丁建平 顏琪 王濯 沈梅芬 張海英 徐穎

(1.蘇州大學(xué)護理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006 ；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215006)

神經(jīng)外科術(shù)后患者長時間發(fā)熱危險因素分析及護理對策

丁建平1顏琪2王濯1沈梅芬2張海英2徐穎2

(1.蘇州大學(xué)護理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006 ；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215006)

目的 描述神經(jīng)外科術(shù)后患者長期發(fā)熱的發(fā)生率，并探究長期發(fā)熱的預(yù)測因子，為臨床干預(yù)提供參考。方法 回顧分析我院1 668例神經(jīng)外科術(shù)后患者長期發(fā)熱的相關(guān)因素并進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、臨床診斷、使用抗生素、使用中心靜脈置管、使用尿管、手術(shù)時間、手術(shù)切口等級、使用呼吸機天數(shù)對患者長時間發(fā)熱的發(fā)生有顯著影響；Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)使用抗生素、中心靜脈置管和使用呼吸機天數(shù)是神經(jīng)外科術(shù)后患者長時間發(fā)熱的獨立危險因素(OR>1)。結(jié)論 神經(jīng)外科患者使用抗生素、中心靜脈置管、住院時間延長都會增加其長期發(fā)熱的發(fā)生機率，醫(yī)護人員應(yīng)提高對長時間發(fā)熱危險因素的認識并采取有效預(yù)防措施。

長時間發(fā)熱； 神經(jīng)外科； 危險因素； 護理

Prolonged fever; Neurosurgery; Risk factors; Nursing

發(fā)熱在神經(jīng)外科患者中十分常見，其發(fā)生率最高可達72%[1-2]。發(fā)熱會增加患者腦代謝，加重缺血性腦損傷，加重腦水腫，增加顱內(nèi)壓，影響意識狀態(tài)，對患者的神經(jīng)功能及預(yù)后產(chǎn)生不利影響[3]。國外Circiumaru等[4]率先研究發(fā)現(xiàn)：長時間發(fā)熱(≥5 d)會顯著增加患者的死亡率，使預(yù)后不良。同時，Vespa等[5]認為在神經(jīng)科患者中，當(dāng)發(fā)熱持續(xù)的時間最小化時，可促使預(yù)后良好。目前，國內(nèi)針對術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率、病因等研究日趨增多；然而，關(guān)于神經(jīng)外科術(shù)后患者長時間發(fā)熱方面的研究鮮見報道。因此，本研究通過對1 668例神經(jīng)外科術(shù)后患者進行回顧性分析，尋找影響患者長時間發(fā)熱的獨立危險因素，以便為其臨床防范提供有效依據(jù)，以降低神經(jīng)外科術(shù)后患者長時間發(fā)熱(≥5 d)的發(fā)生率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1-12月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科術(shù)后患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)入神經(jīng)外科時間≥24 h。(3)入院首次接受手術(shù)治療。本研究方案獲得蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有發(fā)熱性疾病或傳染性疾病等。(2)輸血或醫(yī)源性輸液反應(yīng)導(dǎo)致的發(fā)熱患者。(3)病例中體溫及其它需要統(tǒng)計的臨床資料記錄不全。本研究共納入1 668例神經(jīng)外科術(shù)后患者，1 104例發(fā)生發(fā)熱。其中，337例發(fā)生長時間發(fā)熱，767例發(fā)生短時間發(fā)熱。

1.2 方法 查閱相關(guān)文獻，并根據(jù)臨床情況選擇可能引發(fā)發(fā)熱的相關(guān)危險因素，內(nèi)容包括年齡、性別、臨床診斷、使用抗生素、使用中心靜脈置管、使用尿管、手術(shù)時間、手術(shù)切口等級、使用呼吸機天數(shù)共9項。對收集的臨床資料進行回顧性分析，并分析影響術(shù)后長時間發(fā)熱的危險因素。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)新版《診斷學(xué)》教材，以術(shù)后體溫≥37.3 ℃為發(fā)熱判定標(biāo)準(zhǔn)[6]。長時間發(fā)熱的判定標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)熱持續(xù)時間≥5 d[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件。先進行單因素分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的項目為自變量，進行多因素二分類Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)外科術(shù)后患者長時間發(fā)熱的發(fā)生率 本組1 668例神經(jīng)外科術(shù)后患者，其中1 104例發(fā)生發(fā)熱，占66.19%；其中337例發(fā)生長時間發(fā)熱，占20.20%。

2.2 神經(jīng)外科術(shù)后患者長時間發(fā)熱的單因素分析 結(jié)果顯示：年齡、性別、臨床診斷、使用抗生素、使用中心靜脈置管、使用尿管、手術(shù)時間、手術(shù)切口等級、使用呼吸機天數(shù)對長時間發(fā)熱的發(fā)生有顯著影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)。見表1。

表1 神經(jīng)外科術(shù)后患者長時間發(fā)熱的單因素分析 例

2.3 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的10個因素引入多因素Logistic回歸模型進行綜合分析，在α=0.05水準(zhǔn)下。結(jié)果顯示：保留在回歸方程的變量有：使用抗生素、使用中心靜脈置管和使用呼吸機天數(shù)，均是神經(jīng)外科術(shù)后患者長時間發(fā)熱的獨立危險因素(OR>1)。見表2。

表2 神經(jīng)外科術(shù)后患者長時間發(fā)熱的多因素Logistic回歸分析

注：R2=0.510。

3 討論

3.1 神經(jīng)外科術(shù)后患者長時間發(fā)熱的發(fā)生率較高 本研究顯示：在神經(jīng)外科術(shù)后患者中，66.19%的患者發(fā)生發(fā)熱，20.20%為長時間發(fā)熱。國外學(xué)者Seguin等[7]對3個外科重癥監(jiān)護室596例患者進行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示長時間發(fā)熱的發(fā)生率為17%。Laupland等[8]對24 204例重癥監(jiān)護室的患者進行回顧性調(diào)查，其中15%來自神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室，發(fā)現(xiàn)長時間發(fā)熱的發(fā)生率為18%。Peres等[9]研究發(fā)現(xiàn)重癥患者中僅有8%發(fā)生長時間發(fā)熱。本項研究結(jié)果比國外報道的重癥監(jiān)護室領(lǐng)域研究結(jié)果略高；因此，有必要進一步明確其影響因素，為臨床護理干預(yù)提供借鑒。

3.2 神經(jīng)外科術(shù)后患者長時間發(fā)熱的獨立危險因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)：使用抗生素、使用中心靜脈置管、使用呼吸機天數(shù)和住院天數(shù)是神經(jīng)外科術(shù)后患者長時間發(fā)熱發(fā)生的獨立危險因素。(1)使用呼吸機天數(shù)的延長使神經(jīng)外科術(shù)后患者發(fā)生長時間發(fā)熱的風(fēng)險明顯增加(OR=17.253)。由于患者長期應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，人工氣道的建立使上呼吸道失去了正常的過濾、濕化及非特異性免疫保護功能。同時，患者氣道與醫(yī)務(wù)人員帶菌的手接觸的概率增加，這些都加大了細菌的生長、繁殖和院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險[10]。Hui等[11]對24 525例外傷性顱腦損傷、應(yīng)用呼吸機的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)每延長使用呼吸機1 d，就會增加7%的肺炎發(fā)生率。Lord等[12]研究也表明氣管置管是顱內(nèi)出血患者發(fā)生感染的危險因素。因此，為了避免潛在感染，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)盡可能縮短患者呼吸機使用的持續(xù)時間。(2)抗生素的使用也增加了神經(jīng)外科術(shù)后患者長時間發(fā)熱的風(fēng)險(OR=3.001)。這提示感染、接受抗生素治療的患者更易于發(fā)生長時間發(fā)熱。這與Circiumaru等[4]在綜合重癥監(jiān)護室的研究結(jié)果相同，感染是長時間發(fā)熱的主要原因，且與不良預(yù)后相關(guān)。有研究[7]也表明：感染是長時間發(fā)熱的主要因素，且感染的次數(shù)是發(fā)生長時間發(fā)熱的獨立危險因素。此外，Hocker等[13]認為，在神經(jīng)科重癥監(jiān)護室中，抗生素可能被過度使用。一項系統(tǒng)評價結(jié)果[14]表明：顱底骨折的患者預(yù)防性使用抗生素在降低腦膜炎的發(fā)生率、全因病死率等方面，與對照組無顯著差異。然而，徐明等[15]研究顯示：預(yù)防性使用抗生素能夠明顯降低神經(jīng)外科幕上開顱手術(shù)術(shù)后患者顱內(nèi)感染的發(fā)生率。因此，有待進一步的研究來明確抗生素的使用與神經(jīng)外科術(shù)后患者發(fā)熱之間的關(guān)系。(3)使用中心靜脈置管是神經(jīng)外科術(shù)后患者長時間發(fā)熱發(fā)生的最危險因素(OR=19.010)。重癥顱腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等病情危重的患者通常需要長期靜脈輸液，這些患者由于免疫力下降、合并并發(fā)癥等，更易于發(fā)生長時間發(fā)熱。此外，中心靜脈置管易引起中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)，是菌血癥的重要來源[16]，居于院內(nèi)感染第3位。Rehman等[17]的綜述也表明，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染是重癥監(jiān)護室患者發(fā)熱時間延長的一個原因。朱麗等[18]對ICU病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率等進行研究，發(fā)生感染患者中基礎(chǔ)疾病以顱腦損傷占首位。同時，有研究[19]也顯示感染發(fā)生率隨著導(dǎo)管留置時間的延長而增加。

3.3 神經(jīng)外科術(shù)后患者長時間發(fā)熱的預(yù)防策略 (1)縮短術(shù)前住院天數(shù)：醫(yī)院環(huán)境中致病菌較多，且多為耐藥菌，患者術(shù)前住院時間過長易導(dǎo)致細菌定植。免疫力低下的患者，還易導(dǎo)致醫(yī)院感染。本研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)前住院時間>3 d的患者，手術(shù)部位感染(SSI)發(fā)病率(20.00%)明顯高于住院時間<3 d的患者(4.88%)。縮短術(shù)前住院時間可以有效地減少細菌定植的機率。(2)改進術(shù)前備皮流程：注意備皮工具及備皮時機。Tanner等[20]的研究發(fā)現(xiàn)：使用剃刀備皮較使用剪刀或脫毛劑更易發(fā)生手術(shù)部位感染；另外，備皮與手術(shù)間隔時間越長，手術(shù)部位感染發(fā)病率越高。美國圍手術(shù)期注冊護士協(xié)會(Association of perioperative registered nurses,AORN)對備皮給出了以下操作性建議：備皮時間：手術(shù)當(dāng)天2 h內(nèi)；備皮范圍:手術(shù)切口周圍2 cm；備皮工具：使用一次性電動備皮器；皮膚消毒：用2%葡萄糖洗必泰抗菌沐浴露。(3)抗生素合理使用：抗菌藥物治療對預(yù)防神經(jīng)外科手術(shù)部位感染十分必要，特別是在硬腦膜切開手術(shù)中。硬腦膜切開是神經(jīng)外科手術(shù)部位感染發(fā)生的獨立風(fēng)險因素。一項涉及250個臨床試驗[21]、共4 809例患者的薈萃分析表明:預(yù)防性使用抗菌藥物可以減少包括顱腦手術(shù)在內(nèi)的23種不同手術(shù)的術(shù)后感染。為此，預(yù)防用藥應(yīng)覆蓋手術(shù)全程；但必須合理地用藥療程：I類切口手術(shù)推薦術(shù)前單劑量預(yù)防用藥，抗菌藥物于皮膚切開前30 min給予靜脈用藥，如手術(shù)時間超過3 h，可于術(shù)中加用1次，預(yù)防用藥時間一般控制在24 h，特殊情況可使用至48 h。(4)加強呼吸機管理：嚴格執(zhí)行預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的措施，特別要重視聲門下吸引的管理，每天評估撥管指征盡量縮短呼吸機使用時間。(5)規(guī)范靜脈治療。護理人員在評估發(fā)熱伴有中心靜脈置管的患者時，應(yīng)該評估中心靜脈導(dǎo)管的插入位置、留置時間等，及時發(fā)現(xiàn)局部炎癥或化膿反應(yīng)。此外，有學(xué)者[22]建議在進行心中靜脈置管前，實施中心靜脈置管核查單(Cvc checklist)，以作為必須施行的核查流程，可有效預(yù)防CRBSI。另外，正確評估病人，選擇合適的靜脈通路，劉魯忻等[23]報導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管的感染率明顯高于經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管；嚴格執(zhí)行靜療規(guī)范，可降低長期發(fā)熱風(fēng)險。(6)發(fā)熱治療策略的合理使用。長時間發(fā)熱可能與感染相關(guān)，特別是呼吸機相關(guān)性肺炎。發(fā)熱在感染性疾病中可能是對損傷的一個適應(yīng)性反應(yīng)，當(dāng)發(fā)熱受抑時，可能會增加感染性疾病的發(fā)生率。Launey等[24]研究表明與發(fā)熱控制治療≤3 d的患者相比，治療>3 d的患者中呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率更高；治療>3 d是腦損傷患者發(fā)生VAP的獨立風(fēng)險因素。

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丁建平(1988-)，女，碩士在讀，研究方向：急危重癥護理學(xué)

顏琪，E-mail：yanqi@suda.edu.cn

R473.6，R441.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.030

2015-01-03)