何健

【摘要】骨折是指骨頭部分結(jié)構(gòu)斷裂或結(jié)構(gòu)完全斷裂，或者由于骨折部位長期反復(fù)勞損、間接暴力等引起，患者發(fā)病后可出現(xiàn)肌肉酸痛、活動(dòng)不便等癥狀。目前，臨床上對(duì)于骨折更多的以手術(shù)治療為主，該方法能夠提高臨床療效，緩解患者癥狀。但是，部分患者術(shù)后疼痛發(fā)生率較高，并伴隨著組織損傷，對(duì)患者術(shù)后預(yù)后具有較大影響。文中以疼痛對(duì)患者術(shù)后的影響為起點(diǎn)，分析疼痛評(píng)估的方法、治療方法及護(hù)理措施等，以期為制定合理的骨科術(shù)后疼痛措施提供科學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】骨折；術(shù)后疼痛；治療方法；護(hù)理措施

【中圖分類號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）03-0033-02

骨折是臨床上常見的疾病，這種疾病發(fā)病率較高，通常需要采用外科手術(shù)的方法進(jìn)行治療。外科手術(shù)具有治愈率高的特點(diǎn)，但術(shù)后疼痛發(fā)生率較高[1]。術(shù)后疼痛指的是身體上與情緒上出現(xiàn)的創(chuàng)傷感，同時(shí)身體組織合并潛在或?qū)嶋H損傷，疼痛與血壓、呼吸、脈搏及體溫均屬于術(shù)后生命體征監(jiān)測指標(biāo)。接受手術(shù)治療的骨折患者可在術(shù)后1d內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)烈疼痛感，術(shù)后疼痛可維持3～4d，少數(shù)患者能夠持續(xù)6～12d[3]。有效處理術(shù)后疼痛有助于加快骨折愈合，但采用常規(guī)疼痛處理方法的長期療效欠佳，處理預(yù)后較差[4]。本文將以疼痛對(duì)患者術(shù)后的影響為起點(diǎn)，分析疼痛評(píng)估的方法、管理方法及其藥物治療措施等進(jìn)行綜述。

1 術(shù)后疼痛造成的影響

當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛后將會(huì)出現(xiàn)心理或生理等方面的影響，如：焦慮、害怕、恐懼等，部分患者甚至?xí)蚯榫w緊張而出現(xiàn)舊疾復(fù)發(fā)及血壓上升等癥，并可能造成神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制與機(jī)體代謝功能出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象，進(jìn)而嚴(yán)重影響術(shù)后骨折的愈合進(jìn)程。術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈時(shí)還會(huì)嚴(yán)重干擾患者的正常睡眠，在無法正常入眠、無法獲得充足休息時(shí)間的情況下，疾病恢復(fù)時(shí)間將會(huì)被明顯延長[5]。有研究證實(shí)，骨折患者術(shù)后3d睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間與疼痛程度存在相關(guān)關(guān)系，疼痛程度越嚴(yán)重時(shí)，睡眠質(zhì)量越差，睡眠時(shí)間越短。此外，術(shù)后疼痛感還會(huì)降低患者對(duì)于后期治療的耐受性，無法做到有效配合治療，因此會(huì)對(duì)康復(fù)效果造成不良影響。

2 疼痛的評(píng)估

對(duì)于骨折術(shù)后疼痛處理而言必須加強(qiáng)疼痛評(píng)估。評(píng)估不僅能夠識(shí)別疼痛的存在，還有助于采取積極有效的方法進(jìn)行處理。臨床評(píng)估骨科患者術(shù)后疼痛感的方法包括VAS法、VDS法等，VDS指的是文字描述評(píng)估法，采用文字描述患者的術(shù)后疼痛感，每一個(gè)形容詞均會(huì)有相應(yīng)的評(píng)分。Melzeak等參考文獻(xiàn)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)中采用輕度、重度、陣痛、可怕疼痛與疼痛無法忍受劃分疼痛程度。VAS指的是視覺模擬疼痛評(píng)估法，這種評(píng)估方法又稱之為直觀類比評(píng)估工具[7]。目前，通常采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡，該評(píng)分方法數(shù)字越大，表示越疼痛。但是，該評(píng)分方法主要是采用易于理解的笑或哭臉譜，適用于7歲以上小兒[8]。此外，還可以采用NRS數(shù)字評(píng)估法對(duì)疼痛程度進(jìn)行分級(jí)，0分表示無痛，1～3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分重度疼痛[9]。Mcgill 疼痛分級(jí)：該評(píng)分方法和其他評(píng)分方法相比優(yōu)勢(shì)較多，它采用問答方法將疼痛分為5級(jí)，即：0級(jí)表示無痛；1級(jí)表示有疼痛感，但不嚴(yán)重；2級(jí)輕度疼痛；3級(jí)疼痛，但是患者可以忍受；4級(jí)疼痛比較劇烈；5級(jí)劇烈疼痛[10]。由此看出，骨折術(shù)后疼痛評(píng)分方法相對(duì)較多，在評(píng)分過程中應(yīng)該根據(jù)患者具體情況選擇最為合適的評(píng)分方法，對(duì)于文化程度低、年齡較大的患者可以將面部表情疼痛評(píng)估量表作為評(píng)價(jià)工具；如患者的受教育程度較高，則優(yōu)先選擇數(shù)字評(píng)估的方法了解術(shù)后疼痛情況。

3 術(shù)后疼痛治療

臨床上對(duì)于骨折患者術(shù)后疼痛的管理主要以非藥物治療和藥物治療為主，這些方法均能夠有效的緩解患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量，提高治療預(yù)后，具體如下。

3.1 非藥物治療 非藥物治療是術(shù)后疼痛過程中常用的處理方法，主要分為物理治療與有效溝通療法?？芍笇?dǎo)患者通過改變行為或放松情緒的方法緩解疼痛，或在疼痛感較為強(qiáng)烈時(shí)轉(zhuǎn)移患者的注意力。目前，臨床上常用的非藥物治療方法主要包括：針灸療法、按摩療法等減輕患者疼痛，具體如下。

3.1.1 針灸療法 針灸療法是減輕患者疼痛最為常見的方法，患者治療過程中保持仰臥姿勢(shì)，雙下肢自然分開，雙側(cè)懸鐘穴進(jìn)行常規(guī)消毒，患者手持0.4mm×50mm一次性無菌針灸針，直刺進(jìn)入30～40mm，得氣感以漲麻居多，采用200次/分鐘速度快速進(jìn)針，幅度控制在360°～720°，留針30min，留針期間每5min行針1次。該方法能夠有效的緩解患者疼痛，幫助患者術(shù)后更好的愈合[11]。

3.1.2 按摩療法 熱敷療法是一種非藥物治療方法，該方法能夠運(yùn)用于急性疼痛的治療中。有關(guān)于按摩療法對(duì)特需病房患者的疼痛程度的影響的評(píng)估研究表明：10min后對(duì)照組的疼痛評(píng)分并沒有明顯變化。相關(guān)研究結(jié)果顯示[12]：經(jīng)過20min的按摩治療后患者疼痛程度能夠從平均得分為2.3分降低為1.3分（P<0.05），按摩療法對(duì)腦卒中患者的疼痛程度效果理想。

3.2 藥物治療 藥物治療在骨折患者術(shù)后疼痛處理中相對(duì)比較重要?？蓪⑿g(shù)后疼痛主要分為三個(gè)不同的程度，即：輕度、中度、重度，不同程度處理時(shí)使用的藥物也不盡相同。對(duì)于第一級(jí)疼痛而言常見的藥物主要有非阿片類藥物，如：塞來昔布、尼美舒利等；第二級(jí)疼痛藥物主要有弱阿片類藥物，常見的藥物類型有可待因、鹽酸曲馬多緩釋片等（該類藥物主要用于第一階段止痛效果不理想者）；第三級(jí)疼痛藥物主要采用強(qiáng)阿片類藥物。常見的藥物主要有：嗎啡、芬太尼等。但是，患者采用藥物止痛時(shí)應(yīng)該注意藥物并發(fā)癥等。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示[13]：阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為0.1%。自控鎮(zhèn)痛是臨床常用止痛處理療法，自控鎮(zhèn)痛的給藥劑量、時(shí)機(jī)視患者術(shù)后疼痛程度而定。自控鎮(zhèn)痛和其他止痛方式相比具有多種優(yōu)勢(shì)，包括給藥劑量準(zhǔn)確、血藥濃度平穩(wěn)、操作相對(duì)比較簡單等，能夠有效的較少護(hù)士工作量，減少了患者反復(fù)肌肉注射的痛苦。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示[14]：自我鎮(zhèn)痛使用后惡心發(fā)生率為23%，嘔吐率為12%。因此，患者采用這種方法止痛時(shí)必須控制藥物的劑量等。多模式藥物鎮(zhèn)痛指的是聯(lián)合采用多種鎮(zhèn)痛機(jī)制不同的藥物處理術(shù)后疼痛感，主要包括非甾體類鎮(zhèn)痛藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥物等。上述藥物可通過口服、靜脈、硬膜外等途徑對(duì)疼痛閾值進(jìn)行調(diào)整，并由此降低對(duì)于術(shù)后疼痛的敏感性，進(jìn)而獲得術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。并且這種鎮(zhèn)痛方式使用比較安全，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低，適合基層醫(yī)院推廣使用[15]。區(qū)域阻滯在骨科術(shù)后疼痛中使用也比較多，這種方法具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、不影響神志，便于術(shù)后患者早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，并且鎮(zhèn)痛方法也比較簡單，價(jià)格廉價(jià)。目前，臨床上常見的區(qū)域阻滯方法主要有：硬膜外阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯以及外周神經(jīng)阻滯等，患者使用時(shí)應(yīng)該根據(jù)其疼痛評(píng)分等采取積極有效的方法鎮(zhèn)痛[16]。近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，皮下持續(xù)給藥在骨折術(shù)后廣為使用，且效果理想[17]。骨折患者手術(shù)清醒后，采用靜脈留置針在患者上臂三角肌處進(jìn)行皮下穿刺，并連接鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)的注入止痛藥物，如：芬太尼、托烷司瓊等。這種止痛方法其優(yōu)勢(shì)更多的在于藥物不經(jīng)過胃腸道，且生物利用率相對(duì)較高，能夠避免患者發(fā)生胃腸道反應(yīng)[18]。

3.3 護(hù)理干預(yù) 目前，臨床上常見的護(hù)理方法主要有：心理護(hù)理、分散注意力、加強(qiáng)健康教育等方面。①心理護(hù)理。骨折是一個(gè)相對(duì)比較突然的疾病，患者受到的創(chuàng)傷影響較大，部分患者發(fā)病后不免產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等心理，部分患者甚至擔(dān)心自己治療預(yù)后等[19]。為了緩解患者疼痛，手術(shù)后應(yīng)該加強(qiáng)其心理護(hù)理。有報(bào)道顯示[21]，術(shù)后出現(xiàn)的焦慮、恐懼、緊張及失望等負(fù)面心理反應(yīng)可加重疼痛感，因此在術(shù)后護(hù)理干預(yù)中需要強(qiáng)化心理支持方面的護(hù)理工作，通過心理支持建立疼痛防御機(jī)制，進(jìn)而起到緩解疼痛的作用。護(hù)理干預(yù)中的心理護(hù)理方法主要有：暗示法、行為療法等。這些護(hù)理方法能夠正確的指導(dǎo)患者排解術(shù)前恐懼、害怕等負(fù)面心理，提高患者疼痛閾值，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②加強(qiáng)健康宣傳教育。骨折手術(shù)很多患者和家屬思想上并不重視，對(duì)于骨折的方法、達(dá)到的效果以及手術(shù)后的注意事項(xiàng)不完全知曉，從而加劇了患者術(shù)后疼痛[22]。因此，患者手術(shù)前后應(yīng)該加強(qiáng)患者和家屬健康教育。根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示[23]：在實(shí)施護(hù)理干預(yù)的過程中進(jìn)行疼痛護(hù)理方面的健康教育，可以有效轉(zhuǎn)變患者與患者家屬對(duì)于術(shù)后疼痛感的心理機(jī)制，讓患者家屬積極為患者提供心理支持，并由此消除患者內(nèi)心產(chǎn)生的顧慮，從而能夠加強(qiáng)患者疼痛管理效果，讓患者能夠正確的對(duì)待疼痛。同時(shí)，對(duì)于老年骨折患者手術(shù)后應(yīng)該加強(qiáng)患者溝通、交流，消除患者孤獨(dú)、恐懼等精神狀態(tài)[24]。③改變觀念，提高護(hù)理人員專業(yè)技能。患者手術(shù)后應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)技能培訓(xùn)，在進(jìn)行繼續(xù)教育時(shí)注意補(bǔ)充疼痛護(hù)理方面的知識(shí)，讓護(hù)理人員能夠熟練掌握骨科術(shù)后疼痛的護(hù)理技巧，進(jìn)而通過熟練操作獲得患者的信任感。完成骨科手術(shù)之后，護(hù)理人員要對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，在判斷術(shù)后疼痛程度時(shí)可依據(jù)患者在術(shù)后的睡眠活動(dòng)、睡眠姿勢(shì)與面部微妙表情等。同時(shí)，患者使用疼痛藥物時(shí)必須正確掌握藥物作用、藥物的使用時(shí)間、藥物使用后出現(xiàn)的毒副作用。④情志護(hù)理。從中醫(yī)角度來說，每個(gè)人都有七種情緒，即：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等，如果患者七情太旺，患者將容易生病。因此，臨床上加強(qiáng)患者情志護(hù)理顯得至關(guān)重要。骨折患者術(shù)后疼痛時(shí)間相對(duì)較差，疼痛程度相對(duì)劇烈，容易產(chǎn)生焦慮、悲觀等的心理，部分患者甚至拒絕治療，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。因此，臨床上應(yīng)該善于從中醫(yī)角度加強(qiáng)患者護(hù)理，密切關(guān)注患者細(xì)小的心理變化，多和患者溝通、交流，并做好患者心理輔導(dǎo)，提高患者護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

目前，骨科手術(shù)后由于麻醉藥物作用的降低，疼痛發(fā)生率相對(duì)較高，術(shù)后出現(xiàn)的疼痛感可嚴(yán)重影響到骨科手術(shù)的近期治療效果，還會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生間接影響，因此要充分重視處理術(shù)后疼痛感，通過降低疼痛感讓患者可以充分配合術(shù)后康復(fù)治療。同時(shí)，再加上社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，對(duì)患者手術(shù)后減輕疼痛成為每一位醫(yī)生重視的問題。骨科手術(shù)也區(qū)域微創(chuàng)化、精細(xì)化，臨床上對(duì)于疼痛的重視，疼痛機(jī)制也更加清晰，越來越多的止痛藥物在不斷研發(fā)，高效、精確的靶向止痛藥物將會(huì)運(yùn)用于臨床。

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（收稿日期：2015.10.13）