王健，王振強，申建國

滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，河北 滄州 061001

甘酸緩急理論初探

王健，王振強，申建國

滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，河北 滄州 061001

甘酸緩急；肝?。桓慰嗉?；肝欲散

古今醫(yī)案中，肝病致病甚廣，而對其治法亦甚多。根據(jù)不同病證，有補肝、清肝、疏肝、平肝等，至于具體治則，則更多矣。《素問·臟氣法時論》中曰：“肝苦急，急食甘以緩之；肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，以酸瀉之。”后世醫(yī)家據(jù)此總結(jié)出“甘緩，辛散，酸瀉”治肝三法，治療肝臟相關(guān)疾病。對于臨床上常見的高血壓、腦卒中等疾病亦多從肝論治，常以平肝潛陽之法。筆者于臨床之中發(fā)現(xiàn)諸如高血壓、腦卒中等疾病很多符合“肝急”病證，于是予以甘味之藥緩之，總覺藥力不足。細(xì)酌《內(nèi)經(jīng)》旨意，提出甘酸緩急理論，甘酸藥物相配以緩肝急，每獲顯效。

1 肝臟生理病理特點

肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣的升降出入，使氣機調(diào)暢。肝氣疏泄正常，在脾胃則脾氣自升，胃氣自降，納運自如；在心腎則心火下降，腎水上升，水火既濟(jì)，心腎相交；在氣血津液，則運行正常?！端貑枴吩啤案尾匮薄肮嗜伺P血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。肝臟儲存一定的血量，則臟腑組織才能得以充足的血液來濡養(yǎng)。肝應(yīng)春季，通于春氣，主生發(fā)之性。肝性剛，為將軍之官，志怒而急；肝以血為本，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，體陰而用陽。由于肝之病理變化多端，其病常影響他臟，或犯上侮金，或橫乘中土，或動腎化風(fēng)，變動而難止，傳變而無定數(shù)。故臨床所見之病，肝病者可十居其六七，正如魏之秀在《續(xù)名醫(yī)類案》中云“肝為萬病之賊”。

2 《內(nèi)經(jīng)》治肝理論探討

2.1 肝苦急，急食甘以緩之 《素問·臟氣法時論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之?！薄翱唷敝庥诖水?dāng)解為“以……為苦，以……為患”。“急”者“急躁”之意也。張景岳于《質(zhì)疑錄》中云“肝血不足，則為筋攣、為角弓、為抽搐、為爪枯、為目眩、為頭痛、為脅肋痛、為少腹痛、為疝痛諸癥。”依景岳之說，“急”亦為“拘急”之意?！安「蚊}來，盈實而滑，如循長竿；死肝脈來，急益勁，如新張弓弦?！贝藶楦渭敝}，脈見弦勁蒼急。因此肝苦急之意可理解為肝病急躁、拘急、急迫。究其癥當(dāng)見急躁易怒，胸脅脹痛，頭暈?zāi)垦?，肢體震顫，拘攣不用，脈弦急等。諸如此類之癥，《內(nèi)經(jīng)》云以甘味之藥緩之，如粳米、牛肉、大棗、葵等，所謂“以柔克剛”。

2.2 肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，以酸瀉之 《素問·臟氣法時論》云“肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，以酸瀉之?！备涡韵舱{(diào)達(dá)而惡抑郁，辛味散發(fā)，暢達(dá)肝氣，合于肝性，助其生發(fā)之氣，故為補；酸味收斂，逆于發(fā)散，故為瀉。張元素在《醫(yī)學(xué)起源》中提出“肝欲散者，急食辛以散之，川芎，補以細(xì)辛之辛，瀉以白芍藥之酸”。而張仲景在《金匱要略》中提出“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”。仲景言以酸補肝，似與《內(nèi)經(jīng)》之旨相悖矣？蓋肝體陰而用陽，陰體藏血，故宜斂不宜散；用陽疏泄其性宜散不宜斂。仲景言以酸補肝者，乃肝臟本體虧虛，酸生肝，以酸味之藥補肝之體。《內(nèi)經(jīng)》言酸瀉肝，是為肝體不虛而肝用失疏，當(dāng)以辛散而復(fù)肝之用為補，酸收而逆肝用之性為瀉。仲景之說實為《內(nèi)經(jīng)》理論的補充和發(fā)展。

3 甘酸緩急理論探討

《素問·五臟生成篇》指出五味之合五臟之氣，以肝欲酸，酸味入肝，而養(yǎng)肝之氣。“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝?！笔且运嵛堆a肝之體，而使肝體柔，肝氣剛。故肝苦急者，可予以酸味之藥，柔肝體以緩肝之急。肝欲散，其性調(diào)達(dá)為順，氣郁不舒，肝失條達(dá)治以辛散、酸瀉，辛味發(fā)散而使肝氣條達(dá)，酸味養(yǎng)肝而使肝體柔和肝性剛；若于肝氣升散太過之疾，以辛味之藥散之則不適宜，當(dāng)以酸收之，以酸補之。蓋“順其性者為補，逆其性者為瀉”，實從肝氣郁滯而言，而于肝散過急之病，當(dāng)以“逆其性者為補”。故筆者認(rèn)為“以復(fù)肝之性者為補”來解釋以上則更為妥當(dāng)。因此，酸味之藥合肝氣，養(yǎng)肝體，復(fù)肝性，可緩肝急也。

綜合以上，肝苦急正是由于其性太過剛烈，臨床上表現(xiàn)為肝病急躁、拘急、急迫，故遵《內(nèi)經(jīng)》之旨，可予甘來緩之，甘草；又可以酸來柔之，白芍、木瓜、烏梅之類；甘酸相配柔肝緩急，甘酸亦能化陰而養(yǎng)肝體。然則肝急之因有肝氣郁滯與肝氣過散之分。對于肝氣郁滯而致肝急者，當(dāng)以甘酸緩之，以辛散之，以辛補之，在甘酸緩急基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加辛散疏肝之藥物，以暢達(dá)肝氣；對于肝氣過散而致肝急者，當(dāng)以甘酸緩之，以酸補之，以辛瀉之，在甘酸緩急基礎(chǔ)上，加用少量辛散之品，以應(yīng)肝氣暢達(dá)之性?！秱s病論》中小建中湯實開創(chuàng)了甘酸緩急理論之先河?！皞柮}澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，當(dāng)予以小建中湯?！敝薪固摵文境送?，故腹中拘急疼痛。方中飴糖、炙甘草、大棗味甘，白芍味酸，桂枝、生姜味辛。酸甘相配，以緩肝急而止腹痛；辛甘相配，化陽溫中以去中焦虛寒。

4 甘酸緩急法臨床應(yīng)用

臨床上以肝苦急為主要表現(xiàn)者，諸如高血壓、腦卒中、帕金森等疾病表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、頭暈、猝然昏仆、肢體活動不利、肢體震顫、脈弦急等癥狀者，均可應(yīng)用甘酸緩急法進(jìn)行治療，并且尤為適合。誠如張錫純所言：肝為將軍之官，其性剛果，若但用藥強制，或轉(zhuǎn)激發(fā)其反動之力。高血壓急性發(fā)作或腦卒中急性期其病機在于肝陽暴亢，臨床上表現(xiàn)出一系列肝急之癥，若過用重鎮(zhèn)平肝之藥物，反而加重病情，而以甘酸藥物，養(yǎng)肝體，合肝性，緩肝急，以柔制剛也。

4.1 甘酸緩急法在高血壓治療中的應(yīng)用 高血壓屬中醫(yī)學(xué)頭痛、眩暈等范疇，肝腎陰虛，肝陽上亢是其主要發(fā)病機制。肝陽上亢型高血壓主要是由情志、飲食及勞欲等因素相互作用所致，以肝陽上亢為主，久延傷陰，形成肝腎陰虛和血瘀。癥見：頭暈、頭痛、心煩易怒、夜睡不寧、或頭重肢麻、口苦口干、舌微紅、苔薄白或稍黃、脈弦有力，符合肝病苦急之象；在病理生理方面，高血壓早期以細(xì)小動脈的痙攣為主，隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)細(xì)小動脈的粥樣硬化，甚至狹窄，痙攣、硬化的血管亦符合“肝急”之象，故以甘酸緩急為法，輔以平肝潛陽，予以炙甘草、白芍、木瓜、柴胡、菊花、生龍骨、生牡蠣等。方中炙甘草味甘以緩肝急，又能益氣補中，以防肝木乘脾土；白芍、木瓜味酸入肝，合肝氣，養(yǎng)肝體，與炙甘草相伍，甘酸相配以緩肝急；柴胡味辛疏肝行氣，菊花苦寒清肝瀉火，平抑肝陽；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)潛陽，鎮(zhèn)靜安神。諸藥相配，甘酸緩急，柔肝潛陽。肝火旺者，加用夏枯草、黃芩、鉤藤；腎陰虧虛明顯者，加用女貞子、旱蓮草、山茱萸等；兼有痰濕者，加用半夏、陳皮、茯苓、澤瀉。

4.2 甘酸緩急法在腦卒中治療中的應(yīng)用 腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)病范疇。其基本病機在于患者臟腑功能失調(diào)，氣血素虛或痰濁、瘀血內(nèi)生，加之勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、飲酒飽食等誘因，而致瘀血阻滯、痰熱內(nèi)蘊，或陽化風(fēng)動、血隨氣逆，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢脈外，引起昏仆不遂，發(fā)為中風(fēng)。肝陽暴亢是中風(fēng)病最常見的證型?；颊吒文I虧虛，陰不制陽，或暴怒傷肝，肝陽暴亢，陽亢化風(fēng)，挾痰濁、瘀血上擾腦竅。故治療以甘酸緩急，平肝熄風(fēng)為主，選用白芍、木瓜、炙甘草、生龍骨、生牡蠣、川芎、膽南星、天麻、地龍等。方中白芍、木瓜、炙甘草甘酸相配以緩肝急；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽，鎮(zhèn)靜安神；川芎辛散以疏肝氣；膽南星苦辛，清熱化痰，熄風(fēng)止痙；天麻平肝潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)；地龍咸寒，清熱定驚通絡(luò)。言語謇澀者，加用石菖蒲、郁金；肢體活動不利者，加用秦艽、絡(luò)石藤；痰熱壅盛者，加用竹茹、天竺黃、瓜蔞等；肝腎虧虛者，加用山茱萸、熟地黃；出血性腦卒中者，加用牛膝、代赭石。

王旭高在《西溪書屋夜話》中從肝氣、肝風(fēng)、肝火、肝虛角度而提出治肝三十法，其法可謂盡善矣。然臨床肝病病機證類繁雜，甘酸相配治療肝急之病是為肝病臨床治療理論和方法的補充。對于臨床中以“肝苦急”為主要的表現(xiàn)的疾病諸如高血壓、腦梗死等均可采用甘酸緩急法進(jìn)行治療。

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）01-0006-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.003

2015-06-10

滄州市科學(xué)技術(shù)計劃項目（131302198）；河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目（2014351）

王健（1985-），男，住院醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心腦血管疾病。