徐小玲，黎小斌，許海鵬

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510405

從肝脾腎論治多囊卵巢綜合征

徐小玲，黎小斌，許海鵬

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510405

多囊卵巢綜合征；肝；脾；腎

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性在臨床上最常見的一種生殖功能障礙并發(fā)代謝異常的慢性內(nèi)分泌紊亂癥候群，至今其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，已成為目前婦科內(nèi)分泌領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)難點(diǎn)。據(jù)國(guó)外資料顯示，其發(fā)病約占育齡期婦女的5%～10%[1]。PCOS典型臨床特征包括月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、無(wú)排卵性不孕、肥胖、痤瘡及多毛，除嚴(yán)重影響患者生殖功能外，易發(fā)較嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，常影響患者的健康、工作和生存質(zhì)量問(wèn)題。PCOS依據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬中醫(yī)學(xué)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕、崩漏等病癥范疇，大多學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致此病的關(guān)鍵在于脾、肝、腎三臟，筆者以肝、脾、腎為切入點(diǎn)對(duì)PCOS辨證論治進(jìn)行探討。

1 辨證論治

1.1 從腎論治 腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，主生殖和藏精，為女性生殖功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。腎又為天癸之源，沖任之本，故腎氣盛，因而天癸至，任脈通，太沖脈盛，方能月事以時(shí)下。如《傅青主女科》云“經(jīng)水出諸腎”，《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“經(jīng)水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)水日以干涸”。而《婦人規(guī)》中云：“經(jīng)候不調(diào)，病皆在腎經(jīng)”，及《圣濟(jì)總錄》中曾云：“婦人所以無(wú)子，由于沖任不足，腎氣虛寒故也”，可見若先天稟賦不足或后天失養(yǎng)傷腎，腎氣生精化血功能減弱，天癸乏源，即可導(dǎo)致月經(jīng)遲發(fā)、閉經(jīng)及不孕等癥。臨床上常見腎虛證，癥見：月經(jīng)初潮遲至，經(jīng)期延后，量少，色淡或逐漸閉經(jīng)，偶見崩漏不止，或經(jīng)期延長(zhǎng)，面色無(wú)華，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，乏力怕冷，大便溏薄，帶下量少，陰中干澀，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)。治療上主要以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。尤昭玲教授認(rèn)為臨床上PCOS并非只有腎虛這一單一證型，而常有腎虛血瘀、腎虛痰阻、腎虛肝郁、脾腎兩虛等虛實(shí)錯(cuò)雜、標(biāo)本同病之證，主張臨證需辨證而論治[2]。李超荊[3]以“腎主生殖”理論為指導(dǎo)，常應(yīng)用補(bǔ)腎法、補(bǔ)腎化痰法或清肝滋腎法，中藥結(jié)合針刺誘發(fā)排卵治療PCOS，臨床療效顯著。王琪教授認(rèn)為PCOS病因多以腎虛為本，尤重腎陽(yáng)虛，同時(shí)伴有痰濕、血瘀產(chǎn)生，臨證善用暖宮助孕、溫腎助陽(yáng)法治療PCOS而致不孕[4]。楊鑒冰教授臨證常采取補(bǔ)腎治本之法，使腎精充足，沖任滿盈，佐以祛痰、活血、化瘀等治法，自擬補(bǔ)腎化痰調(diào)經(jīng)湯收效甚多[5]。

1.2 從肝論治 肝藏血，主疏泄，司血海。女子以肝為先天，肝為血臟，沖脈為血海，女性的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳無(wú)不以血為用，肝所藏之血有余，則沖脈血海滿盈，肝氣條達(dá)，則人體氣機(jī)舒暢；腎主封藏，肝主疏泄，肝腎調(diào)和，則胞宮藏瀉有序，月經(jīng)、胎孕正常。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“女子以肝為先天”，說(shuō)明了肝對(duì)育齡期婦女的重要性?！杜平?jīng)綸》曾曰：“婦人以血為海，婦人從于人，凡是不得專行，每多憂思忿怒，郁氣居多”，若肝氣郁阻，氣滯血瘀，則陰血下注胞宮無(wú)時(shí)，或瘀阻沖任，血不歸經(jīng)而發(fā)為月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏，或沖任瘀阻阻隔精卵結(jié)合成不孕。此外若肝郁日久，化火上炎，或肝郁犯脾，脾虛失于健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，向上蒸騰于面部可見面部油膩及痤瘡明顯。常見證型為肝經(jīng)郁火證，癥見：月經(jīng)稀發(fā)，量少，甚至閉經(jīng)，偶見月經(jīng)紊亂，或淋漓難盡，形體盛壯，毛發(fā)濃密，面部油膩，痤瘡，煩躁易怒，經(jīng)前胸脅及乳房脹痛，口苦，大便秘結(jié)，小便黃，帶下量多，陰癢，舌紅、苔黃厚，脈沉弦或弦數(shù)，治法上主要是疏肝理氣、瀉火調(diào)經(jīng)。黃可佳教授臨證善從肝論治PCOS，常以疏肝瀉火，清熱利濕為主，多以龍膽瀉肝湯隨癥加減取效[6]。陸啟濱教授認(rèn)為理肝當(dāng)宗《女科》之法，應(yīng)當(dāng)解郁與扶正并舉，不可治之疏泄寒涼過(guò)猛。臨證多在滋陰益腎，健脾益氣的基礎(chǔ)上加以緩疏肝氣，喜用炒白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡、郁金、牡丹皮、山梔、黃芩等清肝解郁，緩疏肝氣時(shí)，反對(duì)過(guò)用香燥之味，以防克伐陽(yáng)氣，劫奪陰血[7]。楊秉秀教授認(rèn)為育齡期婦女常因生活情志所傷，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，沖任受阻，致卵子發(fā)育受阻，月經(jīng)延后或不潮，善用柴胡、烏藥、川楝子、王不留行等以疏肝解郁、理氣行滯，多用夏枯草、黃芩之類清肝泄熱，從而達(dá)到促使卵子破裂、排出的目的[8]。

1.3 從脾論治 脾胃為后天之本，氣血生化之源。胃主受納和腐熟水谷，脾主運(yùn)化水濕和傳輸水谷精微，為女性生殖功能提供能源和動(dòng)力?！毒霸廊珪鴭D·婦人規(guī)》云：“故月經(jīng)之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾，生化之源耳?！庇忠杜平?jīng)綸》程若水之言說(shuō)：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生”，均說(shuō)明脾胃對(duì)女性生殖生理具有重要作用。《醫(yī)宗金鑒婦科心法要訣》指出“女子不孕之故由傷其沖任也，或因體盛痰多，脂膜塞胞中而不孕”，可見脾虛則運(yùn)化失職，水濕津液代謝障礙，醞釀痰濁，困阻沖任血海、胞宮，血脈不通可出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕、癥瘕等。常見證型為脾虛痰濕證，癥見：月經(jīng)經(jīng)期推后，量少，漸至停閉，或經(jīng)期延長(zhǎng)，崩漏淋漓難盡，形體豐滿肥胖，面色萎黃或無(wú)華，四肢困倦，疲乏無(wú)力，頭暈胸悶，咽中多痰，婚久不孕，帶下量多，納差，大便溏薄，舌體胖大、舌質(zhì)淡、苔膩，脈沉滑，治療上主要以健脾祛濕通絡(luò)為主?，F(xiàn)代中醫(yī)各有發(fā)揮，陸啟濱教授臨證多以參苓白術(shù)散、香砂六君湯等加減常效，選藥多用蒼白術(shù)、黃芪、太子參、砂仁、陳皮、木香、佛手片等以健脾理氣，使脾健則痰濕自除[7]。曹玲仙教授臨證健脾則多選用四君子類，藥用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、半夏等，同時(shí)認(rèn)為痰隨氣而升降，氣消則痰消，氣壅則痰聚，故祛痰的同時(shí)還配伍枳殼、竹茹等理氣之品收效[9]。白云等[10]認(rèn)為PCOS的發(fā)病關(guān)鍵是脾虛痰濕互結(jié)引起，研究以蒼附導(dǎo)痰湯為基礎(chǔ)自擬湯劑辨證論治60例，結(jié)果表明總有效率80%，妊娠率40%，療效滿意。

2 因期變通

現(xiàn)代諸多醫(yī)家均認(rèn)為，該病治療時(shí)應(yīng)該根據(jù)辨證的情況，堅(jiān)守基礎(chǔ)方，在基礎(chǔ)方上再結(jié)合月經(jīng)周期階段不同特點(diǎn)選擇性用藥。經(jīng)后期，此期卵泡處于發(fā)育階段，治療常以滋腎益陰養(yǎng)血為主，常用藥如熟地黃、山茱萸、龜板、山藥、枸杞子、菟絲子、紫河車、何首烏等；經(jīng)間期，此期卵泡漸趨成熟至排出，為重陰轉(zhuǎn)化期，此期治療必須促陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，疏通沖任氣血，促使成熟卵泡得以排出，常用藥物如肉桂、淫羊藿、當(dāng)歸、丹參、鹿角霜、肉蓯蓉、紫石英、皂角刺等；月經(jīng)前期，此期卵泡排卵后形成黃體，陰已轉(zhuǎn)陽(yáng)，為陽(yáng)氣活動(dòng)旺盛時(shí)期，治宜平補(bǔ)腎氣，使得陰充陽(yáng)長(zhǎng)，陰陽(yáng)平衡，常用藥物如續(xù)斷、桑寄生、杜仲、熟地黃等；月經(jīng)期，此期黃體已退化，為重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰階段，治療需因勢(shì)利導(dǎo)，活血調(diào)經(jīng)，常用藥物包括當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、枳殼、茺蔚子、牛膝、路路通等。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎-天癸-沖任-胞宮軸的失調(diào)以及肝、脾、腎之間三臟陰陽(yáng)失衡是PCOS產(chǎn)生的關(guān)鍵，辨證論治是中醫(yī)的精髓所在，但PCOS臨床往往多證錯(cuò)雜，值得探究。治療時(shí)既要從肝、脾、腎三臟出發(fā)，又要祛除“痰濕”“瘀血”有形之邪，治則或先治標(biāo)后治本，或標(biāo)本同治，治法上在補(bǔ)腎、理肝、健脾的基礎(chǔ)上，或化痰祛濕，或行氣化瘀，同時(shí)需注意結(jié)合月經(jīng)周期的不同階段選擇性用藥。注重機(jī)體的整體性、應(yīng)用中醫(yī)藥的多元性以及雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，恢復(fù)臟腑間氣血陰陽(yáng)平衡，從而達(dá)到治療目的。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R249；R711.75

A

0256-7415（2016）01-0008-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.004

2015-06-09

徐小玲（1989-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)婦科。

黎小斌，E-mail：hlixiaobin@126.com。