姜迎潮 葉卉 趙慧花

(解放軍第161醫(yī)院心胸外科，湖北 武漢 430010)

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危重癥患者經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

姜迎潮 葉卉 趙慧花

(解放軍第161醫(yī)院心胸外科，湖北 武漢 430010)

目的 總結(jié)CICU危重癥患者行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)(PDT)的圍術(shù)期護(hù)理方法。方法 回顧分析CICU中行PDT的危重癥患者33例，總結(jié)圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 全組PDT一次成功率100%。手術(shù)時(shí)間9～21 min，平均時(shí)間(12.1±6.3) min。全組發(fā)生并發(fā)癥4例(12%)，3例切口出血，1例皮下氣腫，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡。27例好轉(zhuǎn)出院，隨訪3月，未發(fā)生氣管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論 PDT是一種簡(jiǎn)便、快捷、安全、微創(chuàng)的氣管切開(kāi)技術(shù)，完善的術(shù)前準(zhǔn)備、密切的術(shù)中配合和有效的術(shù)后護(hù)理，有助于提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)； 危重癥患者； 護(hù)理

Percutaneous dilatational tracheostomy; Critically ill patients; Nursing

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)(Percutaneous dilatational tracheostomy，PDT)是在Seldinger經(jīng)皮穿刺插管術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型氣管切開(kāi)術(shù)，具有簡(jiǎn)便、快捷、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[1]，術(shù)后不增加護(hù)理時(shí)間和成本，因此，其已被廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期人工氣道和急診有創(chuàng)人工氣道的建立。我院心胸外科CICU2013年6月-2015年6月共實(shí)施PDT 33例，均取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將圍術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組33例患者，男24例，女9例，年齡32～67歲，平均年齡(45.2±14.3) 歲。其中，嚴(yán)重胸部外傷伴創(chuàng)傷性濕肺12例，重型顱腦損傷3例，成人呼吸窘迫綜合征(Adult Respiratory Distress Syndrome，ARDS)/呼吸衰竭7例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Coronary Artery Bypass Graft，CABG)后4例，二尖瓣置換術(shù)后2例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后1例，雙瓣置換術(shù)后2例，腹部大手術(shù)后2例。均在經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣一周或以上，且預(yù)計(jì)短期內(nèi)不能脫機(jī)和拔管的情況下實(shí)施PDT。

1.2 操作方法 所有患者均采用PORTEX經(jīng)皮氣管切開(kāi)套裝。術(shù)前給予患者純氧3～5 min，對(duì)于清醒的患者，術(shù)前給予適量丙泊酚鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜水平達(dá)RASS評(píng)分-4～-3。全程給予心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。手術(shù)體位、無(wú)菌要求和局麻方法均與傳統(tǒng)外科氣管切開(kāi)術(shù)(Surgical tracheotomy，ST)相同。穿刺前，助手(ICU護(hù)士)吸凈患者口鼻腔內(nèi)分泌物后，退氣管插管至穿刺點(diǎn)以上(距門(mén)齒約18～20 cm)并固定。術(shù)者(ICU醫(yī)生)采用改良Seldinger技術(shù)完成PDT。置管成功后的相關(guān)操作與ST基本相同。

1.3 結(jié)果 本組33例PDT均一次成功。手術(shù)時(shí)間9～21 min，平均(12.1±6.3)min；發(fā)生并發(fā)癥4例，發(fā)生率12.1%，其中3例切口皮下組織滲血(2例為CABG術(shù)后服用阿司匹林，1例為二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后服用華法林)，均在密切監(jiān)測(cè)凝血的情況下調(diào)整用藥并局部填塞，24～48 h后自行停止；1例頸部皮下氣腫，約72 h后自行吸收；未發(fā)生意外脫管。33例患者中，6例因原發(fā)病搶救無(wú)效死亡，27例好轉(zhuǎn)出院。出院患者隨訪3月，均未發(fā)生氣管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生評(píng)估病情，明確適應(yīng)證，排除禁忌證。危重癥患者注意評(píng)價(jià)其血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能，盡可能糾正酸堿、電解質(zhì)和凝血紊亂。有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，術(shù)前禁食3～4 h；清醒患者給予術(shù)前宣教使其積極配合。相關(guān)用物準(zhǔn)備除常規(guī)外，還需重點(diǎn)準(zhǔn)備外科氣管切開(kāi)包、氣管插管箱、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車(chē)和除顫儀等。

2.2 術(shù)中配合 術(shù)中通常由兩名護(hù)士配合。一名負(fù)責(zé)密切觀察患者病情，同時(shí)管理好靜脈通路，備好常用搶救用藥(如腎上腺素、利多卡因等)，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)能及時(shí)、準(zhǔn)確地協(xié)助醫(yī)生處理；另一名立于患者頭側(cè)，負(fù)責(zé)術(shù)中相關(guān)操作的配合，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)配合術(shù)者清除氣道分泌物，保持氣道通暢，同時(shí)管理好呼吸管路，防止氣管插管意外脫出和呼吸管路扭曲、痰堵等，切皮前協(xié)助術(shù)者退原氣管插管至指定位置，氣管導(dǎo)管置入后協(xié)助術(shù)者拔除導(dǎo)絲、導(dǎo)管內(nèi)芯和原氣管插管，證實(shí)氣道通暢后，連接呼吸機(jī)并固定好氣管導(dǎo)管。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 保持室內(nèi)溫度、濕度合適，以體感舒適為宜，保持空氣新鮮，定期生活用具及室內(nèi)地面擦拭消毒。嚴(yán)格探視制度，做好探視前探視家屬宣教。保持患者頭頸部清潔、干爽，保持床鋪整潔、舒適。積極消除患者恐懼心理，助其樹(shù)立信心并積極配合治療。

2.3.2 氣切護(hù)理 (1)妥善固定氣管導(dǎo)管：定期檢查彈力帶，松緊以容納2指為宜；機(jī)械通氣者，呼吸管路長(zhǎng)度及活動(dòng)度以不影響患者側(cè)翻身為宜；躁動(dòng)患者給予保護(hù)性約束，必要時(shí)適度鎮(zhèn)靜。(2)保持氣切傷口周?chē)鍧崱⒏稍?，敷料隨臟隨換，常規(guī)3次/d，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.3.3 呼吸道管理 (1)重視胸部理療：積極防治肺部并發(fā)癥、改善肺功能。清醒患者病情允許時(shí)，鼓勵(lì)盡早主動(dòng)活動(dòng)，昏迷患者勤翻身、叩背。有肺部炎癥伴大量痰液者，予合理體位引流。(2)定期口腔護(hù)理：口腔濕潤(rùn)2～4次/h，口腔清潔3次/d。口腔濕潤(rùn)采用小噴瓶將生理鹽水以霧狀均勻、全方位噴灑口腔?？谇磺鍧嵾x用0.12%葡萄糖氯已定，采用泡沫海綿刷洗口腔并配合軟毛牙刷去除頑固性污漬、血痂和菌斑。口腔擦洗前注意檢查導(dǎo)管氣囊是否充盈，防止清洗液流入下呼吸道。(3)保持氣道通暢：按指征適時(shí)吸痰，選擇合適吸痰管，采用正確吸痰方式，注意盡可能減少缺氧和氣管黏膜損傷，吸痰前予以高濃度氧以提高機(jī)體氧儲(chǔ)備，氣道內(nèi)吸引時(shí)間每次小于15 s[2]，吸引負(fù)壓以能夠達(dá)到效果的最小負(fù)壓為宜，指南推薦成人應(yīng)小于19.95 kPa(150 mmHg)[3]。對(duì)于不能一次吸凈的患者，應(yīng)給予連接呼吸機(jī)輔助呼吸，待血氧飽和度回升后再吸痰。全程密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓、血氧飽和度等。吸痰時(shí)間最好選在患者進(jìn)餐前或餐后2 h，若留置鼻胃管，需停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，開(kāi)放胃管并外接引流器，以免嘔吐導(dǎo)致誤吸。另外，配合持續(xù)聲門(mén)下吸引加間斷沖洗來(lái)清除聲門(mén)下、氣囊上滯留物，持續(xù)吸引負(fù)壓控制在5～6 kPa(40～50 mmHg)，沖洗液選用生理鹽水，每4 h一次。嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸過(guò)口鼻腔的吸痰管?chē)?yán)禁再入氣道內(nèi)。(4)保持氣道濕化：采用持續(xù)氣道濕化結(jié)合定時(shí)霧化吸入(3次/d)。持續(xù)氣道濕化使用微量輸液泵加輸液恒溫器將0.45%氯化鈉加沐舒坦持續(xù)注入呼吸道，恒溫器溫度保持在32～35 ℃，輸液泵開(kāi)始速度為4～6 mL/h，根據(jù)痰液性狀微調(diào)輸注速度，一般不超過(guò)10 mL/h，濕化液量以250～300 mL/d為宜，臨床中以吸出的痰為白色清亮卡他樣痰為簡(jiǎn)易判斷標(biāo)準(zhǔn)。采用氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入，以生理鹽水加沐舒坦加普米克令舒為霧化液，氧流量控制在6～8 mL/min。(5)氣囊管理：維持安全氣囊壓力，定期檢測(cè)，至少1次/8 h，鼻飼前常規(guī)檢查；機(jī)械通氣者，一旦出現(xiàn)漏氣及呼氣末正壓明顯改變時(shí)，及時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整。(6)導(dǎo)管管理：為防止導(dǎo)管壁上痰痂附著影響通氣，一般每2周更換導(dǎo)管一次，若發(fā)生氣囊破裂、導(dǎo)管痰堵等情況，則需及時(shí)更換，采用簡(jiǎn)易導(dǎo)引管(一次性胃管)更換。全組更換導(dǎo)管29例次，4例次系導(dǎo)管痰堵，25例次系常規(guī)更換，均一次性換管成功。當(dāng)更換金屬導(dǎo)管后，導(dǎo)管口覆蓋雙層濕鹽水紗布，避免異物進(jìn)入氣道，內(nèi)芯定時(shí)煮沸消毒，3次/d。

2.4 并發(fā)癥預(yù)防 PDT并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%～5.4%[4-5]，主要有出血、皮下氣腫、意外脫管、氣管食管瘺、氣管狹窄等。

2.4.1 出血 術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)的出血，大多與手術(shù)操作有關(guān)。術(shù)者要恰當(dāng)選擇穿刺部位，操作切忌粗暴，對(duì)擴(kuò)張鉗插入的深度和角度要把握適當(dāng)，避免過(guò)多損傷周?chē)M織。術(shù)后24 h外主要考慮氣管導(dǎo)管機(jī)械損傷或吸痰刺激氣管壁。因此，患者的氣管導(dǎo)管要妥善固定，機(jī)械通氣者保持呼吸管路長(zhǎng)度合適，躁動(dòng)者適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，清醒者加強(qiáng)心理護(hù)理。體位改變時(shí)注意保護(hù)氣管導(dǎo)管，吸痰時(shí)選擇合適的吸痰管、采用合理的吸痰技巧。另外，術(shù)前長(zhǎng)期服用抗凝藥或凝血機(jī)制紊亂有出血傾向者，要根據(jù)病情制訂充分的處理預(yù)案。

2.4.2 皮下氣腫 術(shù)前充分評(píng)估，根據(jù)病情選擇合適的氣管導(dǎo)管，避免導(dǎo)管在咳嗽或活動(dòng)后脫至皮下。術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免傷及胸膜或造成氣管造口較大。術(shù)后定期檢查氣管導(dǎo)管是否固定妥善，避免誘發(fā)患者劇烈咳嗽。發(fā)生皮下氣腫時(shí)，嚴(yán)重者可采用粗針頭排氣，但應(yīng)排除氣胸可能；較輕者在氣腫邊緣做好標(biāo)記觀察其進(jìn)展即可。

2.4.3 意外脫管 妥善固定氣管導(dǎo)管并定期檢查彈力帶松緊情況。機(jī)械通氣者的呼吸管路長(zhǎng)度要合適，避免過(guò)度牽拉引發(fā)脫管；體位變換后注意重新固定呼吸機(jī)管路。躁動(dòng)患者給予保護(hù)性約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜；向清醒患者做好解釋并建立有效的溝通方式，給予雙手最低限度約束。

2.4.4 其他 氣管食管瘺、氣管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要與手術(shù)操作有關(guān)，其相關(guān)護(hù)理主要聚焦于病情的觀察與判斷，在此不做贅述。

3 討論

PDT是采用改良Seldinger技術(shù)的微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、出血量明顯低于ST[6]，但術(shù)中迷失氣道仍是最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的情況，尤其在解剖不利的患者，如肥胖、頸椎損傷、氣管軟化等[7]，若緊急經(jīng)口氣管插管再建人工氣道困難，則可能導(dǎo)致患者窒息甚至死亡。由于PDT切開(kāi)暴露視野較小，一旦發(fā)生迷失氣道、出血等，則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加，因此，護(hù)士術(shù)前對(duì)患者病情的充分評(píng)估是制訂應(yīng)對(duì)術(shù)中意外情況預(yù)案的基本條件，包括外科氣管切開(kāi)包、氣管插管箱等術(shù)前物品準(zhǔn)備，為手術(shù)安全提供了有力保障。

PDT的術(shù)中操作比ST對(duì)助手護(hù)士的要求更高，如手術(shù)醫(yī)生確定穿刺點(diǎn)后，助手護(hù)士需將氣管插管退出至穿刺點(diǎn)以上、聲門(mén)以下的合適位置，不同于ST，此時(shí)切不可將氣管插管完全拔出，此步是配合成功的關(guān)鍵。另外，危重癥患者行PDT時(shí)，術(shù)中可能發(fā)生血壓不穩(wěn)定、心律失常等反應(yīng)，助手護(hù)士密切觀察病情并在情況發(fā)生時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)對(duì)，亦是PDT成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們的體會(huì)是術(shù)中應(yīng)至少設(shè)立兩名助手護(hù)士，通過(guò)合理分工來(lái)保障手術(shù)的順利進(jìn)行。

本組未發(fā)生意外脫管，可能與護(hù)理人員科學(xué)管理呼吸管路、合理保護(hù)性約束、有效護(hù)患交流和合適的心理護(hù)理有關(guān)。遠(yuǎn)期未發(fā)生氣管狹窄等，可能與術(shù)中術(shù)者謹(jǐn)慎操作、助手護(hù)士準(zhǔn)確配合以及術(shù)后護(hù)理人員科學(xué)、有效的護(hù)理有關(guān)。

我們對(duì)PDT的圍術(shù)期護(hù)理有如下體會(huì)：(1)術(shù)前認(rèn)真評(píng)估病情，完善術(shù)前準(zhǔn)備(包括術(shù)前宣教)。(2)術(shù)中熟悉步驟，準(zhǔn)確配合，觀察并準(zhǔn)確判斷病情，正確應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。(3)術(shù)后科學(xué)、有效的護(hù)理，重視專(zhuān)科護(hù)理，積極防治并發(fā)癥?？傊?，完善的術(shù)前準(zhǔn)備、密切的術(shù)中配合、有效的術(shù)后護(hù)理，才能增加手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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姜迎潮(1979-)，女，江蘇鹽城，本科，護(hù)師，從事心胸外科ICU臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

R472.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.025

2016-01-08)