張沁舒，田由武 指導(dǎo)：夏中和

重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院，重慶 400060

夏中和治療疑難病癥驗(yàn)案2則

張沁舒，田由武 指導(dǎo)：夏中和

重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院，重慶 400060

支氣管擴(kuò)張；腦梗死；高血壓；肺氣腫；氣虛；化瘀止血；平肝益氣

夏中和主任醫(yī)師是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，全國(guó)第三批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院津貼，從事中醫(yī)內(nèi)科工作50余年，學(xué)術(shù)理論及臨床經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)豐富。夏主任處理諸多醫(yī)家常見(jiàn)的疑難病癥頗具心得。支氣管擴(kuò)張合并腦梗死(大多證屬痰熱瘀互結(jié)，肺脾腎氣虛)、原發(fā)性高血壓合并慢性阻塞性肺氣腫(大多證屬肝陽(yáng)上亢，痰瘀互結(jié)，肺脾腎氣虛)均為“疑難”雜癥，無(wú)論西醫(yī)，還是中醫(yī)，在治療方法上都存在矛盾：針對(duì)支氣管擴(kuò)張止血怕留瘀，腦梗死活血憂出血；高血壓平肝懼氣陷，肺氣腫益氣恐升壓。很多醫(yī)家不清楚如何處理這樣的矛盾，特別在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的環(huán)境下，治療往往顯得投鼠忌器；有的醫(yī)家甚至總結(jié)出對(duì)于支氣管擴(kuò)張一概不許用活血藥；高血壓忌用參、芪的絕對(duì)規(guī)律。在夏主任看來(lái)并非如此，他能巧妙處理以上矛盾，且臨床效果頗好，未引起支氣管擴(kuò)張合并腦梗死患者咳血，或頭暈頭痛、肢體麻木等癥狀加重；也未出現(xiàn)高血壓合并慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)患者血壓上升及頭痛頭暈加重，反而改善了其乏力，虛汗出，動(dòng)則喘累的癥狀。下面就此兩則雜病，詳細(xì)介紹經(jīng)驗(yàn)如下。

1 支氣管擴(kuò)張合并腦梗死

徐某，男，69歲，因“咳嗽、咯痰1+月，加重伴咳血4天”入院。1月前因受涼感冒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰先為白色泡沫，后黃色黏稠，自服“阿莫西林”“復(fù)方甘草口服液”無(wú)明顯緩解，4天前痰中帶血絲，1天前吐鮮紅色血痰，約15 mL。既往有肺結(jié)核、枕部蛛網(wǎng)膜囊腫、腦梗死后遺癥病史。體溫、血壓正常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：12.3× 109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NEU)：87.1%。胸部X線攝片：肺紋理增多，右側(cè)肺門及雙肺肺底可見(jiàn)卷發(fā)狀陰影，提示支氣管擴(kuò)張伴感染。西醫(yī)予以頭孢吡肟抗感染、血凝酶止血、氨溴索止咳化痰等對(duì)癥治療。癥見(jiàn)：患者咳嗽、咳痰、咯血緩解，痰仍黃、黏稠，未見(jiàn)血絲，但出現(xiàn)頭暈、頭痛、左側(cè)肢體麻木，無(wú)畏寒發(fā)熱，精神、食欲睡眠可，二便調(diào)，舌暗紅、苔黃厚，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦滑。頸動(dòng)脈彩超：內(nèi)膜毛糙，左側(cè)粥樣斑塊形成。腦血流圖：提示腦血管硬化，腦供血不足。目前西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染；腦梗死后遺癥。中醫(yī)診斷為咳血-痰熱瘀血互結(jié)，肺脾腎氣虛。治以清熱化痰、化瘀止血、補(bǔ)肺脾腎之氣，方以膏芩二陳湯加減，處方：陳皮、法半夏、款冬花、桔梗各15 g，茯苓、白術(shù)、冬瓜仁、石膏、蒲黃(包煎)、茜草各20 g，炙甘草10 g，薏苡仁、黃芪、太子參各50 g，桑白皮、熟地黃各30 g，補(bǔ)骨脂，黃芩、枳殼、三七粉(沖服)各12 g，白茅根40 g，川芎6 g。3劑，水煎，每2天1劑?；颊叻?天后，咳嗽、咳痰、頭暈、頭痛癥狀明顯緩解，痰色由黃稠變白稀，未見(jiàn)咳血；上方去石膏、黃芩、桑白皮，加丹參15 g，仙鶴草30 g，三七12 g增為16 g，川芎6 g增至12 g，連服2周后，患者肢體麻木明顯緩解，未訴咳嗽、咳痰、咳血、頭暈、頭痛。

按：支氣管擴(kuò)張伴感染患者，咳血、咳黃稠痰，舌暗紅、苔黃厚，脈弦滑，證屬痰熱蘊(yùn)肺，主因熱灼肺絡(luò)而咳血；正如《景岳全書(shū)》云：“大抵咳嗽見(jiàn)血，多是肺受熱邪，氣得熱而變?yōu)榛?，火盛而陰血不寧”。而腦梗死后遺癥屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)之中經(jīng)絡(luò)，腦充血之頭痛、偏枯、腿痿弱范疇，總屬氣虛血瘀，患者經(jīng)西醫(yī)過(guò)度止血，血流動(dòng)力學(xué)減慢后出現(xiàn)頭暈、頭痛、肢體麻木等癥狀，舌暗，脈弦，舌下絡(luò)脈迂曲，加之頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈硬化，腦血流圖提示供血不足，皆為氣虛血瘀之象。治療以清熱化痰、化瘀止血、補(bǔ)肺脾腎氣為法。夏主任用二陳湯化痰；薏苡仁、冬瓜仁、桑白皮清熱化痰，且桑白皮30 g不僅瀉肺熱，還可降肺氣，予桔梗15 g宣肺、枳殼12 g降肺組合，共同調(diào)理肺之升降（肅降大于宣散）改善咳嗽；外加清肺熱之專藥黃芩、石膏；款冬花止咳化痰。三七、蒲黃、茜草化瘀止血，有血流動(dòng)力學(xué)雙向調(diào)節(jié)作用，為出血性血瘀性疾病首選藥物；遼寧中醫(yī)藥大學(xué)王幼奇教授也指出上述藥物止血不留瘀，活血不傷正，適于腦出血中風(fēng)患者[1]；而腦出血中風(fēng)和支氣管擴(kuò)張咳血伴腦梗死都屬出血性血瘀性疾病，在這可異病同治。此例有腦梗死后遺癥：頭暈、頭痛、麻木等血瘀阻絡(luò)之證，在大量止血藥白茅根40 g的基礎(chǔ)上，外加少量上清腦竅之瘀藥川芎6 g，使止血不留瘀。黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、炙甘草升清健脾益氣，加大氣之推動(dòng)，氣行則血行；還可補(bǔ)肺氣，朝百脈，助心行血，改善肺結(jié)核、反復(fù)肺部感染引起的肺氣虛損。熟地黃、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎之氣，雙補(bǔ)陰陽(yáng)，助腎納氣，金水相生充肺氣，所謂“虛則補(bǔ)其母”。二診時(shí)，患者肺熱痰熱癥狀已不明顯，故去石膏、黃芩、桑白皮，出血癥狀已控制，血瘀癥狀還存在，故加大活血化瘀的力度：加丹參15 g，三七12 g增為16 g，川芎6 g增至12 g，仍恐再次咳血，加仙鶴草30 g。綜上，支氣管擴(kuò)張合并腦梗死，咳血急性期以止血為主，首選三七、蒲黃、茜草等止血化瘀雙向作用的中藥（五靈脂也可以，但與參相惡，故有參時(shí)不用）；外加白茅根、仙鶴草、側(cè)柏炭、血余炭、藕節(jié)等單向止血之品使方劑止血功效突出。緩解期在止血的基礎(chǔ)上，可稍加大活血通絡(luò)力度，首選川芎、丹參等可上行頭竅，活血力度又平和的化瘀藥，但仍需做到止血力度大于活血力度，故二診時(shí)丹參、三七、川芎加量的同時(shí)，也加仙鶴草30g。

2 原發(fā)性高血壓合并慢性阻塞性肺氣腫

鄧某，女，62歲，目前咳嗽、咳痰、喘累，動(dòng)則喘累加重、汗出淋漓，夜間需全程吸氧才能入睡；偶有頭暈頭痛；面紅目赤，急性病面容，超力型，舌暗、有齒痕、苔白厚、舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉弦滑。有“慢阻肺”病史18年，反復(fù)注射“甲強(qiáng)龍”；“高血壓”病史10年，口服厄貝沙坦、絡(luò)活喜，最高血壓達(dá)196/?mmHg。目前血壓：148/94 mmHg，肺功能：提示通氣功能重度下降。西醫(yī)診斷為：慢阻肺；原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危。中醫(yī)辨證為肺脹-痰瘀互結(jié)，肺脾腎虛，肝陽(yáng)上亢，予以夏氏固本定喘湯加減，以祛痰化瘀，益氣平肝，處方：陳皮、法半夏、竹茹、葶藶子、枳殼、大棗、五味子、天麻各15 g，茯苓、夏枯草、黨參各30 g，菊花、浙貝母、山茱萸、桔梗、厚樸、百部、牡丹皮、熟地黃各20 g，補(bǔ)骨脂、紫蘇子、桃仁各12 g，浮小麥60 g，地龍16 g，黃芪70g，白術(shù)18 g，甘草8 g。5劑，水煎服，每2天1劑。連服10天后，喘累、咳嗽、汗出明顯減輕；未訴頭暈頭痛，血壓138/88mmHg。

按：臨床中見(jiàn)高血壓頭暈患者，不辨證論治就開(kāi)“天麻素”“松齡血脈康”的醫(yī)生比比皆是，在夏主任看來(lái)，這是大錯(cuò)特錯(cuò)。因?yàn)椴∪说谋憩F(xiàn)不像教科書(shū)所述那么單純：高血壓患者就只表現(xiàn)血壓偏高、頭暈、頭痛、面紅目赤等肝陽(yáng)上亢的癥狀，往往以喘累、少氣、乏力、汗出為主要表現(xiàn)的患者大有人在，特別是高血壓合并肺氣腫，其肺氣虛損癥狀嚴(yán)重，《舉痛論》曰：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”。這時(shí)只平肝而不益氣，頭痛、頭脹、血壓高等癥狀體征可能會(huì)減輕，但頭暈、汗出、乏力、喘累會(huì)加重。高血壓屬中醫(yī)學(xué)眩暈、頭痛范疇，其病機(jī)往往虛實(shí)夾雜，正如《景岳全書(shū)》言：“眩暈一證，人皆稱為上盛下虛所致……蓋所謂虛者，血與氣；所謂實(shí)者，痰涎風(fēng)火也……有氣虛者，乃清氣不升，或汗多亡陽(yáng)而致，當(dāng)升陽(yáng)補(bǔ)氣……有風(fēng)火所動(dòng)者，宜清上降火”。故不是所有的高血壓都只平肝，忌益氣。雖然近代名醫(yī)張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》也說(shuō)到：“《內(nèi)經(jīng)》所謂‘血菀于上，為薄厥’也。如此等證，初起最忌黃芪，誤用之即兇危立見(jiàn)”[2]。但夏主任指出：高血壓合并肺氣腫、肺纖維化、肺間質(zhì)改變等證見(jiàn)肝陽(yáng)上亢，又明顯氣虛患者，不是絕對(duì)忌用黃芪、參類等補(bǔ)氣之品，因?yàn)榘仔g(shù)、茯苓、山藥等益氣之力較之參、芪大大不及，單靠白術(shù)之類即使用量至100 g也很難改善喘累、汗出、動(dòng)則累的肺脾氣虛癥狀。故治療氣虛必用參、芪！但需采取適當(dāng)措施，才能既補(bǔ)氣，又控制上亢之肝陽(yáng)。此措施就是使用黨參或太子參時(shí)減低劑量，一般不超過(guò)30 g（1劑分2天服而言，下同），而使用黃芪時(shí)需重用至70～100 g，因?yàn)辄S芪小劑量（＜30 g） 升壓，大劑量（≥60 g） 降壓[3]，河南中醫(yī)學(xué)院李慶海教授也發(fā)現(xiàn)重用黃芪對(duì)氣虛型高血壓病人有明顯降壓作用[4]。此外還需反佐桑葉、菊花、夏枯草、草決明、黃芩等清肝之品；或天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣、磁石、龜板、代赭石等平抑肝陽(yáng)之品；或引血下行之牛膝；或降氣除滿之厚樸；或泄熱通下散瘀之大黃；以上方法隨證選1～3種皆可有效佐制參升壓之性。本例患者用黨參30 g，黃芪70 g，配合白術(shù)、茯苓、大棗益肺脾之氣，且加夏枯草30 g，菊花20 g，天麻15 g清肝平肝潛陽(yáng)，既可改善喘累、汗出等氣虛癥狀，又不使血壓升高。再配合二陳湯、竹茹、浙貝母、桔?；?；枳殼、厚樸、紫蘇子、葶藶子降肺平喘；百部止咳平喘；桃仁、牡丹皮、地龍活血化瘀，通絡(luò)平喘；熟地黃、補(bǔ)骨脂、山茱萸、五味子、浮小麥補(bǔ)腎陰陽(yáng)，納氣平喘，斂肺止汗。夏主任強(qiáng)調(diào)其治療關(guān)鍵在于使人體氣機(jī)升降平衡：肝陽(yáng)不致上升太過(guò)，宗氣不致下陷外脫，而是各行常道，才不致于給人體帶來(lái)不適。

[1]華裕鵬.王幼奇教授治療腦出血活血化瘀雙向調(diào)節(jié)法用藥機(jī)理研究[D].沈陽(yáng)：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

[2]張錫純，柳西河，李朝暉，等.重訂醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：38.

[3]李惠紅.小劑量黃芪升血壓，大劑量黃芪降血壓[J].中國(guó)中醫(yī)藥雜志，2004，2(5)：272.

[4]吳冠信，李慶海.李慶海主任醫(yī)師重用黃芪治療難治性高血壓經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2015，30(2)：213.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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B

0256-7415（2016）01-0179-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.081

2015-06-05

國(guó)家中藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項(xiàng)目（2012年）

張沁舒（1987-），女，住院醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。