孟莉娟　鄒譯嫻　匡希斌　謝群　歐陽征仁

摘要：目的：探討對比BNP水平、E/A和E/E′評價(jià)高血壓伴舒張性心力衰竭的嚴(yán)重性，為確定E/E′在臨床上能否作為鑒定高血壓伴舒張性心力衰竭的非創(chuàng)傷性指標(biāo)奠定基礎(chǔ)。方法：80例原發(fā)性高血壓患者分為舒張性心力衰竭組（n=35）和非舒張性心力衰竭組（n=45），測量舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣龋‥）、舒張晚期二尖瓣血流速度（A）和舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度（E′），同時(shí)測量BNP水平。隨機(jī)選擇30名健康人為正常對照組。結(jié)果：BNP與E/A比值間無相關(guān)性，BNP與E/E′比值正相關(guān)（P<0.01），E′在DHF組明顯低于NHF組。BNP、E/E′在所有患者中隨著心力衰竭嚴(yán)重程度的增加而增加。結(jié)論：E/E′比值可作為評估有癥狀舒張性心力衰竭等級（伴有高血壓）的靈敏候選指標(biāo)之一。

關(guān)鍵詞：高血壓；舒張性心力衰竭；E/E′；E/A；腦鈉肽

中圖分類號：R541-3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1008-2409（2016）05-0022-05

超聲心動(dòng)圖檢查安全無創(chuàng)，是臨床評價(jià)心臟收縮功能及舒張功能的重要方法。本研究擬通過比較腦鈉肽（BNP）水平、E/A和E/E′評價(jià)高血壓伴舒張性心力衰竭的嚴(yán)重性，從而為確定E/E′在臨床上能否作為鑒定高血壓伴舒張性心力衰竭的非創(chuàng)傷性指標(biāo)奠定基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院原發(fā)性高血壓住院患者80例，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>50%。其中女29例，男51例；年齡55～82歲，平均（70.0±6.3）歲。根據(jù)有無心力衰竭癥狀（NYHA Ⅰ～Ⅳ級）將患者分為舒張性心力衰竭組（DHF，n=35）和非舒張性心力衰竭組（NHF，n=45）。患者的診斷由2位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病史、癥狀、體征和客觀檢查等綜合判斷。隨機(jī)選取同期我院健康體檢中心檢查個(gè)體，無明顯心臟疾病，年齡與性別同病例組相匹配的正常成年人30例，作為正常對照組。所有研究對象均取得知情同意。

1.2方法

采用Philips HD11及TOSHIBA Xario XG彩色超聲診斷儀，臺(tái)式血壓計(jì)，腦鈉肽ELISA試劑盒。從胸骨旁左室長軸切面，測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVST）。在脈沖多普勒模式下，測量舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣龋‥）和舒張晚期二尖瓣血流速度（A），計(jì)算E/A。在組織多普勒模式下，測量舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度（E′），計(jì)算E/E′。當(dāng)天獲取血樣測量BNP水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間的比較，計(jì)數(shù)資料用X²檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。多組間參數(shù)比較使用單向方差分析。E/A、E/E′、BNP的診斷價(jià)值使用ROC曲線，用直線相關(guān)分析檢測各參數(shù)間的相關(guān)性。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1腦鈉肽水平

BNP水平的均值對照組為（63.30±12.05）pg/ml，NHF組為（146.16±19.64）pg/ml，DHF組為（255.85±34.91）pg/ml。舒張性心力衰竭BNP的診斷閾值>209.56 pg/ml（敏感性65.7%，特異性98.0%）。BNP與性別、年齡和體質(zhì)指數(shù)均無顯著相關(guān)性。BNP在所有患者中隨著心力衰竭嚴(yán)重程度的增加而增加，但是BNP在NHF組與DHF組NYHA心功能Ⅰ級的患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見圖1，表1。

2.2超聲心動(dòng)圖指標(biāo)特征

LVPWT和IVST在DHF組和NHF組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。LVDd、LVDs、LVEF在DHF組、NHF組和對照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

E/A比值與性別、年齡和體質(zhì)指數(shù)均無相關(guān)性，E/A比值在所有患者中與NYHA心功能分級無關(guān)。E′在DHF組明顯低于NHF組。DHF組測量值E，E/E′，BNP較NHF組增加（見表1）。E/E′在所有患者中隨著心力衰竭嚴(yán)重程度的增加而增加，但是E/E′比值在NHF組患者和DHF組NYHA心功能Ⅰ級的患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見圖2。

2.3超聲心動(dòng)圖與BNP相關(guān)性

BNP與E/A比值間無顯著相關(guān)性，BNP與E/E′比值呈正相關(guān)（r=0.640，P<0.01）。詳見圖3。

2.4 E/A、E/E′和BNP在高血壓伴舒張性心力衰竭中的診斷比較

劃出ROC曲線用于預(yù)測舒張性心力衰竭（NYHA功能分級Ⅰ～Ⅳ級）（圖4）。舒張性心力衰竭（NYHA功能分級Ⅰ～Ⅳ級）在ROC曲線下面積分別為：E/E′為0.883（95%可信區(qū)間0.797～0.969）；BNP為0.848（95%可信區(qū)間0.761～0.934）；E/A為0.787（95%可信區(qū)間0.671～0.903）。診斷閾值分別為：E/E′>12.45（敏感性77.1%，特異性98.0%）；BNP的診斷閾值>209.56 pg/ml（敏感性65.7%，特異性98.0%）。

3討論

舒張性心力衰竭是指在心室收縮功能正常的情況下，心室松弛性和順應(yīng)性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，從而導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的一種綜合征。高血壓在中老年中發(fā)病率很高，高血壓性心臟病一般進(jìn)展為心室肥大和纖維化，最終導(dǎo)致舒張功能不全或DHF。

腦鈉肽是一種主要由心室分泌的心臟激素，在心室負(fù)荷過重或室壁張力增加BNP分泌增多，BNP濃度升高反應(yīng)左心室舒張末壓升高。BNP升高可能是高血壓患者具有DHF或DHF危險(xiǎn)的標(biāo)志。在本研究中，BNP水平在所有患者中隨著心力衰竭嚴(yán)重程度的增加而增加，與心功能分級密切相關(guān)，但是BNP在NHF組與DHF組NYHA心功能Ⅰ級的患者間無差別，BNP的診斷閾值為209.56pg/ml（敏感性65.7%，特異性98.0%）。

在本研究中，正常對照組均為12為9例（其中DHF組為9例）；12）。

E/E′幾乎可用于評估所有患者的舒張功能，特別對竇性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)患者的評估，已經(jīng)獲得了臨床肯定。歐洲心力衰竭工作組公布的舒張性心力衰竭診斷的共識中建議：E/E′>15時(shí)，左室充盈壓升高，是診斷舒張性心力衰竭的依據(jù)；E/E′<8時(shí)，左室充盈壓正常，舒張性心力衰竭診斷依據(jù)不足；E/E′在8～15，需要進(jìn)一步的檢查。在本研究中E/E′診斷閾值為12.45，E/E′在所有患者中隨著心力衰竭嚴(yán)重程度的增加而增加，與心功能分級密切相關(guān)，但是E/E′比值在NHF組患者和DHF組NYHA心功能Ⅰ級的患者間無差別。

高血壓患者左室舒張期充盈損傷可以導(dǎo)致血漿中BNP水平升高，一些學(xué)者研究了BNP水平與E/A比值的關(guān)系。多變量回歸分析顯示，高血壓患者E/A比值并沒有隨著血漿BNP濃度增加而改變。本研究BNP與E/A比值不相關(guān)，說明E/A與BNP相關(guān)性不高，可能是E/A產(chǎn)生了假性正常，因此，需要其他的檢查方法進(jìn)行補(bǔ)充。

Watanabe等發(fā)現(xiàn)舒張性心力衰竭的E/E′同LAA間關(guān)聯(lián)密切（r=0.50，P<0.01），而BNP同NYHA功能分級間無關(guān)聯(lián)，BNP同E/E′、LAA等超聲心動(dòng)圖各種變量間無關(guān)聯(lián)。本研究BNP與E/E′比值呈正相關(guān)（r=0.640，P<0.01），說明E/E′與BNP相關(guān)性較好，可以作為高血壓伴舒張性心力衰竭檢查方法的補(bǔ)充。

Watanabe等研究房顫伴舒張性心力衰竭患者的E/E′、LAA、BNP水平，發(fā)現(xiàn)舒張性心力衰竭組的E/E′、LAA、BNP均高于非舒張性心力衰竭組，認(rèn)為E/E′可用于鑒定有癥狀的舒張性心力衰竭，且可用于評價(jià)房顫伴舒張性心力衰竭患者的心功能狀態(tài)，E/E′還可用于評價(jià)房顫伴舒張性心力衰竭患者的心功能改善程度。在本研究中根據(jù)高血壓伴舒張性心力衰竭的ROC曲線95%可信區(qū)間比較E/E′[0.883（95%可信區(qū)間0.797～0.969）]>BNP[O.848（95%可信區(qū)間0.761～0.934）]>E/A[0.787（95%可信區(qū)間0.671～0.903）1，相對于BNP或E/A而言，E/E′是更精確評價(jià)有癥狀舒張性心力衰竭患者的指標(biāo)，即使該患者伴有高血壓，因此，E/E′有可能作為一項(xiàng)評估有癥狀舒張性心力衰竭等級（伴有高血壓）的靈敏指標(biāo)。E/E′與BNP相關(guān)性較好，診斷流程需要結(jié)合E/E′和BNP進(jìn)行診斷。