蔣爭艷

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

高流速加溫濕化氧療的研究進(jìn)展

蔣爭艷

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

高流速； 濕化氧療； 護(hù)理

High flow rate; Humidified oxygen therapy; Nursing

目前臨床上的氧氣療法大多采用低流速設(shè)備給氧，如鼻導(dǎo)管、普通面罩、部分重吸入儲(chǔ)氣囊面罩、無重吸入儲(chǔ)氣囊面罩等。這些設(shè)備提供的氧氣流速低于患者的吸氣流速，因此吸氣時(shí)會(huì)有容積不等的空氣吸入，氧濃度隨患者吸氣流速、潮氣量、氧流量的改變而改變[1]。另外，氧氣的濕化基本采用普通的氣泡式濕化瓶濕化，因沒有加溫裝置，濕化效果并不理想，容易導(dǎo)致患者呼吸道干燥，鼻咽部感覺不適，影響氧療效果。一般認(rèn)為當(dāng)患者符合下列條件時(shí)，可以用低流速的氧療設(shè)備給氧：(1)氧潮氣量300～700 mL。(2)呼吸頻率低于25次/min。(3)呼吸規(guī)則而穩(wěn)定。如果有任何一項(xiàng)不符合，建議用高流速的氧療設(shè)備，它最大的優(yōu)點(diǎn)是可以提供一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的氧濃度系統(tǒng)[2]。近年來國際上應(yīng)用較為廣泛的高流速氧療設(shè)備是經(jīng)鼻導(dǎo)管高流速加溫濕化氧療系統(tǒng)(High-flow nasal cannulae，HFNC)，本文現(xiàn)就這一系統(tǒng)的研究進(jìn)展作一綜述。

1 概述

經(jīng)鼻導(dǎo)管高流速加溫濕化氧療系統(tǒng)也被稱為Humidified high-flow nasal cannulae(HHFNC)、High-flow oxygen(HFO)、 High-flow therapy(HFT) 或者Heated humidified high-flow nasal cannulae(HHHNC)，是一種區(qū)別于傳統(tǒng)低流速氧療的設(shè)備。它通常由可精確調(diào)節(jié)供氧濃度為21%～100%、氧流量可達(dá)60 L/min的空氧混合器配合專業(yè)加溫濕化裝置組成。設(shè)備提供的流速超過或大致等于患者自主吸氣的流速，滿足患者自主呼吸的流速需求。無論患者的吸氣方式如何變化，都能夠提供相對(duì)固定的吸入氧濃度。HFNC與傳統(tǒng)低流速氧療另一個(gè)大的區(qū)別在于，它提供一個(gè)額外的加熱濕化功能。如果沒有加溫加濕即使提供再大的流速也不能稱之為HFNC。另外，臨床上也可使用呼吸機(jī)來提供高流速氧療。通常使用HFNC的濕化溫度為37℃，另外要關(guān)注兩個(gè)參數(shù)即FiO2和氧流量。通常FiO2≤60%,成人初始氧流量3～5 L/min，新生兒使用的初始氧流量在4～6 L/min。流量設(shè)置需要考慮以下因素：(1)壓力大小。(2)漏氣量。(3)氧合狀態(tài)。(4)患兒年齡。(5)可能的并發(fā)癥。

2 作用機(jī)制

(1)研究[3-6]表明氧氣經(jīng)過加溫濕化可以減少對(duì)鼻咽部和氣道黏膜的刺激，使氣道保持濕潤， 痰液稀薄， 促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，更有利于呼吸道分泌物的排除，從而減少小氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，改善通氣以及氣體交換。增加病人舒適感，提高氧療效果。(2)提供持續(xù)高流速氧療可以在患者吸氣和呼氣的時(shí)候產(chǎn)生正壓治療的作用(PEEP效應(yīng))(這由Groves N等[7]的研究得到證實(shí))，促進(jìn)肺泡復(fù)張,Corley等[8]用電子阻抗成像技術(shù)來監(jiān)測HFNC治療與傳統(tǒng)吸氧方式對(duì)于呼氣末肺容積(EELV)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用HFNC能降低呼吸頻率，增加呼氣末肺容積和潮氣量，改善氧合。但是值得關(guān)注的是HFNC提供的正壓可能和設(shè)置的流速、患者的吸氣流速、以及是否張口呼吸漏氣等有關(guān)[9]。(3)HFNC提供的流速超過或大致等于患者自主吸氣的流速，可以限制空氣夾帶，因此較傳統(tǒng)吸氧方式能更加準(zhǔn)確地控制氧濃度[10]。(4)Spence等[11-12]的研究表明，HFNC通過提供持續(xù)高流速新鮮氣體，沖洗喉咽部上呼吸道存在的死腔氣體，減少二氧化碳重復(fù)呼吸，增加吸入氧氣濃度，從而增加二氧化碳的排除和氧合。對(duì)于呼吸衰竭的患者，HFNC可以沖洗出多少死腔氣體則有待進(jìn)一步研究。(5)HFNC治療可以減少上呼吸道的阻力從而減少患者的呼吸做功，正壓治療能減少上呼吸道塌陷，這與無創(chuàng)CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的作用機(jī)制類似[13]。

3 臨床應(yīng)用

3.1 應(yīng)用于急性呼吸衰竭的治療 Sztrymf B等[14-15]的相關(guān)研究表明：對(duì)于急性呼吸衰竭的患者,應(yīng)用 HFNC 15 min后 ，患者的呼吸頻率及經(jīng)皮血氧飽和度即開始改善，1h后PaO2較應(yīng)用前顯著升高，而且在治療過程中能一直維持良好狀態(tài)，無一例患者因?yàn)椴荒褪芏兄怪委?。在法國和比利時(shí)的研究[16]表明：相比標(biāo)準(zhǔn)氧療和無創(chuàng)正壓通氣，經(jīng)鼻導(dǎo)管的高流量氧療雖不能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的插管率，但是高流量氧療可以顯著減少急性低氧性呼吸衰竭患者 90 d內(nèi)死亡率。Schwabbauer N 等[17]將14例急性呼吸衰竭患者隨機(jī)分為HFNC、NIV、文丘里面罩組，每種治療方式30min。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈血氧分壓方面HFNC介于NIV以及文丘里面罩之間，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在減輕呼吸困難方面HFNC明顯優(yōu)于NIV 而和文丘里面罩無差異，其他的舒適度方面HFNC也優(yōu)于NIV 而和文丘里面罩無差異。因此作者的結(jié)論為在缺氧性呼吸衰竭的患者中，應(yīng)用HFNC是在氧合方面以及舒適度方面的最佳選擇。

3.2 應(yīng)用于拔管和脫機(jī)后 Maggiore 等[18]將HFNC應(yīng)用在105例氣管插管患者拔管后，對(duì)照組是文丘里面罩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HFNC組在拔管后24 h氧合指數(shù)明顯高于文丘里面罩組，HFNC組對(duì)于氧氣接口和氣道干燥引起的不適感指標(biāo)也明顯優(yōu)于文丘里面罩組，并且在再插管率以及呼吸支持方面HFNC組也明顯低于文丘里面罩組。作者的結(jié)論是：與傳統(tǒng)文丘里面罩對(duì)比，在相同的FiO2SET 情況下，采用 HFNC為拔管后患者供氧，可產(chǎn)生更好的氧合效果；而且HFNC 的使用可使患者更加舒適，減少其血氧飽和度的下降及供氧接口的替換比例，并能降低患者的再插管率。國內(nèi)王靜等[19]對(duì)72例氣管切開脫機(jī)后患者的觀察發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于傳統(tǒng)人工面罩濕化吸氧，使用HFNC對(duì)于呼吸道濕化，防止痰痂和痰栓形成所導(dǎo)致的支氣管痙攣、呼吸困難等引起的低氧血癥更能起到有效的預(yù)防作用。

3.3 防治術(shù)后呼吸衰竭 無創(chuàng)通氣是促進(jìn)早期拔管、預(yù)防和治療患者術(shù)后呼吸衰竭的一種常用技術(shù)。通過施加正壓，無創(chuàng)通氣可減少患者的呼吸做功、增加其呼氣末肺容積、并改善氧合狀態(tài)。Stéphan等[20]進(jìn)行了一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)試驗(yàn)，旨在比較高流量鼻導(dǎo)管裝置(HFNC)供氧與無創(chuàng)通氣治療在預(yù)防或解決術(shù)后急性呼吸衰竭方面的療效差異，其結(jié)果顯示：HFNC 療效不劣于無創(chuàng)通氣。

3.4 應(yīng)用于急性肺水腫、急性心功能衰竭的治療 HFNC 能促進(jìn)肺泡復(fù)張，改善肺的順應(yīng)性和氧合，同時(shí)通過降低后負(fù)荷增強(qiáng)心臟功能，影響呼氣末壓。Carrataki Perales等[21]報(bào)道了5例急性肺水腫、急性心功能衰竭患者應(yīng)用普通文丘里面罩氧療無效后改用HFNC輔助治療，可明顯改善呼吸困難癥狀及低氧血癥，且治療過程中不影響患者的飲食 、睡眠及一般活動(dòng)，舒適性良好。

3.5 應(yīng)用于慢性呼吸道疾病的治療 Rea H等[22]對(duì)108例慢性阻塞性肺病和支氣管擴(kuò)張癥患者經(jīng)過12個(gè)月的長期觀察發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)氧療相比，使用HFNC(每天吸氧1～2 h、流量20～25 L/min、濕化溫度37 ℃)可顯著減少疾病的發(fā)作天數(shù)，疾病發(fā)作的間隔時(shí)間明顯延長，在改善肺功能和提高患者的生活質(zhì)量方面也優(yōu)于常規(guī)氧療。

3.6 在嬰幼兒患者中的應(yīng)用 HFNC最初在新生兒和兒科使用，最近一份調(diào)查數(shù)據(jù)[23]表明，美國有69%的NICU使用HFNC，澳大利亞和新西蘭有63%的NICU 應(yīng)用 HFNC。新生兒呼吸窘迫綜合征的管理歐洲共識(shí)指南( 2013 版) 中提出，HFNC 作為一種非侵入性/無創(chuàng)呼吸支持，在一些中心已代替 CPAP 的使用。其濕化混合氣體流量 > 2 L/min 即可產(chǎn)生一定的呼氣末正壓，并適用于呼吸窘迫、毛細(xì)支氣管炎、早產(chǎn)兒呼吸暫停、慢性肺疾病、需維持鼻腔濕度以及撤離有創(chuàng)通氣或 CPAP 等情況[24]。對(duì)此國內(nèi)也進(jìn)行了相關(guān)的研究，如:崔彥芹等[25]的研究顯示：先天性心臟病術(shù)后撤離呼吸機(jī)后出現(xiàn)呼吸衰竭的患兒應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療后，可有效、快速改善氧合及減輕二氧化碳潴留，減少二次氣管插管的可能性。黃建芬等[26]經(jīng)臨床驗(yàn)證，對(duì)呼吸系統(tǒng)感染性疾病兒童采用HFNC 更有利于提高其氧療效果和舒適度，改善病人的呼吸功能。

綜上所述，在過去的幾年里HFNC發(fā)展非?？欤瑥V泛地應(yīng)用于嬰兒、兒童、成人。HFNC不僅作為氣道濕化而且也可作為氣道正壓治療的設(shè)備，通過提供一定流量、加溫濕化的呼吸氣體對(duì)需要濕化治療、氧氣治療以及氣管插管和氣管切開的患者進(jìn)行有效地治療。作為一種新型的氧療措施，HFNC在一定程度上可以替代無創(chuàng)通氣及文丘里面罩裝置等傳統(tǒng)氧療方式，具有比較廣泛的應(yīng)用前景。而如何根據(jù)患者的情況，設(shè)置合理的氧濃度、氧流量、濕化的溫度及濕度，改善患者的舒適性，進(jìn)一步提高HFNC的臨床治療效果，將是未來研究的方向。

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蔣爭艷(1978-)，女，廣西全州，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及管理工作

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.009

2015-11-26)