鄧先鋒

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院急診科，湖北 武漢 430022)

?

新護(hù)士護(hù)理安全管理研究進(jìn)展

鄧先鋒

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院急診科，湖北 武漢 430022)

新護(hù)士； 病人安全； 安全培訓(xùn)； 臨床風(fēng)險(xiǎn)管理

Novice nurse; Patient safety; Safety training; Clinical risk management

新護(hù)士大都指工作年限<1年的護(hù)士，雖然經(jīng)過系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)后進(jìn)入臨床工作，但當(dāng)直接面對真實(shí)而繁忙的工作環(huán)境時(shí)很容易發(fā)生各種差錯。研究[1]表明，新護(hù)士一直是護(hù)理差錯的高發(fā)人群。美國文獻(xiàn)報(bào)道[2]，新護(hù)士比有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士發(fā)生護(hù)理差錯的風(fēng)險(xiǎn)更高。筆者就國內(nèi)外有關(guān)新護(hù)士護(hù)理安全管理理論、安全培訓(xùn)及臨床安全管理等內(nèi)容進(jìn)行綜述，旨在加強(qiáng)新護(hù)士的護(hù)理安全管理，防范差錯發(fā)生，保障病人安全。

1 新護(hù)士護(hù)理安全相關(guān)理論研究現(xiàn)狀

1.1 新護(hù)士角色轉(zhuǎn)變沖擊理論 新護(hù)士剛參加工作時(shí)存在一個(gè)向陌生角色轉(zhuǎn)變的時(shí)期，主要表現(xiàn)在責(zé)任、角色、知識、人際關(guān)系四個(gè)方面的重大變化，由此會在生理、情感、思想和社會文化上有沖擊的體現(xiàn)[3]。他們在剛進(jìn)入臨床科室會產(chǎn)生很多復(fù)雜的情緒，面臨著很多的壓力和挑戰(zhàn)，如果不能順利地度過這個(gè)時(shí)期并成功轉(zhuǎn)型，就會影響新護(hù)士的成長和發(fā)展[4]。這一時(shí)期最突出的壓力和情感體驗(yàn)是無信心、擔(dān)心出現(xiàn)差錯、不適應(yīng)新的工作環(huán)境、合作伙伴不愿提供幫助、焦慮及喘不過氣，部分新護(hù)士甚至還存在人際交往困難和精神壓力大帶來的焦慮[5]。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的發(fā)生主要還是與個(gè)體人格特征和應(yīng)對方式密切相關(guān)，溝通障礙和缺乏同伴支持也是阻礙新護(hù)士角色轉(zhuǎn)變的重要影響因素[6]。與此相對的是，如果新護(hù)士具有外向型人格特征又能采取積極、成熟、恰當(dāng)?shù)姆绞脚c患者及家屬溝通，再加上同事的支持和組織歸屬感，就可以減輕現(xiàn)實(shí)沖擊帶給新護(hù)士的工作壓力[7]。所以新護(hù)士在剛參加工作的第一年是由學(xué)生向護(hù)士過渡的時(shí)期，存在角色轉(zhuǎn)變帶來的沖擊，其中壓力大、自信心不足、溝通不足和不適應(yīng)新的工作環(huán)境是主要原因，由此帶來的結(jié)果就是護(hù)理質(zhì)量的下降及不良事件的多發(fā)。

1.2 新護(hù)士核心勝任力的研究 剛參加工作的新護(hù)士由于各種關(guān)鍵的軟硬技能缺乏，難以完全勝任臨床工作，再加上護(hù)理病人太多、工作時(shí)間延長、充滿壓力和缺乏信心、經(jīng)驗(yàn)不足，就有可能導(dǎo)致新護(hù)士容易發(fā)生各類護(hù)理差錯[8]。2007年美國護(hù)理行政中心在全美就新護(hù)士應(yīng)該具備什么樣的能力做了一個(gè)橫斷面調(diào)查，結(jié)果護(hù)理管理者認(rèn)為，為了保證安全和有效的護(hù)理實(shí)踐，新護(hù)士必須具備36種能力[9]。國內(nèi)的學(xué)者[10]也對新護(hù)士的勝任力特征進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)新護(hù)士勝任力的特征依次為責(zé)任心、專業(yè)知識、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、理解能力、溝通技巧、服務(wù)意識、熱情、上進(jìn)心、穩(wěn)定情緒，但絕大多數(shù)剛進(jìn)院的新護(hù)士都缺乏這些基本技能。近兩年一些學(xué)者就新護(hù)士的核心勝任力模型的構(gòu)建進(jìn)行了重點(diǎn)研究，以期找到新護(hù)士的不足，快速提高其臨床勝任力。徐海紅[11]對新護(hù)士的崗位核心勝任力評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了研究，其研究結(jié)果顯示職業(yè)態(tài)度、職業(yè)職責(zé)、職業(yè)知識、職業(yè)技能、職業(yè)規(guī)范、職業(yè)適應(yīng)、職業(yè)教育為新護(hù)士崗位核心勝任力一級指標(biāo)。綜合國內(nèi)外的研究我們發(fā)現(xiàn)，新護(hù)士的工作勝任力不足，剛到臨床缺乏完成病人護(hù)理工作的關(guān)鍵技能和防范差錯的安全意識是其差錯高發(fā)的另一個(gè)重要原因。

1.3 新護(hù)士與醫(yī)院安全系統(tǒng)融合不良 1999 年美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了題為“To err is human：Building a safer health system”的報(bào)告，引起公眾震驚，從此以后更多學(xué)者就開始關(guān)注系統(tǒng)因素對差錯的影響[12]。Benner P[13]認(rèn)為，錯誤很少是由單一因素或一個(gè)個(gè)體引起的。一些系統(tǒng)的原因，比如藥物標(biāo)簽過少、藥物過敏和配伍禁忌的警示不足、人員配置不足、環(huán)境的危害以及管理策略不當(dāng)?shù)龋伎蓪?dǎo)致錯誤的發(fā)生。Vincent[14]也認(rèn)為，在個(gè)體犯錯的背后，往往存在某種產(chǎn)生錯誤的環(huán)境或條件，而這主要是由于醫(yī)療系統(tǒng)本身的缺陷所造成的。新護(hù)士剛剛進(jìn)入臨床工作，需要時(shí)間融入醫(yī)院的安全系統(tǒng)、熟悉醫(yī)院的管理模式，同時(shí)，一些內(nèi)部和外部的因素也影響了新護(hù)士安全系統(tǒng)的融合。新護(hù)士至少需要3～4個(gè)月的時(shí)間才能和醫(yī)院組織及病人安全系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性地融合[15]。一個(gè)有敵意的工作環(huán)境和其他護(hù)士不友好的態(tài)度和行為也延緩了新護(hù)士和這個(gè)環(huán)境的融合[16]。沒有很有效的安全培訓(xùn)也可延緩新護(hù)士和系統(tǒng)的融合，Johnstone M[17]對45名研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新護(hù)士培訓(xùn)課程中沒有包含用于教育初學(xué)者的關(guān)于臨床風(fēng)險(xiǎn)管理的原則和實(shí)踐內(nèi)容。新護(hù)士初來乍到，對整個(gè)醫(yī)院和科室的組織管理體系、人員環(huán)境和安全系統(tǒng)都不太熟悉，需要時(shí)間和這個(gè)全新的安全系統(tǒng)融合。但是由于人員的缺乏，新護(hù)士還沒有完全融入醫(yī)院的安全體系時(shí)，就單獨(dú)執(zhí)行治療性操作，再加上安全培訓(xùn)沒有到位和安全管理不善導(dǎo)致的安全系統(tǒng)的漏洞，就會導(dǎo)致新護(hù)士在最初的一年容易發(fā)生各類差錯。

2 新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)研究現(xiàn)狀

2.1 新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)課程設(shè)置 近年來，全世界各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對新護(hù)士的護(hù)理安全培訓(xùn)越來越重視，要想達(dá)到理想的效果，培訓(xùn)課程的設(shè)置就非常重要。2005年，澳大利亞發(fā)行了“國家病人安全教育框架”，主要培訓(xùn)內(nèi)容有：理論課程、以能力為基礎(chǔ)的培訓(xùn)計(jì)劃和其他的質(zhì)量與安全改進(jìn)措施[18]。新畢業(yè)的護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)課程應(yīng)包含以下內(nèi)容：最初和以后不間斷的臨床管理和臨床風(fēng)險(xiǎn)管理的課程培訓(xùn)；制訂臨床風(fēng)險(xiǎn)管理常用清單；制訂差錯發(fā)生時(shí)的處理流程；對醫(yī)院的各類流程給予更好的培訓(xùn)[15]。Johnstone M[17]選擇了以下內(nèi)容作為新護(hù)士培訓(xùn)課程：員工和新護(hù)士的安全、安全交接、藥物意外事件、針刺傷、跌倒預(yù)防、壓瘡的預(yù)防、醫(yī)院獲得性感染、安全文化、職場欺凌、應(yīng)付抱怨、根本原因分析，取得了很好的效果。國內(nèi)也有學(xué)者[19]將常見的差錯分為6個(gè)專題，作為新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)的課程，包括給藥錯誤、血液類制品輸注錯誤、標(biāo)本儀器類錯誤、醫(yī)院感染類錯誤、書寫錯誤、護(hù)理安全不良事件(如管道滑脫、跌倒、壓瘡、針刺傷)等，持續(xù)培訓(xùn)半年后發(fā)現(xiàn)，新護(hù)士的護(hù)理差錯數(shù)量和嚴(yán)重程度明顯下降。魏容容等[20]將安全培訓(xùn)課程分為四大模塊：安全文化的詮釋、護(hù)理不良事件上報(bào)及處理、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及管理、護(hù)理人員自身的安全及心理調(diào)節(jié)。對125名研究對象進(jìn)行為期3個(gè)月的集體授課培訓(xùn)后，問卷調(diào)查結(jié)果顯示：不良事件報(bào)告認(rèn)知現(xiàn)狀、護(hù)理人員安全文化認(rèn)知水平及護(hù)理人員安全態(tài)度調(diào)查得分均有明顯提高。還有學(xué)者[21]以核心能力作為理論框架制訂培訓(xùn)方案對新護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，也取得了不錯的效果。

2.2 新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)形式和方法

2.2.1 情景模擬法 此教學(xué)方法是醫(yī)療保健專業(yè)領(lǐng)域非常有效的一種教學(xué)策略，它經(jīng)常會用來幫助新護(hù)士進(jìn)行角色的轉(zhuǎn)變[22]。Zekonis D[23]對剛到急診科的新護(hù)士和住院醫(yī)師進(jìn)行模擬培訓(xùn)，除了模擬真實(shí)的急診情景外，還有怎樣保證病人安全的情景，取得了良好的效果。劉湘玫[24]將情景模擬法用于新護(hù)士的護(hù)理安全培訓(xùn)后，發(fā)現(xiàn)新護(hù)士對護(hù)理不良事件認(rèn)知情況有了明顯的提高。

2.2.2 案例教學(xué)法 近年來，案例教學(xué)法也已經(jīng)成為深受學(xué)生歡迎的教學(xué)方法，陳影霞[25]對70名低年資護(hù)士采用案例教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)果顯示：91.2%的護(hù)士認(rèn)為這種教學(xué)法培訓(xùn)提高了學(xué)習(xí)興趣與主動性，87%的護(hù)士反映提高了記憶效果，84.1%的護(hù)士覺得臨床實(shí)踐能力有所提高。Moon-Sook Yoo[26]對韓國94名新畢業(yè)護(hù)士進(jìn)行以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)培訓(xùn)10周后，發(fā)現(xiàn)與以傳統(tǒng)課堂講授為主的對照組比較，實(shí)驗(yàn)組的問題解決能力得分有了顯著的提高。

2.2.3 導(dǎo)師帶教制 此模式在新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中起到了舉足輕重的作用。李倩[27]對危急重癥?？菩伦o(hù)士實(shí)行“ 一對一” 導(dǎo)師制帶教法一年后，實(shí)驗(yàn)組的一般自我效能感和職業(yè)自我效能感得分均高于對照組，說明導(dǎo)師制帶教有利于提高新護(hù)士的各種技能，使其有信心利用自己所擁有的技能去完成臨床護(hù)理工作。

3 新護(hù)士臨床安全管理研究現(xiàn)狀

護(hù)理安全管理的目的是指導(dǎo)和支持新護(hù)士的成長，增強(qiáng)其風(fēng)險(xiǎn)意識，提高臨床判斷能力。因護(hù)理安全事件的發(fā)生多為系統(tǒng)的原因，故需在各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)置安全屏障，才能減少其發(fā)生。新護(hù)士容易發(fā)生給藥類錯誤，一些綜合措施如：實(shí)施電子醫(yī)囑可以減少因溝通不良或書寫錯誤導(dǎo)致的醫(yī)囑執(zhí)行錯誤；由臨床藥劑師發(fā)藥可以攔截錯誤的醫(yī)囑；在給藥準(zhǔn)備階段穿抗干擾背心，都可以減少給藥錯誤的發(fā)生率[28]。還有一些措施，如改善病人預(yù)后、減少病人周轉(zhuǎn)和不穩(wěn)定因素、減少對記憶的依賴、使信息的獲取更加容易、任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、減少交接，都可以減少新護(hù)士差錯的發(fā)生[8]。潘曉燕[29]制訂了高警訊藥物使用操作流程及藥物使用操作方法并對新護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后，新護(hù)士臨床用藥錯誤由干預(yù)前的35例降至21例，高警訊藥物錯誤由3例降至0例。李妍[30]系統(tǒng)分析了新加坡醫(yī)院的藥品配送及使用流程后，認(rèn)為專業(yè)的藥劑師是護(hù)士安全用藥的保障；規(guī)范的用藥程序是護(hù)士安全用藥的前提；先進(jìn)的管理系統(tǒng)是護(hù)士安全用藥的保證。胡德英等[31]對外科新護(hù)士實(shí)施“護(hù)理安全準(zhǔn)入制”，合格后才能上崗，護(hù)理差錯明顯下降。施雁等[32]設(shè)計(jì)了患者安全護(hù)理管理屏障及實(shí)體防護(hù)屏障并用于臨床，結(jié)果提示，干預(yù)后防止的護(hù)理失誤例數(shù)也顯著增加；高危藥物錯發(fā)例數(shù)由18例降至1例，錯輸例數(shù)由6例降至2例。

4 小結(jié)

新護(hù)士差錯高發(fā)已成為業(yè)內(nèi)的共識，差錯發(fā)生的原因也比較復(fù)雜，既有個(gè)人因素，又有系統(tǒng)因素，還有培訓(xùn)的因素。國外對于新護(hù)士的差錯原因分析、系統(tǒng)的安全培訓(xùn)和針對性的安全管理等方面的研究都比較完善。國內(nèi)針對新護(hù)士這個(gè)特殊群體的護(hù)理安全管理研究才剛剛起步，還缺乏一些較為完備的安全課程設(shè)置、培訓(xùn)方法及安全管理等方面的研究。因此，針對新護(hù)士安全管理的研究還有一系列的問題需要解決，尤其是新護(hù)士的安全培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)管理將是我們研究的重點(diǎn)。相信隨著研究的不斷深入，對新護(hù)士安全管理重要性的認(rèn)識也會不斷加強(qiáng)。

[1] 楊莘，王祥，邵文利，等.335起護(hù)理不良事件分析及對策[J].中華護(hù)理雜志， 2010，45(2)：130-132.

[2] Berkow JD,Virkstis K,Stewart J.Assessing new graduate nurse performance[J].Journal of Nursing Administration，2009,34(1)：468-474.

[3] Duchscher JE.Transition shock the initial stage of role adaptation for newly graduated registered nurses [J].J Adv Nurs,2009,65(5):1103-1113.

[4] Delaney C.Walk a fine line graduate nurses transition experiences during orientation [J].J Nurs Edu,2003,42(10):437-443.

[5] 郭欣穎，郭愛敏，李艷梅.ICU新護(hù)士焦慮狀況及相關(guān)因素的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志，2006，41(4)：371-372.

[6] 楊興華，王海燕，陳柯，等.新護(hù)士心理健康狀況與人格特征及應(yīng)付方式的相關(guān)研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(4)：69-71.

[7] 林鳳英，時(shí)光，馮燕英，等.新入職護(hù)士職業(yè)定位與人格特征的相關(guān)研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28(6)：512-514.

[8] Saintsing D,Linda M,Anthony W,et al.The novice nurse and clinical decision-making：how to avoid errors[J].Journal of Nursing Management，2011，19(3)：354-359.

[9] Nursing executive center.The nursing executive center new graduate nurse performance survey[R].Washington，DC:Advisory Board Company，2007.

[10] 張巧玲，王淑珍，林峰，等.新護(hù)士勝任力特征研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013,28(22)：61-63.

[11] 徐海紅，邊亞濱，楊華珠，等.新護(hù)士崗位核心勝任力評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].護(hù)理研究，2015，29(2)：419-422.

[12] Institute of Medicine.To err is human：Building a safer health system[M].Washington，DC:National Academies Press，1999：1-4.

[13] Benner P，Sheets J，Uris P，et al.Individual，practice，and system causes of errors in nursing[J].Journal of Nursing Administration，2002,32(10)：509-523.

[14] Vincent C，Taylor A，Stanhope N.Framework for analyzing risk and safety in clinical medicine[J].BMJ，1998，316(7138):1154-1157.

[15] Johnstone M，Kanitsaki O.Patient safety and the integration of graduate nurses into effective organizational clinic risk management systems and processes:An australian study[J].Quality Manage Health Care,2008,17(2):162-173.

[16] Darla A,Susan K,Mary E,et al.New graduate nurses' perception of the workplace：Have they experienced bullying?[J].Journal of Professional Nursing，2013,29(6)：414-422.

[17] Johnstone M，Kanitsaki O，Tracey C,et al.Designing and delivering clinical risk management education for graduate nurses：An Australian study[J].Nurse Education in Practice,2007，7(4)：247-257.

[18] National patient safety education framework project team.National patient safety education framework：An initiative of the Australian council for safety and quality in health care[R].The Centre for Innovation in Professional Education，University of Sydney，Sydney，2005.

[19] 胡德英，劉義蘭，鄧先鋒，等.新護(hù)士護(hù)理安全系統(tǒng)化培訓(xùn)措施與成效[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(11)：971-974.

[20] 魏容容，謝建飛，鐘竹青，等.護(hù)理安全管理課程設(shè)置及應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(6)：524-527.

[21] 徐圓，焦靜，曹晶，等.以核心能力為理論框架的新護(hù)士崗前培訓(xùn)[J].中華護(hù)理雜志，2015，50(7)：860-863.

[22] Elizabeth A,Nola A,Janet M.Simulation as an orientation strategy for new nurse graduates：An integrative review of the evidence[J].Sim Healthcare，2010，5(1)：52-57.

[23] Zekonis D,Laura T.New graduate nurse orientation in the emergency department：Use of a simulation scenario for teaching and learning[J].J Emerg Nurs，2007，33(3)：283-285.

[24] 劉湘玫，廖春麗，李楊.情景模擬法在新護(hù)士護(hù)理安全培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2013,27(5):1516-1517.

[25] 陳影霞，張春燕，林玉環(huán)，等.案例分析法對提高低年資護(hù)士當(dāng)班能力的影響[J].護(hù)理研究，2013，27(7):2239-2240.

[26] Moon-Sook Yoo，Jin-Hee Park.Effect of case-based learning on the development of graduate nurses' problem-solving ability[J].Nurse Education Today，2014，34(1)：47-51.

[27] 李倩，賀連香，彭華.“一對一”導(dǎo)師制對危急重癥?？菩伦o(hù)士職業(yè)自我效能感的影響研究[J].護(hù)理研究，2014，28(1)：110-113.

[28] Huckels-Baumgart S，Manser T.Identifying medication error chains from critical incident reports：A new analytic approach[J].The Journal of Clinical Pharmacology,2014,37(4):1-10.

[29] 潘曉燕，陳曉紅，張虹.對新護(hù)士進(jìn)行高警訊藥物知識專題培訓(xùn)的實(shí)踐[J].中華護(hù)理教育，2010，7(1)：28-29.

[30] 李妍，李楠，馬京華，等.新加坡護(hù)士在醫(yī)院安全用藥管理中的作用[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(9)：834-835.

[31] 胡德英，劉義蘭，許妮娜，等．綜合護(hù)理安全管理措施在外科病區(qū)的實(shí)施[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(8)：58-60.

[32] 施雁，段霞，毛雅芬，等.患者安全護(hù)理管理屏障及實(shí)體防護(hù)屏障的設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2009，44(12)：1107-1109.

鄧先鋒(1980-)，男 ，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事急診護(hù)理管理工作

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.009

2015-12-30)