黃美蓮 葉婷香 古慧蓮 龔云

(廣東省江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529000)

有效側(cè)支通路在無(wú)肝素血液透析中靜脈壺完全堵塞后回血的意義和護(hù)理

黃美蓮 葉婷香 古慧蓮 龔云

(廣東省江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529000)

目的 探討無(wú)肝素血液透析靜脈壺完全堵塞后，建立側(cè)支通路回血的效果及護(hù)理要點(diǎn)。方法 選取我院2011年1月-2013年2月的18例無(wú)肝素血液透析時(shí)靜脈壺完全堵塞的患者為對(duì)照組，在靜脈壺完全堵塞后采取更換靜脈回路回血；選取2013年5月-2015年5月的20例無(wú)肝素血液透析時(shí)靜脈壺完全堵塞的患者為觀察組，靜脈壺完全堵塞后通過(guò)提前建立的簡(jiǎn)易側(cè)支通路回血。比較兩組患者回血時(shí)間、回血率、血液損失量的差異，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 兩組患者回血率均為100%，觀察組患者較對(duì)照組回血時(shí)間短、血液損失量少，操作簡(jiǎn)便，安全性較高。結(jié)論 無(wú)肝素血液透析發(fā)生靜脈壺完全堵塞時(shí)，采用提前預(yù)備建立的簡(jiǎn)易側(cè)支通路，可保證回血，提高血液透析安全性，值得推廣應(yīng)用。

無(wú)肝素血液透析； 靜脈壺； 簡(jiǎn)易側(cè)支通路； 回血； 護(hù)理

Heparin-free hemodialysis; Vein pot; Simple collateral pathways; Blood returning； Nursing

血液透析患者在透析過(guò)程中，肝素使用是一重要環(huán)節(jié)，若患者有出血或潛在出血傾向時(shí)，醫(yī)生往往要對(duì)個(gè)體抗凝處方進(jìn)行調(diào)整，減少或停止使用肝素。在此情況下透析管路的堵塞風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，靜脈壺完全堵塞后，甚至難以回血，造成血液丟失，存在安全隱患。為了降低血液透析風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全，我們于2013年5月-2015年5月在臨床上建立簡(jiǎn)易側(cè)支通路用于靜脈壺嚴(yán)重堵塞時(shí)的回血，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2015年5月我院行無(wú)肝素血液透析合并靜脈壺完全堵塞的患者38例為研究對(duì)象?；颊呔鶠槁阅I臟病(5期)，規(guī)律行維持性血液透析，其中抗凝不足者8例，無(wú)肝素透析者30例；男性25例，女性13例；年齡16～88歲，平均(35.6±18)歲，透析時(shí)間1個(gè)月～6年，平均(3.5±2.6)年。選取其中2011年1月-2013年2月的18例患者為對(duì)照組，在靜脈壺完全堵塞后采取更換靜脈回路回血；選取2013年5月-2015年5月的20例患者為觀察組，靜脈壺完全堵塞后通過(guò)提前建立的簡(jiǎn)易側(cè)支通路回血。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、腎病類型及患病時(shí)間、合并其他基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

靜脈壺完全堵塞的判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)器參數(shù)的改變：靜脈壓高壓報(bào)警，如壓力持續(xù)上升或者急劇上升，跨膜壓明顯升高，甚至?xí)新鈭?bào)警的假象，降低血流至50mL/min壓力仍不降。(2)內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)無(wú)腫脹，臨時(shí)導(dǎo)管、長(zhǎng)期導(dǎo)管通暢。(3)管路無(wú)反折，無(wú)扭曲。(4)肉眼觀：管路上血液顏色變深，手電筒照射靜脈壺中下段可見暗紅色的陰影。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用建立簡(jiǎn)易側(cè)支通路的方法回血：先高掛生理鹽水，開啟生理鹽水瓶蓋，用安爾碘消毒瓶口，接著洗手戴上無(wú)菌手套，拆開輸血管包裝，在生理鹽水瓶口插入輸血管排氣。排氣時(shí)注意先關(guān)閉輸血管開關(guān)，一手理順輸血管，一手輔助將輸血管莫非氏滴管完全充滿，再緩慢打開開關(guān)，慢慢排氣，確保輸血管無(wú)空氣。排氣完畢，輸血管保持豎放，防止空氣進(jìn)入，助手打開1 mL注射器包裝，分離注射器活塞，將輸血管尖端從生理鹽水處取下并用旋轉(zhuǎn)手法塞入1 mL注射器內(nèi)(于注射器非乳頭段旋入)，針頭與乳頭分離，注射器乳頭連接貝朗管靜脈壺短管處，輸血管莫非氏滴管依然保持豎放狀態(tài)；輸血管另一端密閉懸掛著方便應(yīng)急。出現(xiàn)管路堵塞時(shí)，先停止血泵，直接關(guān)閉原貝朗管靜脈端夾子，短暫阻斷血流，分離靜脈端，將輸血管另外一端接上，開放靜脈端夾子，開血泵直接回血，血流80～100 mL/min。

無(wú)肝素透析時(shí)建立側(cè)支通路的護(hù)理操作前應(yīng)先向患者講解建立側(cè)支通路的方法、目的、效果，講述成功的病例，消除患者焦慮、恐懼心理，給予精神安慰。了解患者的血常規(guī)、生化及出凝血時(shí)間，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)參數(shù)的變化，要注意透析器和管路的顏色和密閉性，便于應(yīng)對(duì)。

1.2.2 對(duì)照組 靜脈壺完全堵塞時(shí)，立即更換靜脈端管路回血。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者回血時(shí)間、回血率、血液損失量的差異?；匮方⒊晒Φ臉?biāo)準(zhǔn)：血流達(dá)80～100 mL/min，無(wú)回流現(xiàn)象；回血時(shí)內(nèi)瘺針口、深靜脈導(dǎo)管口不會(huì)出現(xiàn)突然堵塞或者疼痛并腫脹；回血后透析器0～I(xiàn)度堵塞。

2 結(jié)果

兩組患者均可成功回血，回血率均為100%。兩組患者在回血時(shí)間、血液損失量、血塊形成方面比較，見表1 。

表1 兩組患者回血時(shí)間、血液損失量、血塊形成比較±s)

注：血塊形成比即血塊形成的體積占靜脈壺的容積比。

3 討論

3.1 進(jìn)行無(wú)肝素透析的風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理 無(wú)肝素透析時(shí)，容易發(fā)生透析器和管路栓塞，要定時(shí)予生理鹽水沖洗管路，密切觀察管路情況，若發(fā)生靜脈壺完全堵塞，有可能導(dǎo)致血液透析器及管路內(nèi)約有200～300 mL血液無(wú)法回血。大容量的血液丟失，將大大削弱病人的抵抗力和康復(fù)能力，甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)，還會(huì)引起患者恐懼，家屬的責(zé)罵及不信任，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起醫(yī)療糾紛。

3.2 無(wú)肝素透析時(shí)建立側(cè)支通路的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)是取材方便，操作簡(jiǎn)單,符合無(wú)菌操作，可將靜脈壺以上的所有不凝固血液過(guò)濾后順利回輸，和文獻(xiàn)[2]報(bào)道的相驗(yàn)證。缺點(diǎn)是接頭連接處無(wú)螺旋銜接，容易松脫，回路管無(wú)空氣檢測(cè)，容易發(fā)生空氣栓塞，操作時(shí)需預(yù)沖和密切觀察；簡(jiǎn)易通路為輸血管改裝，質(zhì)地細(xì)軟，容易受折影響回血，使用時(shí)必須理順和豎放。

3.3 改良方法的效果比對(duì) 對(duì)照組應(yīng)急時(shí)因操作復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，就算最終能將靜脈壺以上的血液順利回血，但透析器卻大多數(shù)有Ⅱ～Ⅲ度堵塞，管路陽(yáng)性，血液損失量增加。而觀察組因一切就緒，操作簡(jiǎn)易，爭(zhēng)分奪秒，透析器0～Ⅰ度堵塞，管路陽(yáng)性，血液損失量大大減少，安全性更高。

3.4 改良方法的臨床實(shí)用性 自從采用改良方法后，因其簡(jiǎn)單而實(shí)用，臨床成效顯著，大大減輕了護(hù)理人員的工作壓力，特別是年輕工作者，患者滿意度提高，護(hù)士自信心也隨之提高。

3.5 無(wú)肝素透析時(shí)建立側(cè)支通路的時(shí)機(jī) 雖然正常情況下凝血時(shí)間為4～12 min，塑料管法10～19 min[3]。但當(dāng)發(fā)現(xiàn)管道堵塞時(shí)，血液已處于高凝狀態(tài)，透析器及透析管路已經(jīng)粘附著不同程度的纖維蛋白和血凝塊，血栓加速形成。提前建立側(cè)支通路可節(jié)省時(shí)間，方便快速操作，避免栓塞影響透析器及動(dòng)脈端管路血液的回收。

3.6 無(wú)肝素透析時(shí)建立側(cè)支通路的注意事項(xiàng) 準(zhǔn)備的物品必須是一次性無(wú)菌物品，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止污染，不得循環(huán)使用；回血時(shí)護(hù)士必須集中精神，嚴(yán)謹(jǐn)操作；注意連接緊密性，防止空氣栓塞；保持管路的通暢。

綜上所述，無(wú)肝素透析靜脈壺完全堵塞時(shí)建立側(cè)支通路能及時(shí)回血，回血時(shí)間短，血液損失少，并且方法安全、簡(jiǎn)便，臨床實(shí)用性強(qiáng)，有效解決了臨床上常見的的難題。

[1] Pisoni RL,Bragg-Gresham JL,Young EW,et al.Anemia management and outcomes from 12 countries in the Dialysis Outcomes and practice patterns study[J].American Journal of Kidney Diseases,2004,44(1):94-111.

[2] 楊珠英，邱碧輝，符霞.自搭通道在血液透析中靜脈壺堵塞的應(yīng)用[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19(20)：3132-3133.

[3] 陳文彬，潘祥林．診斷學(xué)[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：301.

黃美蓮(1979-)，女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472，R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.026

2015-12-29)