人二尖瓣置換術(shù)后患者的血液動力學(xué)與心功能明顯改善，對希望生育的已婚婦女，可允許在置換瓣膜2年后妊娠。置換機械瓣患者服用的華法令可通過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)，在懷孕的前3～4個月，尤其是6～13周，有引起畸胎的危險。如有條件，可于懷孕后前3個月使用肝素抗凝。預(yù)產(chǎn)期前1～3周患者可住院，住院期間停服華法林，改用肝素抗凝，即使發(fā)生早產(chǎn)，母體與胎兒也較為安全。如不停用口服抗凝劑，則宜采用剖腹產(chǎn)方法，產(chǎn)婦應(yīng)放棄母乳喂養(yǎng)，術(shù)后48～72 h重新開始抗凝治療。

2.5.3 用藥指導(dǎo)與飲食指導(dǎo) 加強術(shù)后抗凝健康教育，讓患者對有關(guān)抗凝知識理解并掌握，以提高患者出院后的生活質(zhì)量[4]。栓塞、出血、血栓是施行心臟瓣膜置換術(shù)之后最常見的并發(fā)癥。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后效果、住院期間溝通及配合、服抗凝藥及檢測方法、置換瓣膜質(zhì)量、工作原理與使用年限、心臟瓣膜置換術(shù)相關(guān)疾病知識的需求較高。針對不同患者對健康教育需求的不同，結(jié)合實際情況，擬訂個性化的健康教育護理路徑。指導(dǎo)患者正確掌握服藥時間及用藥劑量，全機器人二尖瓣瓣膜置換術(shù)后應(yīng)每日服用抗凝藥，一般要求下午16∶00左右服用，若出現(xiàn)漏服應(yīng)及時補上。如誤服或重復(fù)服用，無出血傾向可密切觀察，有出血傾向應(yīng)立即到醫(yī)院就診。許多其他藥物對抗凝藥有一定的干擾作用，如增強抗凝藥作用的藥物有酒精、廣譜抗生素、阿司匹林、潘生丁、保泰松、氯霉素、肝索、西咪替丁、類固醇、苯妥英鈉、氯丙嗪、奎尼丁、甲狀腺素、苯乙雙胍、可達龍等；減弱抗凝藥作用的藥物有消膽胺、利福平、雌激素、口服避孕藥、維生素K、催眠藥、導(dǎo)瀉藥等。疾病對抗凝藥物的影響：肝炎、充血性心衰、感染、發(fā)熱、甲亢等可致口服抗凝藥敏感性增強，腹瀉時腸道吸收較差，可減弱口服抗凝藥的效果。故應(yīng)及時治療以上疾病，以免影響藥物的療效。

指導(dǎo)患者了解抗凝藥物的干擾因素，確保抗凝治療的效果。飲食中含維生素K較多的食物如菠菜、卷心菜、豌豆、胡蘿、蕃茄、馬鈴薯、豬肝、蛋、韭菜、芹菜等，可減低抗凝藥物的藥效。指導(dǎo)病人不要長期單一食用以上食物。飲食須粗細葷素搭配，食量恒定，不可集中食用過多蔬菜或高脂食物，以免影響抗凝效果。

2.5.4 出血的觀察 機器人雖然能過濾人手震動波，使操作更準確，術(shù)中用縫線也與常規(guī)縫線不同，可自動打結(jié)，降低了術(shù)后出血的可能，但它是通過外科醫(yī)生控制機械手臂進行手術(shù)，仍有縫合出血或滲血的可能。因此，術(shù)后護士應(yīng)注意觀察有無各種出血的征象，詳細記錄心包、胸腔引流管的引流情況，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化；定時擠壓引流管，保持引流管的通暢。同時密切注意患者的生命體征，監(jiān)測尿量、中心靜脈壓等反映血容量的指標，有血容量不足表現(xiàn)時，也要警惕有無出血的可能。

3 小結(jié)

“達芬奇”機器人手術(shù)系統(tǒng)主要由三部分構(gòu)成：術(shù)者控制臺、床旁機械臂車和視頻系統(tǒng)。術(shù)者于控制臺利用手柄控制機械臂和三維內(nèi)鏡完成手術(shù)。術(shù)者視野為三維立體結(jié)構(gòu)，從而實現(xiàn)與開放式手術(shù)相同的視野效果。該系統(tǒng)可控性強、操作精細、手術(shù)視野良好、術(shù)者勞動強度降低、不易疲勞，可以提高術(shù)者工作效率和準確度。全機器人二尖瓣置換術(shù)是通過胸壁微創(chuàng)孔完成的，比常規(guī)手術(shù)的正中切口創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、不改變胸廓的結(jié)構(gòu)，將對患者的身體和心理影響降低到最小程度。護理中應(yīng)充分做好術(shù)前準備及心理護理，消除患者的緊張情緒及思想顧慮，全面細致地給予患者檢查評估，確?；颊叩陌踩?。術(shù)后注意觀察有無出血的發(fā)生，做好肺部護理，盡早讓患者下地活動，防止并發(fā)癥的發(fā)生，使患者能更快、更好地恢復(fù)。通過機器人的輔助，醫(yī)生可以靈活、精確、舒適、可控地進行手術(shù)，使并發(fā)癥發(fā)生率更低，對患者造成的創(chuàng)傷小，有利于采取快速康復(fù)治療理念開展個體化的康復(fù)護理。

[1] 楊明，高長青.機器人心臟手術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(7)：586-589.

[2] 于亞群,劉喜梅.全機器人左房粘液瘤切除術(shù)的護理[J].護士進修雜志，2009，24(9)：802-803.

[3] 李娜，張赤銘，張潔，等.全機器人冠狀動脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期的護理[J].護士進修雜志，2010，25(7)：802-803.

[4] 韋秋萍.心臟瓣膜置換術(shù)應(yīng)用臨床護理路徑實施健康教育患者需求的調(diào)查報告[J].今日健康，2014，13(10)：216-217.

The peri-operative nursing for patients underwent totally robotic mitral valve replacement

Zhang Cuijuan, Tang Fenmei, Ren Haiji, Tang Xuemei

(DepartmentofCardiovascularSurgery,PLAGeneralHospital,Beijing100853)

Objective To summarize the nursing experience for 43 patients who underwent totally robotic mitral valve replacement and to provide basis for the improvement of nursing care in the future.Methods A total of 43 patients were retrospectively analyzed and they received standard nursing care of robotic surgery peri-operatively.The characteristics of nursing care were summarized.Results All of the patients discharged with mortality and surgical complications.Mean cardiopulmonary bypass time was 124±26 minutes.Mean cross clamping time was 88±21minutes.Averaged follow-up was 305 months (1 month to 6 years)，and no death，stroke，infective endocarditis or artificial valve failure were observed during this period.There were 17 patients (39.5%) had newly on-set atrial fibrillation.Conclusions Standard nursing care of robotic mitral valve peri-operatively would help the patients get rapid recovery after the surgery.

Totally robotic; Mitral valve replacement; Peri-operative nursing experience

張翠娟(1980-)，河北衡水，本科,主管護師，護士長，研究方向：全機器人心臟術(shù)后及重癥心衰的護理

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.017

2015-11-09)