魏曉露，李國(guó)霞 指導(dǎo)：黃文政

1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)國(guó)際醫(yī)學(xué)院，天津 300070

黃文政教授治療腎性水腫經(jīng)驗(yàn)介紹

魏曉露1，李國(guó)霞2指導(dǎo)：黃文政

1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)國(guó)際醫(yī)學(xué)院，天津 300070

黃文政教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)腎臟病診療工作，對(duì)治療腎性水腫有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。黃教授認(rèn)為，此病與感受水濕、寒邪、風(fēng)邪、久病正虛等有關(guān)，病位在肺脾腎三臟及三焦，治療以發(fā)汗、利尿、瀉下為基本原則，治法多以宣肺發(fā)汗、健脾利水、溫腎利水、活血利水、清熱利水、通利三焦、攻濁泄水為主。

腎性水腫；中醫(yī)療法；病案；黃文政

黃文政教授是天津市中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)腎病專家、天津中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科腎病臨床、科研和教學(xué)工作四十余年。黃教授為人謙和，不僅有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更可貴的是雖已七十四歲高齡，仍兢兢業(yè)業(yè)，不知疲倦。筆者有幸隨黃教授臨診學(xué)習(xí)，收獲頗多，現(xiàn)介紹黃教授治療腎性水腫的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

腎性水腫是因腎功能障礙而發(fā)生的水腫，其基本病理生理改變?yōu)樗c潴留，是腎臟疾病最常見的臨床癥狀。水腫首先發(fā)生在眼瞼或顏面、足踝部等組織疏松部位，晨起最為明顯，繼而蔓延至下肢及全身，手指按壓局部皮膚可出現(xiàn)凹陷。中醫(yī)學(xué)將腎性水腫歸屬水氣病范疇?！鹅`樞·水脹》“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”，“早則面甚，晚則腳甚”，闡明了水腫疾病的癥狀，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎性水腫臨證表現(xiàn)相類似。

黃教授認(rèn)為，腎性水腫與感受水濕、寒邪、風(fēng)邪、久病正虛等有關(guān)，病位在肺脾腎三臟及三焦。肺主宣發(fā)肅降，為水上之源，脾為后天之本，主運(yùn)化，腎主水，為先天之本。人體水液由胃受納，脾運(yùn)化、布散，經(jīng)肺通調(diào)，腎氣化，再通過三焦的通道，最終經(jīng)膀胱排出體外。肺脾腎功能正常，方可保持水液代謝的正常平衡。黃教授在治療腎臟病時(shí)非常注重三焦的疏利，“三焦者決瀆之官，水道出焉”，他將三焦的疏導(dǎo)調(diào)節(jié)作用稱為“三焦網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)能”[1]：五臟功能、水液代謝、血液運(yùn)行都依賴于少陽(yáng)三焦的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)能，若三焦樞機(jī)不利，則臟腑功能失調(diào)，水液代謝障礙，輸布不利，清濁不分，最終水液潴留，變發(fā)水腫。此外，氣血功能與水腫也有著密不可分的關(guān)系。氣虛源于腎陽(yáng)不足，命門火衰，氣不化水；氣滯責(zé)之肝，氣滯則水停，氣行則水行；“瘀血化水是血病而兼水也”，血液瘀阻，水液運(yùn)行障礙，蓄積留于肌膚之中，遂成水腫之證。

2 治則治法

《金匱要略》有言：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”《素問》亦云：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府?！秉S教授認(rèn)為，腎性水腫當(dāng)以發(fā)汗、利尿、瀉下為基本原則，使水通過汗、尿、便排出體外。治法則以宣肺發(fā)汗、健脾利水、溫腎利水、活血利水、清熱利水、通利三焦、攻濁泄水為主。

2.1 宣肺發(fā)汗法 宣肺發(fā)汗法如提壺揭蓋，使小便自利，同時(shí)水化汗從腠理排出。肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，水腫以頭面為主者兼有外感癥狀如惡寒發(fā)熱或兼肺經(jīng)癥狀者，運(yùn)用宣肺發(fā)汗法患者尿量會(huì)迅速增加，水腫消退。常用方劑有越婢加術(shù)湯、麻黃加術(shù)湯等，常用中藥有浮萍、防風(fēng)、香薷、紫蘇葉等。

2.2 健脾利水法 朱丹溪云：“脾虛不能制，水漬妄行。”脾失健運(yùn)，水濕不得下行，泛于肌膚而致少尿，全身浮腫。林佩琴提出：“治水腫必健脾導(dǎo)水。”針對(duì)脾虛水濕內(nèi)停之病機(jī)，正如吳謙云：“氣行則水行，土實(shí)則水治”，應(yīng)用健脾利水法，脾臟升清降濁功能恢復(fù)，使水有出路，水腫癥狀則減。健脾利水法常用的方劑有健脾益氣利水為主的黃芪防己湯，燥濕健脾利水為主的胃苓湯等，常用的中藥有白術(shù)、茯苓、薏苡仁、白扁豆等。

2.3 溫腎利水法 腎陽(yáng)主開，腎陰主合，腎陽(yáng)虛則陰中無(wú)陽(yáng)，氣不能化而致水道不通進(jìn)而變發(fā)水腫。因此，治水的關(guān)鍵是恢復(fù)腎陰陽(yáng)平衡，使開合功能得以正常運(yùn)作?！八[證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫補(bǔ)脾腎，此正法也”。溫腎藥有溫腎、健脾、通經(jīng)的作用，運(yùn)用溫腎利水法，水濕之邪消，水腫亦消。溫腎利水法常用方劑有真武湯、濟(jì)生腎氣丸等，常用中藥如附子、肉桂、巴戟天、葫蘆巴、仙茅、淫羊藿等藥。

2.4 活血利水法 “血不行則病水”，血水同源，水濕停聚導(dǎo)致腎血流不暢，氣滯血瘀，瘀血反過來(lái)又能加重水液代謝障礙，如此循環(huán)往復(fù)，水腫加重。因此，對(duì)于瘀水互結(jié)之水腫可應(yīng)用活血利水法，“氣行則血行，水亦行也”，“去菀陳莝”都有運(yùn)用活血化瘀消水腫之意?；钛ù矸饺绻鹬蜍咄琛?dāng)歸芍藥散等，常用中藥有當(dāng)歸、赤芍、丹參、川芎等。

2.5 清熱利水法 《素問》云：“熱勝則腫”，水腫癥見煩熱口渴，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅、苔黃膩，與臨床上感染繼發(fā)腎炎導(dǎo)致全身水腫相似，治宜清熱與利水合用，即清熱利水法。常用方如疏鑿飲子、五味消毒飲和五皮飲等，常用藥有豬苓、茯苓、澤瀉、木通、赤小豆等。

2.6 通利三焦法 三焦有通行諸氣、運(yùn)行水液之功，黃教授將三焦整體疏導(dǎo)調(diào)節(jié)的功能稱為“三焦網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)能”。正如《諸病源候論》云：“三焦不瀉，經(jīng)脈閉塞，故水液溢于皮膚，而令腫也?！比共煌ǎ捍x障礙，輸布不利，水液潴留形成水腫。黃教授自創(chuàng)腎炎3號(hào)方、腎疏寧均體現(xiàn)疏利少陽(yáng)三焦的思想，加上白花蛇舌草、萹蓄等利濕藥通利三焦，利濕消腫。

2.7 攻濁泄水法 水飲停聚胸膈，水邪泛濫，《傷寒論》中“其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之”，此病屬懸飲，治當(dāng)攻濁泄水，使水從大便排出。腎性水腫伴胸水、腹水時(shí)可用此法，注意體虛及孕婦忌用。常用方如十棗湯、舟車丸等，常用藥物如大戟、甘遂、芫花、商陸、葶藶子、牽牛子等。

3 病案舉例

例1：閆某，男，62歲。2015年1月31日初診：2001年患者因尿血在天津某醫(yī)院診為“腎盂腎炎”，經(jīng)治療緩解。近1月出現(xiàn)眼瞼浮腫，小便少，遂來(lái)就診。診見：眼瞼浮腫，小便少，混濁浮脂，便秘，舌紅、苔黃膩，脈浮滑。檢查顯示：尿蛋白+～++，肌酐130 μmol/L。處方：炙麻黃、炙甘草、蟬蛻、僵蠶各10 g，澤瀉15 g，生石膏、白術(shù)、茯苓、萆薢、石葦各30 g，姜黃、酒大黃各6 g，生姜2片，大棗4枚，7劑，水煎服，每天1劑。

2015年2月7日二診：眼瞼微腫，口苦，小便少，舌紅、苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。處方：浮萍、連翹、赤小豆、茯苓、茅根、石葦、白花蛇舌草各30 g，桑白皮、澤瀉、蒲公英各15 g，蟬蛻、僵蠶、竹葉、甘草各10 g，14劑，水煎服，每天1劑。

按：首診時(shí)患者眼瞼浮腫，舌紅、苔黃膩，脈浮滑，辨證：風(fēng)邪襲表，風(fēng)遏水阻，是風(fēng)水相搏之陽(yáng)水證，故用越婢加術(shù)湯以宣肺清熱，祛風(fēng)行水，茯苓、澤瀉、石葦利水滲濕，萆薢分清去濁，蟬蛻、僵蠶是黃教授常用的治療尿蛋白的中藥藥對(duì)，姜黃、酒大黃活血行氣，清利水濕。二診時(shí)患者脈從浮滑轉(zhuǎn)為細(xì)數(shù)，口苦，說(shuō)明濕熱由表漸入里，改為麻黃連翹赤小豆湯，由于麻黃與浮萍皆能宣肺發(fā)汗利小便，然而麻黃辛溫，適于外感風(fēng)寒、表實(shí)無(wú)汗之證；浮萍辛寒，上可開宣肺氣以發(fā)汗，下可通調(diào)水道而消腫，適于外感風(fēng)熱，無(wú)汗或兼小便不利之證，故黃教授以浮萍易麻黃，加上茯苓、澤瀉、桑白皮、石葦、白花蛇舌草利水濕，蟬蛻、僵蠶去尿中蛋白，蒲公英清里熱，共行宣肺清熱、利濕消腫之功。連續(xù)服藥1月，癥狀緩解，隨診至今病情穩(wěn)定。

例2：劉某，女，76歲。2014年12月9日首診：主訴糖尿病10余年，浮腫、蛋白尿6年?；颊咛悄虿?0余年，蛋白尿6年，浮腫6年，血壓高，血肌酐79 μmol/L，尿素氮9.29 mmol/L，尿酸381 μmol/L，尿蛋白3387.9 mg/24 h，自覺浮腫，夜尿頻多5～6次，小便泡沫多，未作腎穿檢查，夜間輕哮喘，憋氣，舌紅、苔薄，脈細(xì)弦。處方：生黃芪、茯苓、丹參各30 g，紅參、麥冬、制附子、白術(shù)、白芍、漢防己各15 g，蛤蚧20 g，生姜2片，沉香6 g，炙甘草10 g，水煎服，每天1劑?；颊咦襻t(yī)囑服用14劑，水腫較前好轉(zhuǎn)，體重減輕明顯，之后此方加減調(diào)理1月余，腫消，隨診至今已6月未發(fā)。

按：患者病情已久，心腎不足為本，水腫泛溢為標(biāo)，黃教授依其癥狀、體征辨證為：心腎兩虛，氣不化水。治法為溫補(bǔ)心腎，化氣利水。方用真武湯合防己黃芪湯，益氣溫陽(yáng)利水，紅參、麥冬溫補(bǔ)心腎，其中紅參是人參蒸制后的干燥品，有火大、勁足的特點(diǎn)，蛤蚧、沉香納氣平喘，黃教授認(rèn)為，濕存必有瘀，故用丹參通血絡(luò)，炙甘草調(diào)和諸藥。

[1]王耀光，黃文政.黃文政教授三焦學(xué)術(shù)思想論治腎病探討[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2012，11(5)：24-27.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R249；R256.51

A

0256-7415（2016）01-0171-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.077

2015-06-20

魏曉露（1990-），女，碩士研究生，主要從事腎臟病實(shí)驗(yàn)的研究。

李國(guó)霞，E-mail：liguoxia96@163.com。