許漢權(quán)

【摘要】目的：觀察中藥聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法：選取脛骨平臺(tái)骨折患者64例，將患者分為鎖定鋼板組（對(duì)照組）及鎖定鋼板配合中藥組（觀察組），每組32例。對(duì)照組進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定治療，觀察組給予中醫(yī)藥聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療。比較兩組術(shù)后療效、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)翻角（TPA）以及后傾角（PA）等情況。結(jié)果：觀察組骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間有所減少，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組療效優(yōu)良率達(dá)78.13.%，且關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組在TPA及PA上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥2例（6.25%），其中關(guān)節(jié)僵硬1例，關(guān)節(jié)炎1例，觀察組發(fā)生關(guān)節(jié)炎1例（3.13%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：中藥聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效確切，能夠有效促進(jìn)術(shù)后愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】鎖定鋼板；脛骨平臺(tái)骨折；內(nèi)固定；中藥治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）03-0097-02

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折之一，多由膝關(guān)節(jié)受到鈍性外力作用造成。隨著近年來(lái)交通事故發(fā)生率逐漸升高，脛骨平臺(tái)骨折發(fā)病率也逐年上升[1]。脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，處理方式不當(dāng)對(duì)患者后期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有很大的影響，易引起創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥，甚至遺留下后遺癥[2]。而脛骨平臺(tái)骨折常常伴有膝關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、半月板及周?chē)浗M織的損傷，對(duì)手術(shù)操作的要求較高，同時(shí)增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，如何有效處理脛骨平臺(tái)骨折成為臨床關(guān)注的課題。近年來(lái)，隨著治療方法的不斷改善，鎖定鋼板內(nèi)固定在脛骨平臺(tái)骨折的治療中療效肯定，具有操作簡(jiǎn)單，固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，有助于患者早期進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練。而鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合中藥治療脛骨平臺(tái)骨折也逐步得到臨床應(yīng)用[4]。本次研究對(duì)鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合中藥治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2014年1月期間于我院進(jìn)行診治的脛骨平臺(tái)骨折患者64例，將患者分為鎖定鋼板組（對(duì)照組）及鎖定鋼板配合中藥治療組（觀察組），每組32例。其中對(duì)照組男19例，女13例；年齡24～63歲，平均年齡（46.53±8.27）歲；開(kāi)放性骨折8例，閉合性骨折24例；Schantzker脛骨平臺(tái)骨折分類(lèi)[5]：Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型11例，Ⅳ型6例，Ⅴ型4例。觀察組男17例，女15例；年齡22～64歲，平均年齡（47.01±8.39）歲；開(kāi)放性骨折12例，閉合性骨折20例；脛骨平臺(tái)骨折分類(lèi)：Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。致傷原因：交通事故48例，高空墜落11例，砸壓傷5例。合并其他損傷：半月板損傷9例，交叉韌帶損傷3例，外側(cè)副韌帶損傷2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例。兩組年齡、性別及損傷程度等方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片?？汕宄@示平臺(tái)骨折，未能顯示時(shí)，拍攝內(nèi)旋或外旋40°X線片，無(wú)法確定關(guān)節(jié)面粉碎程度或塌陷范圍，或考慮手術(shù)治療時(shí)，可行CT或MRI檢查[6]。閉合損傷患者據(jù)軟組織損傷情況擇期手術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)正位及側(cè)位X片顯示脛骨平臺(tái)骨折；②年齡18～65歲，性別不限；③單純脛骨平臺(tái)骨折，不伴有其它部位骨折或損傷；④為新鮮骨折，受傷后1周內(nèi)接受手術(shù)治療；⑤本次研究征得患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脛骨平臺(tái)為陳舊性骨折；②病案及影像學(xué)資料不完整；③患有嚴(yán)重心、腦、肝腎或血液系統(tǒng)疾病，身體狀況差或精神異常。

1.2 方法

1.2.1 所有患者術(shù)前均行CT檢查，評(píng)估關(guān)節(jié)損傷程度 兩組患者手術(shù)方式相同，均采取硬膜外麻醉，取仰臥位，膝外側(cè)弧形切口，雙側(cè)脛骨髁骨折采用內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)雙切口入路。向上撬開(kāi)半月板并充分暴露脛骨平臺(tái)，檢查受損情況，找到塌陷關(guān)節(jié)面，在脛骨外側(cè)髁外側(cè)下2cm處開(kāi)一骨窗，并經(jīng)骨窗進(jìn)入塌陷關(guān)節(jié)面下的松質(zhì)骨，撬拔復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，使其恢復(fù)平整，取自體髂骨進(jìn)行填充并適當(dāng)加壓。不同類(lèi)型脛骨平臺(tái)骨折的骨固定方式存在差異，單側(cè)外側(cè)髁使用高爾夫鎖定鋼板內(nèi)固定，內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折使用型L或T型鎖定鋼板內(nèi)固定，保持脛骨平臺(tái)穩(wěn)定性并擰入鎖定釘。半月板撕裂患者采用可吸收縫線進(jìn)行分層縫合，損傷嚴(yán)重者予以摘除。交叉韌帶撕脫者使用可吸收縫線固定，術(shù)后采取常規(guī)引流。

1.2.2 觀察組在手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療 內(nèi)服中藥組方：沒(méi)藥、田七各15g，紅花、土鱉、桃仁、川芎、乳香、金銀花、蒲公英各10g，地丁3g，水煎內(nèi)服，每天1劑，1次/d，連續(xù)用藥10d；外洗中藥組方：沒(méi)藥、蛇床子、苦參各15g，紅花10g，水煎外洗，每天1劑，2次/d，連續(xù)用藥10d。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后采用抗生素常規(guī)預(yù)防感染，術(shù)后24～48 h 拔除引流管，2 d后可行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，麻醉狀態(tài)下行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，3周后行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，3個(gè)月內(nèi)避免患肢負(fù)重，據(jù)骨折愈合情況在術(shù)后14～30周可完全負(fù)重。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月于門(mén)診復(fù)查。記錄患者術(shù)后傷口愈合情況，測(cè)量患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，通過(guò)X射線片測(cè)量術(shù)后脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)翻角（TPA）以及后傾角（PA）。參照HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：評(píng)分滿分為100分，包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性七個(gè)項(xiàng)目，大于85分為優(yōu)， 70～84分為良， 60～69分為中，小于59分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ.2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合及完全負(fù)重時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，觀察組骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間有所減少，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月隨訪療效比較 術(shù)后6個(gè)月的療效顯示，觀察組療效優(yōu)良率達(dá)78.13%，明顯高于對(duì)照組46.87%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度、TPA及PA比較 觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而TPA及PA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者均未發(fā)生畸形愈合。對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥2例（6.25%），其中關(guān)節(jié)僵硬1例，關(guān)節(jié)炎1例，觀察組發(fā)生關(guān)節(jié)炎1例（3.13%）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是較為常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，膝關(guān)節(jié)受到外界鈍性暴力作用會(huì)造成脛骨內(nèi)外側(cè)髁骨折，治療方法不當(dāng)易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬及骨折不愈合等并發(fā)癥[8]。本次結(jié)果中并發(fā)癥例數(shù)較少，主要以關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬為主。手術(shù)中骨關(guān)節(jié)面不平整以及內(nèi)外翻畸形而導(dǎo)致負(fù)重軸線的改變不僅會(huì)誘發(fā)創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎，也會(huì)對(duì)后期關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。而隨著關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[9]。由于脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，損傷后膝關(guān)節(jié)功能結(jié)構(gòu)損傷較明顯，同時(shí)由于關(guān)節(jié)有較大的活動(dòng)性，簡(jiǎn)單石膏固定2～3周難以達(dá)到理想的物理康復(fù)效果，容易造成嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)僵硬[10]。因此有學(xué)者認(rèn)為，隨著近年來(lái)外科技術(shù)及高分子固定材料的發(fā)展，臨床上通過(guò)積極的手術(shù)治療是脛骨平臺(tái)骨折的首選方法[11]。此外，骨折損傷患者早期的局部經(jīng)脈受損，血溢脈外，積于肌膚腠理，形成局部氣滯血瘀，瘀阻經(jīng)脈，因此早期需要以利水消腫、活血祛瘀治療為主。而對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者給予沒(méi)藥、紅花、土鱉等中草藥進(jìn)行治療，不僅能活血化瘀、清熱解毒及促進(jìn)血腫的吸收，同時(shí)其藥理作用也貫穿骨折的整個(gè)生長(zhǎng)、鈣化、改建的過(guò)程中，可改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞及各種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的表達(dá)水平，從而影響骨折的愈合[12]。

鎖定鋼板內(nèi)固定是一種新型的接骨板內(nèi)固定系統(tǒng)，與普通鋼板相比穩(wěn)定性得到很大提高，可避免再發(fā)骨折或平臺(tái)塌陷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)該固定系統(tǒng)能夠展現(xiàn)內(nèi)固定支架的優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)釘帽與鋼板螺紋間的匹配，以增加螺釘與鋼板的成角穩(wěn)定性，從而保證骨折穩(wěn)固的對(duì)位對(duì)線效果，有利于早期功能恢復(fù)鍛煉的進(jìn)行[13]。張俊等[14]研究顯示，切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年脛骨平臺(tái)骨折有良好的療效，參照J(rèn)ohner 關(guān)節(jié)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治療優(yōu)良率達(dá)94.11%，在11個(gè)月的隨訪過(guò)程中，無(wú)延遲愈合或不愈合，無(wú)鋼板螺釘斷裂或者松動(dòng)的情況。本次研究結(jié)果顯示，觀察組骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間有所減少，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而6個(gè)月的門(mén)診復(fù)查顯示，觀察組的治療優(yōu)良率達(dá)78.13%，且關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），鎖定鋼板內(nèi)固定配合中藥治療能夠提高脛骨平臺(tái)骨折的治療療效。其原因可能為中藥成分能夠降低血液粘稠度，有效調(diào)節(jié)血液循環(huán)，并刺激成骨細(xì)胞及相關(guān)生長(zhǎng)因子的合成與分泌，誘導(dǎo)骨折處毛細(xì)血管的生成，從而為骨折修復(fù)提供豐富的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)骨折的愈合[15]。

綜上所述，脛骨平臺(tái)骨折的愈合結(jié)果對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響明顯，而采取鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合中藥治療臨床療效確切，能夠有效促進(jìn)術(shù)后愈合。限于本次樣本數(shù)量較少，還有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]毛玉江. 脛骨平臺(tái)骨折的診治進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2013， 15（4）：345-348.

[2] Ali A M. Outcomes of open bicondylar tibial plateau fractures treated with Ilizarov external fixator with or without minimal internal fixation[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2013，23（3）：349-55.

[3] 東靖明， 孫翔， 馬寶通. 前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)人路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2013， （2）：128-131.

[4] 文浩， 段戡， 袁長(zhǎng)深，等. 鎖定鋼板與雙鋼板內(nèi)固定治療Schatzker Ⅳ～Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的Meta分析[J]. 中國(guó)矯形外科雜志， 2014， （20）：1842-1846.

[5] 顧立強(qiáng).脛骨平臺(tái)骨折的分類(lèi)與功能評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（3）：323-327.

[6]榮國(guó)威.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.：1023-1025.

[7] G Thiruvengita P， T Suresh K， R Krishna K， et al. Functional outcome of Schatzker type V and VI tibial plateau fractures treated with dual plates[J]. Indian J Orthop. 2013，47（2）：188-94.

[8] 杜竑磊. 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)癥的分析及對(duì)策[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2014， （29）：1118-1119.

[9] 豐新健， 曾嘯， 廖榮臻，等. 鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折繼發(fā)膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué)， 2014：659-661.

[10] Hgel F. Biomechanical comparison of intramedullar versus extramedullar stabilization of intra-articular tibial plateau fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg. 2013，133（1）：59-64.

[11] 徐云欽， 李強(qiáng)， 申屠剛，等. 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式選擇及療效分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2013， 28（4）：320-323.

[12] 魯劍. 中藥配合不同手術(shù)方法治療脛骨平臺(tái)骨折療效觀察[J]. 河南中醫(yī)， 2014， （9）：1726-1727.

[13] Chowdary U. Outcome of locking compression plating for proximal humeral fractures： a prospective study.[J]. J Orthop Surg. 2014，22（1）：4-8.

[14] 張俊， 何愛(ài)詠， 閆振升，等. 鎖定加壓鋼板治療老年脛骨平臺(tái)骨折34例療效分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志， 2014， （1）：47-49.

[15] 潘奇華. 脛骨平臺(tái)骨折常規(guī)治療聯(lián)合中藥干預(yù)的療效觀察[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， （2）：167-169.

（收稿日期：2015.11.23）