周磊，孫穎新，周紅，盧進昌，姚俊霞，黃思念，杜春玲

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院呼吸內科，上海 201700； 2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院病理科，上海 201700

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艾滋病合并肺孢子菌肺炎1例

周磊1，孫穎新1，周紅1，盧進昌1，姚俊霞2，黃思念2，杜春玲1

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院呼吸內科，上海 201700； 2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院病理科，上海 201700

摘要：本文報道1例通過肺組織活檢明確診斷的艾滋病合并肺孢子菌肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia, PCP)病例，結合文獻復習，分析艾滋病合并PCP的病理學特點及臨床診治措施。本例患者經實驗室檢查確診為艾滋病，通過氣管鏡肺活檢取得肺組織標本，組織病理學診斷為PCP，給予復方磺胺甲唑治療后病情好轉。PCP多見于艾滋病等免疫缺陷患者，臨床上表現為間質性肺炎，提高對該病的認識并盡早進行病原學檢測是確診的關鍵。盡早使用復方磺胺甲唑等有效藥物是改善預后的主要措施。

關鍵詞：艾滋病；肺孢子菌肺炎；治療

近年來，我國艾滋病、腫瘤及血液系統(tǒng)疾病患者 等免疫受損人群不斷增多，肺孢子菌肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia，PCP)的發(fā)病率也呈急劇上升趨勢[1-2]。臨床報道的PCP病例多為臨床診斷或經肺泡灌洗及痰涂片染色確立病原學診斷，而取得肺活檢組織并進行化學染色明確診斷的病例少見報道。本文報道1例經氣管鏡活檢取得肺組織標本并進行化學染色而確診的PCP患者。

1病例資料

患者，男性，38歲，公司職員。入院前4月余出現咳嗽、咳痰癥狀，伴胸悶、氣促，因癥狀加重1周就診于本院門診。既往否認糖尿病、血液病、惡性腫瘤、器官移植等病史，否認特殊藥物應用史，3年前曾有高危性行為史。

體格檢查：體溫 36.5 ℃，心率70次/min，呼吸頻率22次/min，血壓110/80 mmHg，神志清，吸氧下呼吸尚平穩(wěn)，口唇無紫紺，聽診雙肺未及明顯干濕啰音，心律齊，未及病理性雜音。

輔助檢查：胸部計算機斷層掃描(computed tomography，CT)：兩肺各葉見彌漫性云霧狀密度增高影(圖1)。肺功能測定：輕度限制性通氣功能障礙；1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)/pred%為73.6%；FEV1/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)為96.14%；

A：CT；B：高分辨 CT。兩肺可見彌漫性滲出影，兩下肺為主。

圖1CT及高分辨CT表現

Fig.1CT manifestations

FVC/pred%為65.9%；肺總量(total lung capacity，TLC)/pred%為64.1%。

實驗室檢查結果如下。血常規(guī)：白細胞計數3.7×109/L；中性粒細胞82.1%；紅細胞沉降率(又稱血沉)增快；乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH) 441 U/L(正常值80~285 U/L)。血氣分析(鼻導管吸氧2 L/min)：PaO2為87 mmHg。肝腎功能正常。T細胞亞群：淋巴細胞總數684.8×106/L；T細胞總數420.0×106/L；輔助T細胞總數30.8×106/L；CD4/CD8為0.08。人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗體陽性。綜合患者病史、實驗室檢查及輔助檢查，疑診艾滋病合并PCP。

組織病理學表現：為取得病原學診斷同時排除其他疾病引起的肺間質性炎癥，經支氣管鏡行肺活檢?；顧z組織經10%甲醛固定，石蠟包埋切片，采用蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色、過碘酸-雪夫染色(periodic acid-Schiff staining，PAS)、六胺銀染色(Gomori’s methenamine silver staining，GMS)，光學顯微鏡下觀察。同時進行支氣管刷檢及肺泡灌洗，在灌洗液中找到GMS染色陽性小體，未找到抗酸桿菌、假絲酵母(又稱念珠菌)及曲霉等其他特殊病原體。

肺組織病理鏡下可見GMS染色陽性球狀物，分布于肺泡腔內，PAS呈強陽性反應，考慮PCP(圖2)。

A：GMS染色，可見肺泡內充滿GMS染色陽性球狀物，部分呈空泡樣；B：PAS染色，肺泡腔內可見較多絲網狀結構。

圖2病理表現(×400)

Fig.2Pathologic manifestations (×400)

患者后經上海市疾病預防控制中心復核，明確艾滋病診斷。

2討論

PCP主要發(fā)生于免疫缺陷或免疫功能低下人群，屬機會性感染，是艾滋病患者致死的重要原因。目前認為肺孢子菌屬于真菌，其生命周期分為滋養(yǎng)體和包囊兩個階段。包囊具有傳染性，可經空氣或飛沫傳播，于Ⅰ型肺泡上皮細胞表面黏附和增殖，導致滲出性改變，還可出現肺泡內機化、間質纖維化等改變。影像學表現可出現雙肺彌漫性磨玻璃影、肺實變、馬賽克征等多種表現，少數還可出現囊性變和肉芽腫形成[3]。與非艾滋病患者PCP的病理改變有所不同，艾滋病患者滲出性改變較常見，而肉芽腫等病變則較少見，這可能與患者細胞免疫功能低下有關[4]。

本例患者影像學表現為典型的雙肺彌漫性磨玻璃影，抗感染治療效果差，有不潔性交史，且HIV抗體檢測陽性，高度懷疑為PCP。故行電子氣管鏡檢查，活檢組織中肺泡腔內充滿泡沫樣滲出物，其中可見大量GMS染色陽性肺孢子菌包囊，有較多肺泡巨噬細胞聚集，肺泡上皮破壞，間質內血管充血、擴張，細支氣管被滲出物、肺孢子菌包囊等阻塞，有效肺泡通氣量明顯降低。由于患者免疫功能低下，淋巴細胞、漿細胞等免疫細胞浸潤較少，不能有效清除肺孢子菌，導致病情進展。后經有效治療，患者病情趨于穩(wěn)定，復查胸部CT顯示肺部滲出吸收明顯，病灶出現機化和纖維化表現。

PCP診斷目前尚無特異性血清學指標，血清β-D-葡聚糖、LDH可有升高，但特異度和靈敏度均不高[5]。套式聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)可檢出痰液標本中0.6 pg的肺孢子菌DNA，陽性率達95%～100%，靈敏度顯著高于GMS染色[6]，但目前臨床應用不廣。PCP典型的影像學表現為雙肺彌漫性磨玻璃影，有重要提示意義，在患者病情觀察中具有不可替代的價值。但患者也可出現囊性病變、肺纖維化等少見表現，這就要求臨床醫(yī)師思路開闊，避免誤診[7-9]。目前PCP確診仍依賴痰液、支氣管肺泡灌洗液及肺組織活檢發(fā)現肺孢子菌包囊或滋養(yǎng)體。PCP患者痰量少，可借助超聲霧化誘導獲得痰液。氣管鏡下肺泡灌洗和肺活檢是獲得病原學診斷的常規(guī)方法，所獲標本通過GMS染色，可發(fā)現被染成棕黑色的肺孢子菌包囊[10]。本例患者臨床癥狀較典型，胸部CT出現雙肺彌漫性磨玻璃影，肺組織活檢標本中出現大量GMS染色陽性小體，分布于肺泡腔、細支氣管及肺間質中，因此PCP診斷明確。

本例患者有顯著咳嗽咳痰、氣促、發(fā)熱等癥狀，CT提示兩肺彌漫性磨玻璃影，因此懷疑肺孢子菌感染可能，進一步查找免疫缺陷因素時明確存在HIV感染。此后，經支氣管鏡活檢獲得病原學診斷，予相應治療而得以改善。因此，在臨床工作中，醫(yī)師需思路開闊，掌握PCP的典型臨床表現，而通過有效途徑獲得病原學診斷是治療成功的關鍵。

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《微生物與感染》征訂啟事

《微生物與感染》重點介紹國內外微生物學基礎研究與臨床相結合的研究成果和新進展，內容涉及與人類、動物和植物感染有關的微生物，如病毒、細菌、真菌、立克次體、螺旋體、支原體等的生物學及分子生物學特性、抗感染免疫、實驗室診斷技術以及臨床感染等方面的研究。主要欄目有特約專稿、論著、病例分析、綜述等?？晒氖挛⑸锱c感染的教學、科研、醫(yī)療等工作者參考。歡迎廣大讀者到當地郵局訂閱。

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《微生物與感染》編輯部

Corresponding author. DU Chunling, E-mail: duchunling966@163.com

·病例分析·

編者按：本病例是某基層綜合醫(yī)院醫(yī)師在臨床實踐中發(fā)現的，其診治經驗對綜合醫(yī)院醫(yī)務人員具有參考價值，尤其是對提高認識該病具有重要意義。

One case of acquired immunodeficiency syndrome complicated withPneumocystiscariniipneumonia

ZHOU Lei1, SUN Yingxin1, ZHOU Hong1, LU Jinchang1, YAO Junxia2, HUANG Sinian2, DU Chunling1

1. Department of Pulmonary Medicine, Zhongshan Hospital Qingpu Branch, Fudan University, Shanghai 201700, China; 2. Department of Pathology, Zhongshan Hospital Qingpu Branch, Fudan University, Shanghai 201700, China

Abstract:One case of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) complicated withPneumocystiscariniipneumonia was retrospectively reviewed. The clinical manifestations and histopathological changes were analyzed. After a positive diagnosis of AIDS by laboratory examinations, the patient underwent a bronchoscopic lung biopsy.Pneumocystiscariniiwas detected in the obtained lung tissues by Gomori’s methenamine silver staining (GMS) and periodic acid-Schiff staining (PAS). With a sulfamethoxazole (SMZ) treatment, the patient recovered from pneumonia. AIDS patients are vulnerable toPneumocystiscarinii, and the complication often leads to interstitial pneumonia. The physicians should take measures to consider possiblePneumocystiscariniinfection and to select effective treatment after a positive detection.

Key words:Acquired immunodeficiency syndrome;Pneumocystiscariniipneumonia; treatment

收稿日期：(2015-05-25)

通信作者：杜春玲

基金項目：中山醫(yī)院青浦分院院級課題(QY2012-09)