郭春紅，成 科，唐 源，許 峰，曹 丹△

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院腹部腫瘤科，成都610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科，成都610041）

·臨床研究與技術(shù)交流·

結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移組織中CDX-2與CK7和CK 20的表達及其臨床意義*

郭春紅1，成 科1，唐 源2，許 峰1，曹 丹1△

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院腹部腫瘤科，成都610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科，成都610041）

目的：探討結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移組織中CDX-2與CK7和CK20的表達及其臨床意義，為結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的診斷和治療提供理論依據(jù)。方法：回顧性分析結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者54例臨床病理資料。采用免疫組織化學(xué)（SP法）檢測和分析20例原發(fā)卵巢癌及結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者癌組織中CDX-2、CK7和CK20的表達。對臨床病理特征進行單因素及多因素分析。結(jié)果：CDX-2，CK7和CK20在原發(fā)性卵巢癌組織中的陽性表達率分別為0（0/20），95%（19/20），15%（3/20），在結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移組織中的陽性表達率分別為100%（20/20），10%（2/20），90%（18/20），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Cox回歸模型多因素分析結(jié)果顯示：卵巢包塊大小、轉(zhuǎn)移發(fā)生時間、腹膜種植轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移灶是否切除、是否化療是影響結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05）。卵巢包塊大、卵巢轉(zhuǎn)移灶未切除、同時性卵巢轉(zhuǎn)移、伴有腹膜轉(zhuǎn)移、未行化療的結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者生存期短，預(yù)后差。結(jié)論：通過檢測原發(fā)卵巢癌及結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移組織中CDX-2、CK7和CK20的表達，有助于鑒別診斷原發(fā)卵巢癌與結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移；盡量創(chuàng)造卵巢轉(zhuǎn)移灶切除的機會可能有助于提高結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者生存期。

結(jié)直腸癌；卵巢轉(zhuǎn)移；免疫組化；預(yù)后

近年來，結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率逐漸增加，在西方國家，除生殖道來源以外，結(jié)直腸癌已經(jīng)成為轉(zhuǎn)移性卵巢癌最常見的原發(fā)腫瘤［1－2］。由于卵巢轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌與卵巢原發(fā)性腺癌組織學(xué)特征相似，病理特征均為腺癌，約45%的晚期轉(zhuǎn)移癌被臨床誤診為原發(fā)性癌［3］。由于結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤發(fā)生間隔時間較短，甚至可同時發(fā)生［4］，導(dǎo)致診斷的難度增加，因此需要更加有效的方法和手段鑒別原發(fā)灶的來源，指導(dǎo)臨床治療方案。本研究回顧性調(diào)查結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者的臨床病理特點和分析影響預(yù)后的因素，旨在提高原發(fā)性卵巢癌與結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移鑒別診斷準確率以及找到提高患者生存時間的治療方法。

1 資料與方法

本研究共選擇2008年1月至2013年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院腹部腫瘤科共收治結(jié)直腸癌患者1 860例，其中結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移54例，平均年齡43歲，其中8例結(jié)直腸癌患者在外院手術(shù)切除，病理資料為借閱外院組織標本的會診結(jié)果，其余46例均為本院手術(shù)標本的病理診斷。本研究中原發(fā)結(jié)直腸癌病灶位于結(jié)腸34例，直腸20例。卵巢轉(zhuǎn)移癌單側(cè)28例，雙側(cè)26例，卵巢包塊＞5cm共12例，常見臨床表現(xiàn)為下腹部疼痛、盆腔包塊、陰道不規(guī)則流血等。原發(fā)性卵巢癌蠟塊由華西醫(yī)院病理科提供。本研究通過四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)理論委員會同意，并征得所有入組患者同意。

1.2 診療方法

主要診斷方法包括腸鏡、彩超、CT、核磁共振等，腫瘤標志物檢查包括CEA、CA199、CA125。本組患者原發(fā)灶均經(jīng)手術(shù)或腸鏡活檢病理診斷，50例患者行結(jié)直腸癌原發(fā)灶切除術(shù)及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，4例經(jīng)腸鏡活檢診斷。卵巢轉(zhuǎn)移瘤中43例經(jīng)卵巢轉(zhuǎn)移灶手術(shù)病理診斷，11例經(jīng)臨床診斷。輔助治療包括卵巢轉(zhuǎn)移癌術(shù)后化療或姑息化療。化療藥物主要為氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑、伊立替康等，平均化療6.8個周期。

1.3 免疫組化鑒別診斷

43例進行卵巢轉(zhuǎn)移灶手術(shù)，予以病理學(xué)檢測確診。CK7和CK20是目前最常用的鑒別原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性卵巢非粘液性上皮性癌的標志物，CDX-2是一新發(fā)現(xiàn)的特異性核轉(zhuǎn)錄因子，在腸上皮細胞的增值和分化中起重要作用，對正常和腫瘤型腸上皮均有相對特異性和敏感性［5－6］。采用SP檢測法，首先對標本常規(guī)石蠟包埋，4μm厚切片：CDX-2、CK7和CK20鼠抗人單克隆抗體（克隆號分別為：EP25、EP16、EP23；稀釋比例均為1：200）及SP試劑盒均購自北京中杉金橋生物試劑有限公司。PBS代替一抗作為陰性對照。操作按照SP試劑盒說明書進行，DAB染色后蘇木精對比染色，中性樹膠封片。

診斷標準：CDX-2、CK7和CK20陽性染色均為棕黃色顆粒，CDX-2定位于細胞核；CK7和CK20定位于細胞質(zhì)和（或）細胞膜［7］。每張切片均取5個高倍視野，每個視野計數(shù)100個細胞，陽性細胞百分率＜5%為（－）；≥5%～24%為（+）；≥25%～49%為（++）；≥50%為（+++）［8］。

1.4 隨訪

本組病例均獲得隨訪，主要通過門診復(fù)查、電話、隨訪信等方式。記錄的生存時間從確診卵巢轉(zhuǎn)移開始至死亡時間或末次隨訪時間。

鉤藤立枯病可用3億CFU/克哈茨木霉菌20～50倍，或10億個/克枯草芽孢桿菌800～1 000倍，或1%申嗪霉素懸浮劑800～1 000倍，或8%井岡霉素A水劑100～125倍，或10%苯醚甲環(huán)唑WG 1 000～2 000倍，或43%戊唑醇懸浮劑2 500～4 000倍，或24%噻呋酰胺懸浮劑500～1 500倍噴霧、灌根或噴淋。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計包進行統(tǒng)計學(xué)分析。生存率根據(jù)Kaplan-Meier法計算，Log-rank檢驗分析組間生存率的差異；采用Cox回歸模型進行多因素預(yù)后分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床病理特征

本研究1 860例手術(shù)切除的女性結(jié)直腸癌患者中54例發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，發(fā)生率3.4%。本組年齡≤50歲者38例（70.3%），34例（62.9%）為絕經(jīng)前患者，生存期2.0～44.0月，平均15.9月（表1）。卵巢轉(zhuǎn)移患者均通過原發(fā)癌術(shù)后或腸鏡活檢并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀或常規(guī)復(fù)查時經(jīng)影像學(xué)檢查或手術(shù)明確診斷。本組28例卵巢轉(zhuǎn)移病灶影像結(jié)果表現(xiàn)為囊性或囊實性病變，其中5例（9.2%）在結(jié)直腸癌術(shù)后早期常規(guī)復(fù)查行B超/CT時誤將卵巢轉(zhuǎn)移診斷為生理性增大。

50例（92.5%）患者行原發(fā)灶切除，原發(fā)灶切除率在結(jié)腸癌組為94.1%（32/34），直腸癌組為90%（18/20），異時性轉(zhuǎn)移組原發(fā)灶切除率為100%（22/22），同時性轉(zhuǎn)移組原發(fā)灶切除率為87.5%（28/32）；43例（79.6%）行卵巢腫瘤切除術(shù)，在無腹膜轉(zhuǎn)移組R0病灶完全切除為89.4%（17/19），在腹膜轉(zhuǎn)移組R1/R2姑息性切除率為74.2%（26/35）；卵巢轉(zhuǎn)移瘤切除率在卵巢包塊＜5cm組為95.2%（40/42），在卵巢包塊＞5cm組為25%（3/12）。

病理結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移組織中以中低分化腺癌為主，占72.2%（39/54）；其中33例（33/54，61.1%）患者為T4（侵犯漿膜）；N 1～2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者39例（39/54，72.2%）。卵巢巨大包塊（＞5cm）12例（12/54，22.2%），雙側(cè)轉(zhuǎn)移26例（26/54，48.1%），同時性轉(zhuǎn)移32例（32/54，59.3%）；35例（35/54，64.8%）合并腹膜種植轉(zhuǎn)移；17例（17/54，31.4%）合并其他遠處轉(zhuǎn)移，如肝、肺、非區(qū)域淋巴結(jié)等；卵巢轉(zhuǎn)移灶病理類型：中低分化腺癌39例（39/54，72.2%），管狀腺癌11例（11/54，20.4%），黏液腺癌4例（4/54，7.4%）；37例（37/54，68.5%）患者接受化學(xué)治療。

2.2 CDX-2、CK7、CK20在癌組織細胞中的分布

20例結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移組織病理標本組織CDX-2、CK7、CK20的表達，CDX-2定位于結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移組織細胞的細胞核；CK7和CK20定位于結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移組織細胞的細胞質(zhì)和（或）細胞膜。結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者中CDX-2、CK7、CK20的陽性表達率分別為100%（20/20），10%（2/20），90%（18/20）（圖1）。20例原發(fā)性卵巢癌組織中CDX-2，CK7，CK20的陽性表達常分別為0（0/20），95%（19/20），15%（3/20），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明：結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移組織中CDX-2，CK20呈高表達，而CK7低表達。

圖1 HE染色示結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移組織中腫瘤細胞腺管樣排列，核大小不一，染色深。CDX-2和CK20陽性表達為棕黃色顆粒（箭頭示），CK7陰性表達

圖2 影響患者生存的各種因素

2.3 隨訪結(jié)果

全組隨訪從2011年1月至2016年1月，總體中位生存期15.9個月（2.0個月～44.0個月），死亡50例，全組1、2、3年生存率分別為72.2%、18.5%和5.5%。

2.4 影響預(yù)后因素分析

單因素生存分析結(jié)果表明，月經(jīng)史、T分期，N分期、卵巢包塊大小、卵巢累及范圍、轉(zhuǎn)移發(fā)生時間、腹膜種植、卵巢病灶是否切除，以及輔以化療的治療模式為影響患者預(yù)后的相關(guān)因素（P＜0.05），年齡、原發(fā)部位及有否其他轉(zhuǎn)移與預(yù)后無明顯相關(guān)性（P＞0.05，表1）。

Cox回歸模型多因素分析結(jié)果顯示，卵巢包塊大小、轉(zhuǎn)移發(fā)生時間、腹膜種植轉(zhuǎn)移、卵巢病灶是否切除及是否化療是影響結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05）。卵巢包塊大、同時性卵巢轉(zhuǎn)移、伴有腹膜轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移灶未行切除及未行化療的結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者生存期短，預(yù)后差（P＜0.05，表1，圖2）。

表1 臨床病理特征及患者生存單因素及多因素分析

（續(xù)上表）

3 討 論

結(jié)直腸癌已成為女性常見的惡性腫瘤，卵巢轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的一種特殊形式，由于結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移預(yù)示著晚期病變、預(yù)后差而引起重視［9－11］。由于發(fā)病率低，目前關(guān)于結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的治療和預(yù)后報道較少，國際上對結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移是否行減瘤術(shù)、尤其對結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移伴有腹膜廣泛轉(zhuǎn)移是否行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)存在爭論［12－14］。據(jù)文獻報道結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約1.4%～28%［14］，本組患者卵巢轉(zhuǎn)移率2.9%（54/1 860），在文獻報道發(fā)生率范圍內(nèi)。結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移機制尚不明確，通常認為原發(fā)腫瘤的癌細胞可能經(jīng)淋巴管、血管、腹腔種植或直接侵犯卵巢，形成與原發(fā)瘤類同的腫瘤［15］。本組患者中有5例為乙狀結(jié)腸癌和直腸癌腹膜反折以上部分，結(jié)合影像學(xué)檢查可能為直接侵犯卵巢所致。既往研究推測腫瘤細胞穿透腸壁后侵入腹腔，借助重力和腸蠕動的作用到達卵巢，當絕經(jīng)前的卵巢適值排卵，濾泡裂開給癌細胞的植入打開門戶形成轉(zhuǎn)移，且本研究中絕經(jīng)前患者占63%（34/54）顯著高于絕經(jīng)后患者37%（20/54）（P＜0.05），支持此種轉(zhuǎn)移機制的存在，但無法解釋絕經(jīng)后患者的轉(zhuǎn)移機制。

當結(jié)腸的管狀腺癌或黏液腺癌轉(zhuǎn)移到卵巢時，極易與卵巢原發(fā)性子宮內(nèi)膜樣腺癌或黏液腺癌相混淆，給病理診斷帶來一定困難。研究表明，檢測免疫組化指標CK7、CK20、CDX-2的表達有助于鑒別診斷［5，6］，原發(fā)性卵巢癌的特點CK7（+），CK20（－），CDX-2（－），CA125可能（+）；相反，結(jié)直腸癌CK7（－），CK20（+），CDX-2（+），CEA可能（+），CA125可能（－）。本研究中，卵巢轉(zhuǎn)移組織中CDX-2，CK20呈高表達，而CK7低表達，完全符合CK7（－），CK20（+），CDX-2（+）的患者達90%（18/20）。但是，必須指出免疫組化雖可作為鑒別卵巢原發(fā)性癌、轉(zhuǎn)移性癌有效的手段之一，但不是所有的轉(zhuǎn)移性癌都能通過免疫組化方法鑒別，有時還需要借助其他檢查方法，如電鏡、患者病史特點、生化檢查和影像學(xué)技術(shù)等來加以區(qū)別。

結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移治療原則上首選手術(shù)切除病灶，包括原發(fā)灶切除和轉(zhuǎn)移灶切除，但對于合并腹膜廣泛轉(zhuǎn)移的患者是否行姑息性切除目前存在爭議［16－18］。本組患者中，50例（92.5%）患者行原發(fā)灶切除，43例（79.6%）行卵巢腫瘤切除術(shù)。多因素分析提示卵巢包塊大小，轉(zhuǎn)移發(fā)生時間，腹膜種植轉(zhuǎn)移，卵巢病灶是否切除及是否化療是影響結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的獨立危險因素。卵巢包塊大（＞5cm）的患者預(yù)后明顯差于卵巢包塊小（＜5cm）的患者，平均生存期為5.6月vs.18.8月；12例卵巢巨大包塊患者中3例患者行卵巢病灶切除，均為姑息性，平均生存期為8.9月，9例患者未行卵巢病灶切除，平均生存期僅4.8月。其中有2例患者，卵巢包塊均＞10cm，均未行卵巢轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，生存期僅2.0月和6.2月。以上結(jié)果提示卵巢包塊巨大的患者預(yù)后差可能是只有25%的患者接受了轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，行卵巢轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除即使是姑息性切除后患者生存期有所改善。

總之，通過研究，我們認為免疫組化檢測結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移組織中CDX-2、CK7和CK20的表達，有助于鑒別診斷原發(fā)性卵巢癌與結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移；卵巢轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可能有助于改善結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關(guān)利益沖突。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)（CNKI）科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測。

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

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The Expression and Clinical Significance of CDX-2，CK 7 and CK 20 in Ovarian Metastasis from Colorectal Carcinomas*

Guo Chunhong1，Cheng Ke1，Tang Yuan2，et al
（1.Department of Oncology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China；2.Department of Pathology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Objective：To investigate the expression levels and impact factors of CDX-2，CK7 and CK20 in ovarian tissue and prognostic factors，providing theoretical basis for diagnosis and treatment of ovarian metastasis from colorectal carcinomas.Methods：Retrospective data analysis of 54 patients with ovarian metastasis from colorectal cancers.By immunohistochemistry，（streptavidin-perosidase）we detected the expression of CDX-2，CK7 and CK20 in ovarian carcinoma specimens from 20 cases of primary ovarian cancer and metastatic ovarian carcinoma from colorectal cancer.Univariate and Cox regression model multivariate analyses were performed to Clinical and pathological feature.Results：Expression rates of CDX-2，CK7 and CK20 were0（0/20），95%（19/20），15%（3/20）in tissues of primary epithelial ovarian cancer，whereas 100%（20/20），10%（2/20），90%（18/20）in metastatic ovarian cancer.The difference shown statistical significance（P＜0.05）.Cox regression multivariate analysis showed that the size of the ovarian mass，time of occurrence，peritoneal metastasis，resection of ovarian metastases and chemotherapy were independent factors for prognosis（P＜0.05）.Patients with large ovarian mass，unresected ovarian metastases，simultaneous ovarian metastases，peritoneal metastasis and nonchemotherapy had poor prognosis.Conclusion：Expression of CDX-2，CK7 and CK20 could help to differential diagnose primary ovarian cancer and metastatic ovarian cancer from colorectal adenocarcinoma.Resection of ovarian metastases could improve survival in these patients.

Colorectal cancer；Ovarian metastasis；Immunohistochemistry；Prognosis

R735.3；R737.31

A

10.3969/j.issn.1674-0904.2016.06.003

2016-09-22

2016-11-18

*國家自然科學(xué)基金（編號：81401897）；北京市希思科臨床腫瘤學(xué)研究基金（編號：Y-MX2015-019）

郭春紅（1986－），女，四川成都市人，碩士研究生，主要研究方向：腫瘤生物治療與臨床。

△曹 丹，副教授，E-mail：caodan316＠163.com