閔蕊，韓丹，趙雯，李浚利，蔡雅倩，劉頊

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南昆明 650032； *通訊作者 韓丹 kmhandan@sina.com

近年來，由于甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的高發(fā)，甲狀腺癌的發(fā)病率迅速上升[1]。PTC易伴發(fā)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率平均為60%[1]，中央組淋巴結(jié)（central lymph node，CLN）作為轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，是局部復(fù)發(fā)的重要風(fēng)險因素[2]。然而，是否對cN0期PTC患者行CLN清掃術(shù)目前尚未達(dá)成共識。預(yù)防性CLN清掃可引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至造成永久性甲狀旁腺激素減低[3]。因此，提高中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（central lymph node metastasis，CLNM）的診斷準(zhǔn)確性，對手術(shù)方式的制訂及患者的預(yù)后評估非常重要。超聲作為評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的主要檢查方法，因受氣管、骨質(zhì)偽影等的影響，對CLNM的診斷準(zhǔn)確性較低，其敏感度僅為33%[4]。目前已有PTC原發(fā)灶增強后強化程度與CLNM相關(guān)的研究[5]，但原發(fā)灶CT值與CLNM的關(guān)系鮮有報道。因此，本研究擬探討原發(fā)灶增強CT值與CLNM的關(guān)系，并評估增強CT值結(jié)合原發(fā)灶影像形態(tài)學(xué)特征聯(lián)合預(yù)測CLNM的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月—2018年12月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實為單發(fā)PTC且行CLN清掃術(shù)的340例患者，其中CLNM組178例，男33例，女91例；年齡24~64歲，平均（52.09±7.88）歲。未轉(zhuǎn)移組162例，男67例，女149例；年齡18~75歲，平均（47.52±10.31）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行CT頸部平掃及雙期增強掃描，患者甲狀腺無其他腫瘤性病變，術(shù)前未行任何相關(guān)治療。為保證CT值測量的準(zhǔn)確性，選取病例原發(fā)灶直徑均≥0.5 cm，共340個原發(fā)灶。

1.2 儀器與方法 均采用西門子炫速雙源CT行頸部平掃及雙期增強掃描。平掃模式：開啟CARE Dose 4D，管電壓100 kV；增強掃描采取雙能量模式：開啟CARE Dose 4D，雙能融合系數(shù)0.5，A球管電壓80 kV，B球管電壓Sn 140 kV，螺距0.7，重建層厚1 mm，間隔0.7 mm。對比劑采用碘普羅胺（370 mgI/ml），用量1.0 ml/kg，流速3.0 ml/s。掃描范圍為顱底至主動脈弓，足向頭方向。檢測層面為主動脈弓層面，當(dāng)CT值達(dá)100 Hu時自動觸發(fā)掃描，延遲5 s開始掃描動脈期，動脈期后延遲25 s開始掃描靜脈期。觀察窗口：窗寬260 Hu，窗位50 Hu。

1.3 原發(fā)灶CT值測量 原發(fā)灶CT值由一名研究生在混合能量圖像上進(jìn)行測量，連續(xù)選取病灶3個較典型層面測量CT值，取平均值。ROI盡量選取腫瘤較大且質(zhì)地較均勻的層面，測定腫瘤實性部分各期CT值，盡量避開出血、鈣化、壞死囊變、偽影較大區(qū)，測量面積大于實性部分的70%。分別在平掃期、動脈期、靜脈期測量原發(fā)灶CT值，并根據(jù)公式（1）計算凈增CT值；為減少個體差異，利用同時相同層面頸動脈作參照，根據(jù)公式（2）計算標(biāo)準(zhǔn)化CT值（NCT）。

1.4 原發(fā)灶形態(tài)學(xué)特征評價 由1名具有5年以上頭頸部影像診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師和1名工作5年的主治醫(yī)師完成，意見不一致時共同商議決定，形態(tài)學(xué)評價均在靜脈期進(jìn)行。以術(shù)后病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)診斷CLNM情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件，計量資料以表示，CLN轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組原發(fā)灶各期CT值、凈增CT值及NCT值比較采用獨立樣本t檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），選取最佳敏感度及特異度的臨界值；采用χ2檢驗比較CLN轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組在各類影像形態(tài)學(xué)特點特征的分布差異；CT值參數(shù)聯(lián)合聯(lián)合影像形態(tài)學(xué)特征預(yù)測采用并聯(lián)模式，計算聯(lián)合預(yù)測效能，采用Kappa檢驗診斷結(jié)果的一致性。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)灶各期CT值及其對CLN轉(zhuǎn)移的診斷效能大部分原發(fā)灶的強化規(guī)律為動脈期明顯強化，靜脈期強化程度較動脈期有所減退。CLN轉(zhuǎn)移組原發(fā)灶動脈期CT值均高于未轉(zhuǎn)移組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組原發(fā)灶靜脈期CT值、凈增CT值、NCT值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其AUC分別為0.744、0.698、0.752，臨界值為107.5 Hu、53 Hu、0.761，敏感度分別為71.4%、76.2%、71.4%，特異度分別為81.8%、59.1%、72.7%，見表1及圖1。

表1 CLN轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組PTC原發(fā)灶各期CT值、凈增CT值、NCT值比較（±s）

表1 CLN轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組PTC原發(fā)灶各期CT值、凈增CT值、NCT值比較（±s）

分組 平掃期 動脈期 靜脈期 CT值 CT值 凈增CT值 NCT值 CT值 凈增CT值 NCT值 CLN轉(zhuǎn)移組 53.67±10.98 136.29±26.17 82.62±17.79 0.50±0.09 112.62±14.11 58.95±12.09 0.67±0.25 CLNM未轉(zhuǎn)移組 53.00±10.07 133.36±31.13 80.36±20.28 0.46±0.18 103.59±9.68 50.59±13.81 0.52±0.23 t值 0.5845 0.9422 1.0945 2.6262 6.8152 5.9508 5.7396 P值 0.559 0.347 0.275 0.094 <0.001 <0.001 <0.001

圖1 PTC原發(fā)灶靜脈期CT值、凈增CT值、NCT值診斷CLNM的ROC曲線

2.2 PTC原發(fā)灶常規(guī)影像形態(tài)學(xué)特征與CLNM的關(guān)系 CLNM與原發(fā)灶直徑及甲狀腺包膜接觸范圍有關(guān)（P<0.05），而與有無鈣化和原發(fā)灶位置無關(guān)（P>0.05）。直徑>2 cm組的特異度最高（86.4%），包膜接觸范圍≥1/2組的特異度最高（81.5%），其余各組敏感性均較低。見表2~4。

表2 CLNM陽性和陰性在PTC原發(fā)灶各形態(tài)學(xué)特征組中的分布（例）

表3 PTC原發(fā)灶直徑對CLNM的預(yù)測效能

表4 PTC原發(fā)灶與包膜接觸范圍對CLNM的預(yù)測效能

2.3 PTC原發(fā)灶CT值參數(shù)聯(lián)合影像形態(tài)學(xué)特征預(yù)測CLNM的效能 靜脈期CT值參數(shù)NCT聯(lián)合影像形態(tài)學(xué)預(yù)測CLNM的結(jié)果與病理診斷結(jié)果一致性較好（Kappa=0.618），其預(yù)測敏感度為72.5%，特異度為81.5%。靜脈期CT值參數(shù)選取NCT值（其AUC最大），影像形態(tài)學(xué)特征分別為原發(fā)灶直徑>2 cm、包膜接觸范圍≥1/2，滿足其中1個或多個條件均視為伴CLNM（圖2、3）。

3 討論

PTC患者CLNM情況對于其預(yù)后好壞和是否復(fù)發(fā)有很大影響，Cheng等[6]研究認(rèn)為PTC手術(shù)患者的頸部CLNM數(shù)量越多，頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越高，表明CLNM情況對判斷其頸側(cè)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移具有一定的作用，可幫助臨床優(yōu)化手術(shù)方案，因此準(zhǔn)確掌握PTC患者的CLNM情況十分重要。CLN因其常位置較深、體積較小，超聲探查難度較大，而CT具有空間分辨率較高、可行多平面重組等特點，目前在PTC術(shù)前頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估中有較明顯的優(yōu)勢。影像科醫(yī)師多以淋巴結(jié)自身形態(tài)學(xué)，如短徑/長徑是否大于1/2、密度是否均勻、強化是否明顯、有無鈣化或囊變等判斷其是否為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但尚無公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，較依靠個人經(jīng)驗，且CLN體積常較小，CT對其觀察不夠清晰，診斷準(zhǔn)確性亦欠佳。因此，考慮從原發(fā)灶角度出發(fā)，通過原發(fā)灶CT值預(yù)測CLNM情況。

圖2 女，65歲，PTC伴CLNM。A為平掃期，B為靜脈期，原發(fā)灶靜脈期平均CT值為122 Hu，凈增CT值為79 Hu，NCT值為0.81，直徑為1.5 cm，與甲狀腺包膜接觸范圍>1/2

圖3 女，24歲，PTC不伴CLNM。A為平掃期，B為靜脈期，原發(fā)灶靜脈期平均CT值為100 Hu，凈增CT值為52 Hu，NCT值為0.67，直徑為0.9 cm，與甲狀腺包膜接觸范圍<1/4

目前已有較多關(guān)于PTC原發(fā)灶血供情況與其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的報道，趙博等[7]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)灶的豐富血供在PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中起重要作用。Du等[8]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移組較未轉(zhuǎn)移組原發(fā)灶血流分?jǐn)?shù)更高。腫瘤的惡性程度及轉(zhuǎn)移情況與其血管生成有關(guān)，血管生長因子可以通過促進(jìn)原發(fā)灶微血管及微淋巴管生成增加其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率；增強CT可反映原發(fā)灶的血供情況，間接反映其血管豐富程度[9-10]。目前已有PTC原發(fā)灶增強后強化程度與CLNM相關(guān)的研究[5]，但未進(jìn)一步細(xì)化研究各期相的具體相關(guān)性。本研究結(jié)果表明，僅靜脈期PTC原發(fā)灶CT值可有效預(yù)測CLNM，當(dāng)原發(fā)灶靜脈期CT值>107.5 Hu或凈增CT值>53 Hu或NCT值>0.761時，CLNM可能性大。肖新建[11]研究認(rèn)為，腫瘤淋巴管-靜脈連接的數(shù)量與其內(nèi)血管生呈正相關(guān)，因此更多微轉(zhuǎn)移細(xì)胞團(tuán)可以自靜脈進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，這就解釋了為何僅PTC原發(fā)灶靜脈期CT值與其CLNM有較強的相關(guān)性。本研究與張夏等[12]的研究結(jié)果一致，靜脈期甲狀腺癌結(jié)節(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有較高的相關(guān)性。

原發(fā)灶影像形態(tài)學(xué)特征方面，本研究發(fā)現(xiàn)CLNM與原發(fā)灶直徑及原發(fā)灶與甲狀腺包膜接觸范圍有關(guān)，與既往研究[13-15]結(jié)果一致，甲狀腺包膜上富含淋巴網(wǎng)，因此原發(fā)灶直徑越大、與甲狀腺包膜接觸范圍越廣，越易伴發(fā)CLNM。而本研究中有無鈣化與CLNM無明確相關(guān)性，其原因可能是病灶生長過快，其內(nèi)血管分布不平衡、不均勻時缺乏血供的區(qū)域局部發(fā)生壞死，在損傷與修復(fù)時發(fā)生鈣化[16]，鈣化的形成僅能表明病灶局部缺血，不能反映其實質(zhì)部分血供是否豐富。原發(fā)灶部位與CLNM是否相關(guān)目前尚未得到統(tǒng)一結(jié)論，Zhang等[17]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶位于甲狀腺右側(cè)葉是PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素，但位于甲狀腺右側(cè)葉的上中下極與CLNM無關(guān)，而Yuan等[18]認(rèn)為PTC原發(fā)灶部位與其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性。

總之，原發(fā)灶靜脈期CT值參數(shù)聯(lián)合影像形態(tài)學(xué)特征可預(yù)測CLNM，為臨床術(shù)前判斷CLNM情況提供了新的有用信息，有利于臨床醫(yī)師為患者制訂更加合適的手術(shù)方案。本研究的局限性：①為保證CT值測量的可靠性，舍棄了部分微小病灶，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；②未充分利用雙能量CT后處理工作站測量病灶碘濃度的功能，后續(xù)會增加碘濃度等參數(shù)以獲得更高的聯(lián)合預(yù)測效能。