許東晴+龔輝

摘 要 目的：探討影響極高血漿腦鈉肽（BNP）水平（>5 000 pg/ml）心力衰竭患者的預(yù)后因素。方法：納入2007-2013年收治的69例血漿BNP>5 000 pg/ml的心力衰竭患者，分為死亡組34例和生存組35例，回顧分析兩組患者的各項臨床指標(biāo)，及其與患者的預(yù)后關(guān)系。結(jié)果：兩組收縮壓、舒張壓、白細胞、C-反應(yīng)蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)、肺動脈壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，舒張壓和白細胞是極高血漿BNP水平心力衰竭患者死亡的獨立預(yù)測因子。結(jié)論：收縮壓、舒張壓、左室射血分?jǐn)?shù)、白細胞、C-反應(yīng)蛋白和肺動脈壓是極高血漿BNP水平心力衰竭患者死亡預(yù)后的相關(guān)因素，舒張壓和白細胞是患者死亡的獨立危險因子。

關(guān)鍵詞 心力衰竭 腦鈉肽 預(yù)后

中圖分類號：R541.6+1 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）04-0021-03

Prognostic factors affecting the heart failure patients with the extremely high plasma BNP level

XU Dongqing1， GONG Hui2*（1.Department of General Medicine， Zhujing Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201599， China； 2.Department

of Cardiology， Jinshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the prognosis factors influencing the heart failure patients with the extremely high plasma brain natriuretic peptide （BNP） level （>5 000 pg/ ml）. Methods： Sixty-nine heart failure patients with the plasma BNP>5 000 pg/ ml were selected from 2007 to 2013 and divided into a death group and a survival one. All clinical data and the relationship with the prognosis of the patients in the two groups were retrospectively analyzed. Results： SBP， DBP， WBC， CRP， LVEF and pulmonary artery pressure in the two groups had the statistical significance （P<0.05）. The logistic regression analysis found that DBP and WBC were the independent predictors of the death in the heart failure patients with the extremely high plasma BNP levels. Conclusion： SBP， DBP， LVEF， WBC， CRP， and pulmonary artery pressure are the prognostic factors of the death in the heart failure patients with the extremely high plasma BNP level， and DBP and WBC are the independent risk factors for the death in the heart failure patients with the extremely high plasma BNP level.

KEY WORDS heart failure； brain natriuretic peptide； prognosis

隨著人們壽命的延長和社會老齡化加劇，心力衰竭（心衰）的發(fā)生率也逐年增加，已成為現(xiàn)今主要的公共衛(wèi)生問題。心衰不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其預(yù)后也很差，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其病死率與腫瘤相差無幾，約有50%的患者在5年內(nèi)死亡[1]。因此，在臨床工作中，需要明確影響心衰患者預(yù)后的主要因素，從而有效降低心衰患者的死亡率，改善預(yù)后。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）作為心衰的新診斷標(biāo)準(zhǔn)，受到國內(nèi)外廣泛關(guān)注[2]。研究證實，BNP對心衰的診斷、嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評估具有重要意義，尤其在早期發(fā)現(xiàn)及指導(dǎo)臨床治療等方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性[3]。

目前，已知較低水平的血漿BNP有利于排除心衰診斷，但極高血漿BNP水平的意義仍不清楚，本研究回顧分析血漿BNP>5 000 pg/ml的心衰患者的各項臨床指標(biāo)，探討影響極高水平BNP心衰患者預(yù)后的因素，為臨床診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007-2013年復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院（43例）及其他醫(yī)院（26例）血漿BNP值>5 000 pg/ml的心衰患者共69例，其中男性22例，女性47例。69例中死亡34例，年齡14.00～97.00歲，平均79.0歲；存活35例，年齡59.00～96.00歲，平均82.50歲。兩組患者的性別、高血壓病史、糖尿病史、房顫病史、吸煙史、肺部感染差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

回顧分析所有患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、房顫病史、吸煙史、肺部感染、入院時收縮壓（SBP）、入院時舒張壓（DBP）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、外周血白細胞（WBC）、肺動脈壓、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等資料。BNP檢測采用免疫熒光法（Biosite干氏快速心衰/心肌梗死診斷儀）。超聲心動圖檢查用美國GE VIVID-7超聲儀，以2.5 MHz探頭測定肺動脈壓和LVEF。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料服從正態(tài)分布時用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗，不服從正態(tài)分布時用中位數(shù)表示，行Mann-Whitney檢驗。計數(shù)資料用百分率表示，行c2檢驗。采用非條件Logistic回歸分析死亡危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較

死亡組和生存組的SBP、WBC、CRP、DBP、LVEF、肺動脈壓比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 患者預(yù)后影響因素

經(jīng)Logistic回歸分析顯示，WBC、DBP是極高血漿BNP水平心衰患者死亡的危險因素（P<0.05，表2）

3 討論

大量研究表明，心衰的發(fā)生和發(fā)展是一個進行性過程，表現(xiàn)為左室進行性擴大和球型變，收縮、舒張功能進行性降低和左室灌塑，發(fā)展至心衰，直至終末階段[4]。心衰時多種神經(jīng)內(nèi)分泌激素參與心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，心室壁張力升高會刺激心室BNP高表達，合成大量BNP入血，因此BNP是人體自身調(diào)節(jié)的保護機制，可通過多種機制促進循環(huán)系統(tǒng)的正常運作[5]。

大量研究證實，血漿BNP升高是心衰患者死亡和再入院的獨立危險因素，但并不完全代表死亡，特別是極高血漿BNP水平的臨床意義并不明確。本文結(jié)果顯示，在極高血漿BNP水平心衰患者中，存活組的SBP、DBP、肺動脈壓高于死亡組，而死亡組WBC、CRP、LVEF高于存活組。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)DBP、WBC為影響預(yù)后的獨立危險因子，DBP降低或WBC升高時患者死亡風(fēng)險增大。對于普通心衰患者，肺動脈壓力增高及LVEF下降都提示預(yù)后轉(zhuǎn)歸不佳[6-8]。但本研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，對于BNP>5 000 pg/ml的心衰患者，肺動脈壓力增高及LVEF下降反而是預(yù)后的有益因素。筆者推測，BNP>5 000 pg/ml的心衰患者的心功能普遍很差，而肺動脈壓力升高可使患者回心血量相對減少，從而減輕心臟負荷，同時LVEF也會因回心血量減少而下降，這可能是極高血漿BNP水平心衰患者的一種機體自我保護機制，以避免加劇心功能的快速惡化。但以上僅是推測，有待于進一步研究證實，而且也不完全排除因樣本量過少和非右心導(dǎo)管金標(biāo)準(zhǔn)檢查所導(dǎo)致偏倚的可能性。

對于心衰患者，其心臟收縮、舒張功能會明顯影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸，SBP和DBP升高反映患者心臟代償功能尚存，下降是心排量受損的標(biāo)志，往往導(dǎo)致預(yù)后不佳[9]。多項研究發(fā)現(xiàn)，各種原因引起的心衰，特別是急性左心衰患者入院時血壓水平與病死率呈負相關(guān)[10-11]。也有研究顯示，高血壓患者尤其是伴有輕～中度心衰患者的血壓與病死率呈U型相關(guān)，而嚴(yán)重心衰患者則血壓越低病死率越高（呈線型相關(guān)）[12]。故對于極高血漿BNP水平的心衰患者，血壓下降勢必會增加死亡風(fēng)險，本研究結(jié)果與相關(guān)文獻結(jié)果一致[10-12]。目前，研究心衰患者SBP與其預(yù)后關(guān)系的報道較多，普遍認為心衰患者SBP與病死率呈負相關(guān)[10-11]。但對于病死率與DBP的研究較少，本研究提示在BNP>5 000 pg/ml的心衰患者，DBP是影響患者預(yù)后的獨立危險因子，考慮為此類患者的心率減慢，在心排血量和外周阻力不變情況下，由于心臟舒張期延長，在舒張期內(nèi)流至外周的血液增多，舒張期末大動脈內(nèi)存留血量減少，故會使舒張期血壓下降；另一方面，DBP也可反映這類患者的心功能情況。DBP下降會造成患者脈壓差增大，目前研究結(jié)果認為脈壓是心腦血管疾病發(fā)生和死亡的獨立危險因子，是心、腦等靶器官病變嚴(yán)重程度的最佳預(yù)測因子，脈壓升高反映大動脈順應(yīng)性下降，是心衰患者預(yù)后不佳的提示[13]。因此，臨床上對于BNP>5 000 pg/ml的心衰患者，DBP可作為識別患者死亡風(fēng)險的輔助因素。

WBC通常也被稱為免疫細胞，常見于急性細菌性感染等疾病，而血清CRP作為一種非特異性炎癥標(biāo)志物，是在感染和組織損傷時急劇升高的主要急性期蛋白。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組WBC和CRP明顯高于存活組，考慮這2個指標(biāo)反映了患者機體的炎癥情況，炎癥反應(yīng)劇烈，繼發(fā)的心功能障礙嚴(yán)重，亦會增加病死率。另外，心衰常造成心臟輸出量下降，導(dǎo)致組織缺血、缺氧、灌注不足，進而激活巨噬細胞釋放細胞活性物質(zhì)刺激肝細胞合成CRP，而CRP又會引起一系列反應(yīng)，造成機體發(fā)生凝血和纖溶平衡失調(diào)，促使心肌進一步缺血、缺氧，加重心衰，所以CRP水平越高，心功能分級也越高，患者預(yù)后也越差[14]。本研究中，WBC作為預(yù)后的獨立危險因子，考慮其增加可能會介導(dǎo)機體促凝狀態(tài)，導(dǎo)致無再流現(xiàn)象和炎性細胞因子作用于心肌細胞，造成對心臟的毒性作用，使病死率明顯上升。

綜上所述，影響心衰患者預(yù)后的因素極為復(fù)雜，本研究對BNP>5 000 pg/ml的心衰患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)DBP和WBC為影響預(yù)后的獨立危險因子，但由于樣本較小，結(jié)論可能存在偏倚，需進一步擴大樣本繼續(xù)研究。

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