鄒繼杰+彭電落+丁淑煌+等

[摘要] 目的 觀察雙管喉罩應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的實(shí)用性和安全性。 方法 選擇我院2014年7月～2015年5月?lián)衿谛袐D科腹腔鏡手術(shù)患者60例，依據(jù)通氣方式隨機(jī)分成兩組，即使用Supreme雙管喉罩（SLMA）（L組）和使用傳統(tǒng)氣管插管（T組），每組各30 例。記錄患者誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)后（T2）、插管（罩）時(shí)（T3）、插管（罩）后3 min（T4）、拔管（罩）時(shí)（T5）、拔管（罩）后3 min（T6）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄氣腹前（T7）、氣腹時(shí)（T8）、氣腹后5 min（T9）、10 min（T10）、20 min（T11）的氣道峰壓（Ppeak）和呼氣末二氧化碳（PETCO2），并觀察術(shù)后惡心、嘔吐、咽喉痛、聲音嘶啞、反流誤吸的發(fā)生情況。 結(jié)果 L組T3、T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn)MAP、HR均明顯低于T組（P<0.05）。兩組患者T7、T8、T9、T10、T11的Ppeak和PETCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 雙管喉罩應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉可以達(dá)到與氣管插管相同的安全有效的通氣效果，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，不良反應(yīng)小，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 雙管喉罩；氣管插管；婦科腹腔鏡手術(shù)；氣道峰壓；呼氣末二氧化碳

[中圖分類(lèi)號(hào)] R271.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）25-0105-04

The application of supreme laryngeal mask airway in gynecological laparoscope operation anesthesia

ZOU Jijie1 PENG Dianluo2 DING Shuhuang3 PEI Qin1

1.Department of Anesthesiology， People's Hospital of Xinyu City in Jiangxi Province， Xinyu 338000， China； 2.Yangtian Community Heath Service Center， Yushui Zone North Street of xinyu City in Jiangxi Province， Xinyu 338000， China； 3.Shatu Community Heath Service Center， Yushui Zone North Street of Xinyu City in Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

[Abstract] Objective To investigate the practicability and the safety of supreme laryngeal mask airway used for gynecological laparoscopic operation during general anesthesia. Methods Sixty patients underwent gynecological laparoscopic operation from July 2014 to May 2015 were randomly divided into two equal groups according to the ventilation way， supreme laryngeal mask airway（SLMA） group（group L） and tracheal intubation group（group T）. Each group had 30 cases. Mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） were recorded before anesthesia induction（T1）， after induction（T2）， at 0 min（T3） and 3 min（T4） after intubation， at 0 min（T5） and 3 min（T6） after extubation. Peak pressure（Ppeak） and end tidal pressure of CO2（PETCO2） were recorded before（T7） and 0 min（T8）， 5 min（T9）， 10 min（T10）， 20 min（T11） after retroperitoneal insufflation of CO2 meanwhile， the incidence of postoperative nausea， vomiting， sore throat， hoarse voice and regurgitation were recorded. Results Compared with group T， MAP and HR at T3、T4、T5、T6 were lower in group L（P<0.05）. There were no significant difference in Ppeak and PETCO2 at T7、T8、T9、T10、T11 between group L and group T（P>0.05）. Also， there were no significant difference in the incidence of postoperative adverse reactions（P>0.05）. Conclusion Supreme laryngeal mask airway can provide the same safe and effective ventilation as tracheal intubation in gynecological laparoscopy， in addition， supreme laryngeal mask airway have less influence on hemodynamics， which have less adverse reaction. It is worthy of clinical use.

[Key words] Supreme laryngeal mask airway； Tracheal intubation； Gynecological laparoscopic operation； Ppeak； PETCO2

從1981年英國(guó)麻醉醫(yī)師Archie Brain發(fā)明了喉罩（laryngeal mask airway，LMA），聲門(mén)上氣道工具（supraglottic airway，SGA）經(jīng)過(guò)30余年的臨床應(yīng)用，提升了氣道管理的舒適性和安全性。喉罩通氣是介于氣管插管與面罩通氣之間的一種麻醉方法，具有刺激小、可控制氣道正壓通氣、操作簡(jiǎn)單、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)[1]，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。普通喉罩因其密閉性欠佳受到一定的制約，雙管喉罩是一種能使氣管和食管有效隔離的新型通氣工具，其雙氣囊結(jié)構(gòu)和吸流管結(jié)構(gòu)使喉罩密閉性提高，可耐受較普通喉罩平均高10 cmH2O的氣道壓，可隨時(shí)將胃內(nèi)液體和氣體引出，減少胃脹氣及返流誤吸等并發(fā)癥[2]，被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。本研究旨在觀察雙管喉罩在壓力控制通氣下用于婦科腹腔鏡手術(shù)的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年7月～2015年5月?lián)衿谛袐D科腹腔鏡手術(shù)患者60例，年齡18～55歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)心、肺、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且患者均簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)將患者分成兩組，即使用Supreme雙管喉罩（L組）和使用傳統(tǒng)氣管插管（T組），每組各30例。兩組患者在年齡、身高、體重上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8～12 h，入室后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）。兩組均靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.5 μg/kg、順阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg行快速誘導(dǎo)，3 min后L組采用手指插入法置入Supreme 雙管喉罩（浙江曙光科技有限公司，13C08），喉罩選擇體重30～50 kg使用3號(hào)，51～70 kg使用4號(hào)，71～100 kg用5號(hào)。T組在直接喉鏡下行氣管內(nèi)插管，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑選擇7.0號(hào)。喉罩置入或氣管導(dǎo)管插管成功后行機(jī)械通氣，潮氣量10 mL/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶2。術(shù)中吸入七氟烷，瑞芬太尼泵注維持麻醉，按時(shí)追加順阿曲庫(kù)胺維持肌松。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)后（T2）、插管（罩）時(shí)（T3）、插管（罩）后3 min（T4）、拔管（罩）時(shí)（T5）、拔管（罩）后3 min（T6）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄氣腹前（T7）、氣腹時(shí)（T8）、氣腹后5 min（T9）、10 min（T10）、20 min （T11）的氣道峰壓（Ppeak）和呼氣末二氧化碳（PETCO2），并觀察術(shù)后惡心、嘔吐、咽喉痛、聲音嘶啞、反流誤吸等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T1～T6的MAP、HR比較

兩組患者的MAP和HR在誘導(dǎo)前、后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T組T3、T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn)MAP、HR均明顯高于L組（P<0.05）。L組MAP、HR，T2、T3、T4、T5、T6時(shí)與T1比較明顯下降（P<0.05）；T組MAP與T1比較，T2時(shí)明顯下降（P<0.05），T5、T6時(shí)明顯升高（P<0.05）；T組HR，T2時(shí)與T1比較明顯下降（P<0.05），T3、T5、T6時(shí)明顯升高（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者T7～T11的Ppeak和PETCO2比較

兩組患者T7、T8、T9、T10、T11的Ppeak和PETCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的Ppeak和PETCO2，T8、T9、T10、T11時(shí)與T7比較明顯升高（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

L組患者出現(xiàn)1例術(shù)后咽喉痛，T組患者出現(xiàn)3例術(shù)后咽喉痛，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

隨著舒適醫(yī)療模式的發(fā)展，麻醉技術(shù)除滿(mǎn)足手術(shù)所需要的麻醉深度外，還力求為患者減少創(chuàng)傷，蘇醒迅速平穩(wěn)，無(wú)不適感。無(wú)論是藥物間的正確搭配、不同麻醉方法的巧妙組合、不同時(shí)段藥物的追加和伍用，更精確的藥物靶控輸注還是藥物間相互作用的進(jìn)一步研究，共同追求的目標(biāo)就是提高臨床麻醉質(zhì)量，使患者獲益最多，如使患者圍術(shù)期安全、舒適、微創(chuàng)、盡量減少或能有效控制應(yīng)激反應(yīng)、循環(huán)平穩(wěn)、優(yōu)化各臟器功能、恢復(fù)期并發(fā)癥少或無(wú)、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等[3]。

婦科腹腔鏡手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來(lái)越普及，傳統(tǒng)方法是在氣管插管全麻下完成手術(shù)。氣管插管容易產(chǎn)生心血管反應(yīng)，其主要原因是會(huì)厭、舌根及氣管黏膜受到機(jī)械性刺激引起交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺所致[4]。經(jīng)口氣管插管導(dǎo)致的BP升高和HR增快等強(qiáng)烈的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，主要是直接喉鏡顯露聲門(mén)時(shí)對(duì)舌根和咽喉部結(jié)構(gòu)的刺激，以及插入氣管導(dǎo)管時(shí)對(duì)氣管的刺激。而手術(shù)結(jié)束患者蘇醒后，氣管內(nèi)導(dǎo)管的刺激可以引起患者嗆咳及劇烈的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，可能會(huì)增加術(shù)后出血及心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。此外，如果喉鏡顯露欠佳，可能出現(xiàn)插管困難，增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[5]。

喉罩作為一種操作簡(jiǎn)便，通氣效果確切的聲門(mén)上通氣裝置在臨床上應(yīng)用日趨增多[6-9]，其與氣管插管相比具有置入簡(jiǎn)單、方便，置入無(wú)需借助喉鏡，對(duì)張口和頭后仰角度較小的患者以盲探法可輕松置入且成功率高，可達(dá)99%；且喉罩因不需進(jìn)入氣管，對(duì)氣管及喉頭無(wú)機(jī)械性刺激作用，不僅可使氣道分泌物減少，防止氣道堵塞，術(shù)后咽喉疼痛的發(fā)生率也較氣管插管者低[10]。Supreme雙管喉罩采用聚氯乙烯（polyvinylchloride polymer，PVC）材料，對(duì)患者咽喉部黏膜壓迫較輕；其塑形角度更符合人體解剖特點(diǎn)，置入成功率更高；近端內(nèi)置牙墊可以避免患者咬合造成氣道梗阻；采用雙管結(jié)構(gòu)，可以插入吸痰管或胃管吸引胃內(nèi)容物，預(yù)防反流誤吸[11，12]。本研究中L組患者咽喉疼痛發(fā)生率低且無(wú)反流誤吸出現(xiàn)，說(shuō)明雙管喉罩的雙重封堵結(jié)構(gòu)除加強(qiáng)咽部密封性從而可以在更高的氣道壓力下控制通氣，還加強(qiáng)食管密封性從而降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道結(jié)果一致[13-15]。本研究中，應(yīng)用雙管型喉罩與氣管內(nèi)插管比較，各時(shí)點(diǎn)的Ppeak、PETCO2間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且整個(gè)使用過(guò)程中均未出現(xiàn)SpO2過(guò)低（<95%）。這提示雙管型喉罩具有良好的呼吸道封閉效果，可有效地保證呼吸暢通。

雙管喉罩易于放置，插入時(shí)避免了喉鏡對(duì)會(huì)厭聲門(mén)、舌根頸部肌肉感受器以及氣管黏膜的機(jī)械刺激，對(duì)交感腎上腺能系統(tǒng)及腎素血管緊張系統(tǒng)的影響小，從而顯著減輕氣管插管引起的心血管反應(yīng)。本研究表明，L組在全麻誘導(dǎo)置入喉罩時(shí)（T3）、置入喉罩后3 min（T4）、拔除喉罩時(shí)（T5）、拔除喉罩后3 min（T6）時(shí)的MAP、HR均明顯低于T組，說(shuō)明雙管喉罩對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)干擾較小，在減少心血管應(yīng)激反應(yīng)方面明顯優(yōu)于氣管插管。已有研究證明喉罩在心血管方面的應(yīng)激反應(yīng)很輕微，與氣管插管相比，在減少應(yīng)激反應(yīng)方面喉罩優(yōu)于氣管插管[16]。這與本研究所得結(jié)果一致。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)雙管喉罩通氣麻醉可以達(dá)到與氣管插管相同的安全有效的通氣效果，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，不良反應(yīng)小，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Brain AI. The development of the laryngeal mask-a brief history of the invention，early clinical studies and experimental work from which the laryngeal mask evolved[J]. Eur J Anaesthesiol Suppl，1991，4：5-17.

[2] 段宏軍，時(shí)勝男，左明章. SLMA喉罩用于婦科手術(shù)全麻氣道管理[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（2）：167-168.

[3] 楊天德. 有關(guān)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的思考[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（15）：1865.

[4] Carron M，Veronese S，Gomiero W，et al. Hemodynamic and hormonal stress responses to endotracheal tube and proseal laryngeal mask airway for laparoscopic gastric banding[J]. Anesthesiology，2012，117（2）：309-320.

[5] 田鳴，左明章，李天佐，等. BENUMOF氣道管理學(xué)（原著：CARIN.HAGBERG）[M]. 第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：132-135.

[6] Seet E，Rajssv S，F(xiàn)iroz T，et al. Safety and efficacy of laryngeal mask airway Supreme versus laryngeal mask airway ProSeal：A randomized controlled trial[J]. Eur J Anesthesiol，2010，27（7）：602-607.

[7] Al-Mazrou KA，Abdullah KM，ElGammal MS，et al. Laryngeal mask airway vs，uncuffed endotracheal tube for nasal and paranasal sinus surgery：Paediatric airway protection[J]. Eur J Anesthesiol，2010，27（1）：16-19.

[8] 陳依君，張玨，謝穎，等. 雙管喉罩在小兒麻醉中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（1）：22-24.

[9] 馮潔華，李朝陽(yáng)，黃詩(shī)棟，等. 雙管喉罩與標(biāo)準(zhǔn)型喉罩用于婦科腹腔鏡麻醉的比較[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2009， 25（7）：600-602.

[10] 蔣建渝. 臨床麻醉學(xué)理論與實(shí)踐[M]. 北京：清華大學(xué)出版社，2006：162-166.

[11] Verghese C，Ramaswamy B. LMA-Supreme-a new single-use LMA with gastric access：A report on its clinical efficacy[J]. Br J Anaesth，2008，101（3）：405-410.

[12] 華震，左明章，張宏業(yè)，等. 婦科手術(shù)患者Guardian喉罩與Supreme喉罩氣道管理效果的比較[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（11）：1340-1343.

[13] Tan BH，Chen EG，Liu EH. Ar evaluation of the laryngeral mask airway supreme in100 patients[J]. Anaesth Intensive Care，2010，38：550-554.

[14] Jagannathan N，Sohn LE，Sawarelekar A，et al. A randomised trial comparing the laryngeal mask airway supremeTM with the laryngeal mask airway uniqueTM in children[J]. Anaesthesia，2012，67：139-144.

[15] 上官王寧，游珊，何偉. SupremeTM喉罩與普通單管喉罩在手術(shù)患兒中的應(yīng)用效果比較[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93：3464-3466.

[16] 姜桂芝，楊寶旭，趙映輝. Supreme TM喉罩在100例全麻患者中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)刊，2010，45（6）：70-71.

（收稿日期：2015-07-13）