?

·藥物與護(hù)理·

他克莫司治療激素耐藥型腎病綜合征患兒的護(hù)理

鮑賽君,李婷霞,蔣美丹

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：腎病綜合征；兒童；他克莫司；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.033

腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)是指由于腎小球濾過膜對血漿蛋白質(zhì)通透性增高，大量蛋白質(zhì)自尿中丟失引起的一系列病理生理改變的臨床綜合征。激素耐藥型腎病綜合征(SRNS)是指應(yīng)用常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療不能取得完全緩解的病理狀態(tài)，嚴(yán)重影響兒童心身健康,如任其發(fā)展或采取進(jìn)一步措施后不能緩解，50%患兒在5年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎病[1]。目前治療以免疫抑制劑為主，他克莫司(tacrolimus,TAC)是一種更為安全有效的免疫抑制劑，但使用TAC仍可能出現(xiàn)一過性肝功能異常、胃腸道癥狀、糖尿病、白內(nèi)障等并發(fā)癥[2]。2011年10月至2014年10月，本院腎內(nèi)科應(yīng)用TAC治療SRNS患兒43例，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料符合SRNS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的患兒43例，其中男26例、女17例；年齡22月～12歲，平均年齡4.9歲。7例患兒因各種原因未行腎穿刺活檢術(shù)，36例患兒在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)，病理報告：微小病變型腎病15例，局灶節(jié)段性腎小球硬化10例，IgM腎病8例，系膜增生性腎炎3例；使用TAC治療前所有患兒均簽署知情同意書。治療前患兒血常規(guī)及肝、腎功能檢查均正常。

1.2治療方法及結(jié)果本組選用TAC膠囊，TAC初始劑量為0.10～0.15 mg/(kg·d)，分2次空腹口服。開始時每周檢測血藥濃度，并根據(jù)血藥濃度及患兒病情調(diào)整劑量,維持血藥濃度5～12 μg/L。血藥濃度穩(wěn)定后每月復(fù)查1次。所有患兒均同時口服小劑量激素：潑尼松劑量為0.20～0.75 mg/(kg·d),晨起或隔日晨起頓服。療效標(biāo)準(zhǔn)參照姚盛華等[2]的初步療效判斷，43例患兒治療1～3月后觀察近期療效，完全緩解29例，部分緩解14例。最快顯效時間2 d，中位顯效時間19 d。在TAC治療期間3例患兒出現(xiàn)繼發(fā)感染，5例患兒出現(xiàn)一過性肝或腎功能異常，1例患兒出現(xiàn)糖尿病，9例患兒出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)癥狀，經(jīng)對癥處理后均緩解。

2護(hù)理

2.1用藥指導(dǎo)指導(dǎo)患兒及家長TAC需在空腹(餐前l(fā) h或餐后2～3 h)用溫開水送服,禁忌用茶水、果汁、牛奶等送服，也不可與其他藥物或食物同時服用，避免影響TAC血藥濃度，囑家長嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量給患兒服藥，服藥時間相對固定，切勿自行調(diào)整藥物劑量。本組患兒均服用潑尼松，一般給患兒服藥時間為7∶00～8∶00，與腎上腺皮質(zhì)分泌激素的高峰保持一致，以減少不良反應(yīng)。如患兒服藥后有嘔吐出藥片，及時報告醫(yī)生予補(bǔ)服。本組除2例患兒家長自行停藥改中醫(yī)藥治療外，其余患兒服藥依從性好。

2.2藥物不良反應(yīng)的護(hù)理

2.2.1感染TAC及糖皮質(zhì)激素均為免疫抑制劑，易誘發(fā)患兒感染。本組在治療期間1例患兒出現(xiàn)上腹部不適，吞咽困難，胃納差，胃鏡提示霉菌性食管炎；1例患兒出現(xiàn)高熱，體溫最高39.6℃，有咳嗽咳痰；1例患兒尿培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌生長。給患兒采取保護(hù)性隔離措施，保持病房內(nèi)空氣流通，定時空氣消毒，限制家屬探視人數(shù),做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員治療護(hù)理嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑予暫停TAC并加用敏感抗生素治療，上述3例患兒感染癥狀在2～4周內(nèi)消失。

2.2.2肝腎功能損害本組3例患兒出現(xiàn)肝功能損害，表現(xiàn)為谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶70~116 U/L，嚴(yán)密監(jiān)測患兒有無厭食、疲倦、皮膚鞏膜黃染情況及肝酶、肝代謝等檢驗結(jié)果，并積極護(hù)肝治療后2周內(nèi)谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶恢復(fù)正常。2例患兒在治療期間TAC血藥濃度分別為3.5 μg/L及4.9 μg/L，出現(xiàn)尿肌酐、尿素氮升高，暫停TAC治療，監(jiān)測24 h尿量、體質(zhì)量、血壓，監(jiān)測腎功能，對癥治療，1月內(nèi)腎功能改善后再次使用TAC治療。

2.2.3糖尿病服用TAC期間，定期監(jiān)測空腹血糖,本組1例患兒空腹血糖最高19 mmol/L，伴有多飲、多尿、多食癥狀。發(fā)現(xiàn)血糖高后予胰島素皮下注射，監(jiān)測三餐前、三餐后2 h及2 am的血糖，根據(jù)血糖高低調(diào)整胰島素用量；三餐飲食由醫(yī)院營養(yǎng)師制定，囑飲水要少量多次，告知家長勿備零食，每次進(jìn)餐后護(hù)士評估進(jìn)食情況；指導(dǎo)患兒合理運(yùn)動，運(yùn)動不僅可以提高胰島素的敏感性，還可以降低血脂[4]。該患兒兩周后血糖控制在正常參考值范圍。

2.2.4胃腸道反應(yīng)糖皮質(zhì)激素和TAC均可刺激胃黏膜，引起惡心嘔吐、腹瀉等癥狀。治療期間選擇優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素含量豐富且易消化的清淡食物；嚴(yán)密觀察患兒有無胃腸道不適癥狀，囑患兒少量多餐飲食。本組9例患兒出現(xiàn)胃腸道癥狀，表現(xiàn)為上腹部不適、惡心嘔吐及腹瀉癥狀。嘔吐時護(hù)士認(rèn)真觀察嘔吐物的性狀和量，及時評估有無嘔吐窒息危險，落實各項相關(guān)護(hù)理措施，保持呼吸道通暢；腹部不適者遵醫(yī)囑給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑治療；腹瀉患兒給予腸道菌群調(diào)節(jié)劑等，對癥治療后患兒上述癥狀緩解。

2.3出院指導(dǎo)及隨訪SRNS患兒治療時間長，實施延續(xù)護(hù)理有利于患兒的康復(fù)[5]。從住院治療開始就為每例患兒建立護(hù)理手冊，由專門護(hù)士負(fù)責(zé)，手冊記錄每例患兒的一般資料、用藥情況、檢驗指標(biāo)及曾出現(xiàn)的不適情況。出院時告知家長增加或減少藥物服用都需告知隨訪護(hù)士。同時隨訪護(hù)士定期打電話詢問現(xiàn)狀，仔細(xì)詢問患兒服用的每一種藥物，叮囑按時復(fù)查各項檢驗指標(biāo)。TAC治療后1個月內(nèi)要求患兒每周隨訪1次，以后每月隨訪1次。隨訪指標(biāo)包括體質(zhì)量、血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、肝腎功能、血生化、血糖及TAC的血藥濃度等指標(biāo)。43例患兒中有3例因家庭原因失訪，40例患兒獲隨訪6～47個月，均未出現(xiàn)血肌酐濃度顯著上升癥狀。

3小結(jié)

SRNS患兒目前治療以免疫抑制劑為主，TAC作為一種安全有效的免疫抑制劑，在臨床上有著良好的應(yīng)用前景。本組患兒在使用TAC治療過程中出現(xiàn)了感染、一過性肝或腎功能異常、糖尿病等不良反應(yīng)，通過詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，觀察及監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)并積極干預(yù)，堅持出院后隨訪等措施，患兒更好地耐受TAC治療，副作用減少，提高臨床效果，也為以后TAC治療兒童SRNS提供部分經(jīng)驗。

參考文獻(xiàn)：

[1] Gipson DS,Chin H,Presler TP,et al.Differential risk of remission and ESRD in childhood FSGS[J].Pediatr Nephrol,2006,21(3):344-349.

[2] 姚盛華,毛建華,夏永輝,等.他克莫司聯(lián)合小劑量激素治療兒童激素抵抗型腎病綜合征21例臨床分析[J].中華兒科雜志,2011,49(11):825-828.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)(三):激素耐藥型腎病綜合征診治循證指南[J].中華兒科雜志,2010,48(1):72-75.

[4] 鄭燕.勞-蒙-畢綜合征伴2型糖尿病患兒的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(8):690-691.

[5] 劉霄燕,楊勇民.延續(xù)護(hù)理干預(yù)在黏連性小腸梗阻患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(3):208-210.

中圖分類號：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)02-0186-02

收稿日期：2015-09-29

作者簡介：鮑賽君(1979-)，女，本科，主管護(hù)師.