何紹初，鄧麗娥，房志科 指導(dǎo)：何世東

東莞市中醫(yī)院何世東全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，廣東 東莞 523006

◆醫(yī)案研究◆

何世東名中醫(yī)辨證論詒鼻咽癌放化療后驗案2 則

何紹初，鄧麗娥，房志科 指導(dǎo)：何世東

東莞市中醫(yī)院何世東全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，廣東 東莞 523006

鼻咽癌；放化療后；何世東；驗案

何世東，早年畢業(yè)于廣州中醫(yī)學(xué)院，是廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，2012年全國名老中醫(yī)藥傳承工作室建設(shè)項目專家，2012年獲“廣東省名中醫(yī)”稱號，從事內(nèi)科臨床、科研、教學(xué)工作從醫(yī)40余載，善治惡性腫瘤、脾胃病、腎病、風(fēng)濕免疫病及各類疑難雜癥等。在鼻咽癌的治療過程中，主張“帶瘤生存，中西結(jié)合，動態(tài)辨證，個體施治”，經(jīng)驗豐富。筆者有幸跟隨侍診，受益匪淺，現(xiàn)將其治療鼻咽癌放化療后病案2則整理并探討其治療思路如下。

1 病案舉例

例1：葉某，男，39歲，2009年5月12日初診。2008年8月因“顏面及頭痛”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查鼻咽部CT發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物，遂至中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院行纖維鼻咽鏡取病理示：“鼻咽非角化性未分化型癌IV期”，2008年9月入住該院，于9月22日開始行一次同期化療后開始放療，末次放療于2月25日結(jié)束。主訴疲乏半年余，癥見：神清，精神疲乏，反應(yīng)稍遲鈍，不欲言語，形體消瘦，聽力下降，怕冷，腰酸膝軟，口淡，口干不欲飲，無口苦，無吞咽困難，無頭痛，納差，大便爛(每天3次)，寐差易醒，舌瘦紅、苔薄黃干，脈弦細緩。查體：張口不受限，伸舌居中，咽部充血，鼻咽部黏膜增厚，雙眼視力正常，雙耳聽力下降，頸部未及腫大淋巴結(jié)。輔查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC)：2.8×109/L，血小板計數(shù)(BPC)：62×109/L。既往2008年初體檢發(fā)現(xiàn)WBC偏低，具體不詳；吸煙史4年。西醫(yī)診斷：鼻咽癌放療后，中醫(yī)診斷：虛勞-脾腎虧虛，夾痰瘀。治療宜健脾補腎，化痰祛瘀為主，擬四君子湯加減，處方：黃芪、雞血藤各30 g，黨參、山萸肉、枸杞子、當(dāng)歸、丹參、靈芝、巴戟各15 g，阿膠、紅景天各10 g，茯苓20 g，三七、白術(shù)各5 g。7劑，水煎服。飲食指導(dǎo)：宜消淡飲食，忌煎炸食物。薏苡仁60 g熬成稀飯為早餐。海馬1對，新開河參、三七各5 g，燉瘦肉50 g 1 h，去渣喝湯，每周2次。并囑患者調(diào)暢情志，堅持帶瘤生存的信念。2009年5月22日二診：患者疲乏稍改善，無口淡、口干等癥狀，仍聽力下降，怕冷，腰酸膝軟，納差，睡眠不安穩(wěn)，舌紅少苔，脈沉細緩，輔查：血常規(guī)：WBC：3.1× 109/L。上方去阿膠、當(dāng)歸，加五指毛桃30 g，白芍20 g，沙棘果15 g以加強健脾行氣之力，再服用7劑。此后患者堅持每2周或1月復(fù)診1次，體力及精神逐漸恢復(fù)，睡眠漸安。5月后正常上班至今，患者疲乏好轉(zhuǎn)，納寐可，舌紅苔薄黃，脈沉細緩。復(fù)查鼻咽部CT均示“鼻咽癌放化療后改變，未見明顯復(fù)發(fā)”。血常規(guī)WBC波動(3.1～4.3)×109/L。隨訪至2015年3月，患者除聽力尚未恢復(fù)外，無其他不適?；颊甙l(fā)病后堅持中醫(yī)藥治療6年余，病情穩(wěn)定，生活如常人。

例2：謝某，男，63歲，2010年10月8日初診。2010年3月上旬患者鼻涕稍帶血絲，時感耳鳴。原患鼻竇炎，未予重視。鼻涕帶血絲10天后，行CT檢查提示：左側(cè)鼻咽占位性病變。鼻咽腔鏡活檢提示：非角化性未分化型癌IV期。4月5日始在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行誘導(dǎo)化療1療程后開始放療，結(jié)束后復(fù)查鼻咽癌病情穩(wěn)定，但出現(xiàn)明顯口干、口渴，飲水后口干緩解不明顯，雙側(cè)耳鳴，求診本院。主訴：口干多飲半年余，癥見：精神一般，口干，多飲，稍覺乏力，晨起鼻塞流涕，聽力下降，耳鳴，胃納一般，睡眠欠佳，夢多，大便稍干，小便黃，舌紅有裂紋、苔薄黃干，脈細弦數(shù)。查體：頸部皮膚黯黑，余皮膚黏膜未及黃染、皮疹和出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙耳聽力未見異常。嗅覺存在。西醫(yī)診斷：鼻咽癌放療后，中醫(yī)診斷：鼻咽癌-陰虛痰熱證。治療以養(yǎng)陰生津、清熱散結(jié)為主。處方：夏枯草、百合、薏苡仁、白花蛇舌草、白茅根各30 g，北沙參20 g，石斛、茯苓各15 g，葛根25 g，羅漢果1/2個，甘草5 g，麥冬、赤芍各12 g。7劑水煎服，每天1劑，水煎至1000 mL分次溫服，服藥期間忌辛熱煎炸食物，調(diào)暢情志。2011年4月15日二診：自訴口干癥狀改善不明顯，仍有聽力下降，睡眠稍改善，大便偏干，舌紅干苔薄黃，脈弦細，上方去葛根、赤芍，加浙貝母、生地黃、玄參各15 g，14劑，每天1劑，水煎服?；颊叻幇朐潞笞栽V口渴癥狀明顯改善，耳鳴減輕，胃納增加，大便由干轉(zhuǎn)軟，日一行，小便可。以后復(fù)診遣方隨癥加減，隨訪至今無明顯不適感。

2 討論

鼻咽癌是我國最常見的頭頸部腫瘤，我國南方地區(qū)的發(fā)病率居全世界首位，其中廣東省是鼻咽癌高發(fā)區(qū)，且發(fā)病率無下降趨勢。大部分鼻咽癌患者對放射治療敏感，以放療為主的綜合治療是鼻咽癌目前的主要治療方式，大部分患者采用放射治療聯(lián)合化療能夠取得較好的效果，甚至能夠完全緩解[1～2]。據(jù)文獻報道，該病Ⅰ、Ⅱ期的治愈率可達90%，Ⅲ、Ⅳ期的治愈率可達70%左右[3]。但放射線的電離破壞作用及化學(xué)藥物對腫瘤細胞與正常組織細胞無選擇性，雖可有效地殺滅或抑制癌細胞，但通常會引起一系列全身和局部不同程度的副反應(yīng)及并發(fā)癥，嚴重影響患者生存期的生活質(zhì)量，而在增加鼻咽癌放化療療效、減輕放化療后毒副作用、提高機體的抗病能力及生存質(zhì)量、減少復(fù)發(fā)率等方面，中醫(yī)藥有其獨特的優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)中無鼻咽癌病名[4]，但類似中晚期鼻咽癌癥狀的描述，古醫(yī)著有記載如“鼻淵”“控腦砂”“失榮”“上石疽”“瘰疬”“真頭痛”等病。鼻咽癌放化療后的主要表現(xiàn)為口干、鼻塞、血絲涕、頭痛、耳鳴、聽力下降、味覺減退、張口困難、頸部纖維化等。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認為，本病為本虛標(biāo)實之證，氣陰兩虛為本，痰、瘀、毒互結(jié)為標(biāo)。由于對鼻咽癌放化療術(shù)后的認識不同，表現(xiàn)的病因病機的認識也有所不同，大致可分為氣陰兩虛型、氣血凝結(jié)型、熱毒熾盛型、痰濕內(nèi)阻型。何世東教授繼承歷代醫(yī)家臨床所得，結(jié)合自己多年臨床實踐總結(jié)，認為腫瘤不是局部的改變，而是全身病變的局部表現(xiàn)，放化療后仍需應(yīng)用中醫(yī)治療，目的是改善機體的免疫狀態(tài)，使陰陽平衡，氣機流暢，臟腑功能旺盛。臨證時需針對不同的個體、不同的時期進行辨證論治。

2.1 病因病機復(fù)雜多樣 脾腎虧虛為發(fā)病根本。何世東教授認為，鼻咽癌的病因可分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因包括正氣不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、久病勞倦等，外因包括風(fēng)寒暑濕燥火六淫，其中主要內(nèi)因是正氣不足，所謂“至虛之處，便是容邪之所”，而致“濕、痰、瘀、毒”結(jié)聚于鼻咽而生本病。脾腎虧虛為正氣不足的根本，脾主運化，腎主水，脾運化水濕失常致水濕滯留，郁久則成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)則成瘀，痰瘀互結(jié)滯留于頑顙而為癌腫。另外，在接受放、化療治療后，往往會造成多個臟腑損傷，損傷人體的正氣，故健脾補腎貫穿于腫瘤的治療。加之從中醫(yī)學(xué)的觀點，可以認為放射是一種“火熱毒邪”[5]，作用于機體導(dǎo)致熱毒過盛，郁而化火，多損傷肺陰，而致陰虛津虧。若肺陰虧耗，不能輸布津液，腎水易虧，水不制火，虛火上炎而灼肺金?！把蕿槲钢T戶”“胃喜潤惡燥”，鼻咽的病變也可致胃之津液虧虛。若為鼻腔干燥、干咳或微咳、甚則痰中帶血，辨證屬肺之陰津虧虛者，則養(yǎng)陰清肺；若口干飲水不能緩解、胃脘灼熱、饑而不欲食，辨證屬胃陰虧虛者，則用益胃生津；至腫瘤晚期，形體消瘦，面色枯槁，則選用滋補腎陰。濕熱痰瘀毒均可能產(chǎn)生。嶺南氣候濕熱，易被熱毒侵襲，若加之嗜食炙膾入胃，易釀化濕熱使中氣不暢，氣血瘀滯，痰濁火毒，日久必瘀，諸邪互結(jié)，聚而成積，臨床上大多表現(xiàn)為熱毒、瘀血、痰濕乃鼻咽癌的產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，三者與瘤體之間相互膠結(jié)。故祛邪不外清熱解毒、活血化瘀血、祛痰化濕三法。

2.2 動態(tài)辨證施治各異 何世東教授認為，相同的病理類型的鼻咽癌，相同的西醫(yī)處理方案，但個體有差異，其有各自的病機，所以需“動態(tài)辨證、個體施治”。

例1患者放化療后，出現(xiàn)形體消瘦，精神疲乏，反應(yīng)遲鈍，聽力下降，口淡口干，舌紅苔薄黃干，脈沉細，證屬脾腎兩虛，治療上應(yīng)以健脾補腎，化痰散瘀等治療，以四君子湯為基礎(chǔ)加減，寓意“有胃氣則生”，先以北芪、白術(shù)、黨參、茯苓健運脾胃，山萸肉、枸杞子滋補腎陰，佐巴戟補腎陽；取三七、丹參、雞血藤活血化瘀，紅景天、阿膠補益氣血；靈芝健脾補氣化痰。另外以海馬參七湯補脾腎活血、化痰散結(jié)。例2患者放療后與葉某表現(xiàn)完全不一樣，口干口苦，納差，小便黃，眠差夢多，鼻涕多，舌紅苔黃干，脈細弦，證屬陰虛痰熱證。治療以清熱養(yǎng)陰，化痰散結(jié)為主，以沙參麥冬湯加減配合治療，方中北沙參、麥冬、石斛既能養(yǎng)肺胃之陰，又能清肺胃之熱，百合既清熱養(yǎng)陰潤肺又養(yǎng)心安神；夏枯草清熱消腫散結(jié)；葛根與羅漢果主生津，薏苡仁合茯苓健脾，白花蛇舌草、白茅根清熱生津。因口干改善不明顯，二診加生地黃養(yǎng)腎陰以固根本，滋腎水以救肺燥，兼清熱涼血；玄參清虛火而解毒，啟腎水上朝于咽喉；浙貝母加強散結(jié)之力。

2.3 靈活選方用藥 脾虛以四君為基礎(chǔ)方，喜用茯苓、薏苡仁等淡滲健脾利濕不傷陰分，腎陰不足則投以六味地黃丸或大補陰丸滋陰降火、補腎固本；腎陽不足者選左歸丸加減；肺陰虛者，治宜養(yǎng)陰清肺，方用養(yǎng)陰清肺湯加減；對脾胃陰津不足者，多用沙參麥冬湯加減以健脾養(yǎng)胃生津；化痰散結(jié)首選消瘰丸；清熱解毒選方五味消毒飲多見。

除運用基本處方外，臨證時還根據(jù)患者出現(xiàn)不同情況，隨癥加減：口干引飲甚時選加羅漢果、生地黃、玄參、石斛、玉蝴蝶、人參葉；咽痛不適時選加天葵、桔梗、牛蒡子、甘草；熱毒明顯者，多選用山慈菇、半枝蓮、七葉一枝花、夏枯草、黃芩、白花蛇舌草；痰多黏稠難出時選加貓爪草、瓜蔞、浙貝母、川貝母、法半夏、山海螺、陳皮；耳鳴時選加牛膝、牡蠣、磁石；頭痛時選加白蒺藜、蔓荊子、菊花；胃納欠佳選加砂仁、雞內(nèi)金、神曲；瘀血內(nèi)停者，常選用土鱉蟲、桃仁、全蟲、水蛭等祛瘀通絡(luò)。

[1]Chan AT，Leung SF，Ngan RF，et al.Overall survival after concurrent cisplatin radiotherapy compared with radiotherapy alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma[J].J Natl Cancer Inst，2005，97(7)：536-539.

[2]Lin JC，Jan JS，Hsu CY，et al.PhaseⅢ study of concurrent chemoradiotherapy versus radiotherapy alone for advanced nasopharyngeal carcinoma：positive effect on overalland progression free survival[J].J Clin Oncol，2003，21(4)：631-637.

[3]羅京偉，徐國鎮(zhèn).鼻咽癌治療的進展[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39(8)：509-512.

[4]賈英杰.中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)[M].武漢：華中科技大學(xué)出版社，2009：199.

[5]陳光群，中醫(yī)藥配合放療治療鼻咽癌研究進展[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，4(4)：327-328.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）01-0175-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.079

2015-06-11

國家中醫(yī)藥管理局何世東全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（國中醫(yī)藥人教函【2012】149號）

何紹初（1981-），男，住院醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥治療各類腫瘤。