謝創(chuàng)波 屠偉峰

術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的現(xiàn)狀與展望

謝創(chuàng)波 屠偉峰

術(shù)后疼痛治療既是患者的權(quán)利，也是麻醉醫(yī)生的職責(zé)。理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理有利于手術(shù)患者的快速康復(fù)。目前，雖然術(shù)后鎮(zhèn)痛管理越來(lái)越受到重視，但鎮(zhèn)痛理念不一、管理低效和個(gè)體化程度不高等因素仍然影響術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和患者滿意度。鎮(zhèn)痛管理的全程化、智能化和個(gè)體化的全面實(shí)施可有效提高鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

術(shù)后鎮(zhèn)痛;全程化;智能化;個(gè)體化

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感反應(yīng)，是繼血壓、脈搏、呼吸和體溫后的第五生命體征。術(shù)后疼痛(Postoperative Pain)是手術(shù)后即刻發(fā)生的，其性質(zhì)為急性傷害性疼痛，也是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛。疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，可導(dǎo)致患者術(shù)后早期下床活動(dòng)或出院時(shí)間延遲，阻礙外科患者術(shù)后康復(fù)、影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，有效減輕術(shù)后疼痛，是降低患者應(yīng)激反應(yīng)和縮短其住院時(shí)間的重要措施。

Henrik Kehlet教授［1］在1997年首次提出了ERAS(Enhanced Recovery After Surgury，ERAS)的概念，在2012年又闡述了快速康復(fù)外科的未來(lái)發(fā)展方向［2］。所謂ERAS是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施，涵蓋了麻醉、鎮(zhèn)痛和微創(chuàng)手術(shù)等各方面。ERAS可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率、縮短術(shù)后住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用［2-3］。提供適合的鎮(zhèn)痛是ERAS方案的核心要素之一［4］，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛在患者的快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間和減少并發(fā)癥的發(fā)生中尤為重要。本文對(duì)目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀與鎮(zhèn)痛管理方法、存在問(wèn)題與困惑、鎮(zhèn)痛管理的未來(lái)與展望等方面作一綜述。

1 術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀與鎮(zhèn)痛管理方法

1.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著新型鎮(zhèn)痛藥物及非藥物鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用，術(shù)后疼痛治療得到了迅速發(fā)展。然而，仍有相當(dāng)多的患者術(shù)后疼痛沒(méi)有得到有效緩解，在一項(xiàng)調(diào)查中［5］，術(shù)后24 h和48 h，術(shù)后疼痛的發(fā)生率分別為55.3%和34.7%，其中，中、重度疼痛的發(fā)生率分別為13.0%和11.7%。多種因素可致患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，目前缺乏有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范。術(shù)后惡心和嘔吐(Postoperative Nausea and Vomiting，PONV)是一種常見(jiàn)的手術(shù)麻醉后并發(fā)癥，約30%手術(shù)患者在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生PONV。在一些具有危險(xiǎn)因素的患者中，PONV的發(fā)生率甚至可高達(dá)80%左右［6］。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足和鎮(zhèn)痛藥物使用過(guò)度，可增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，這是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中遇到最棘手問(wèn)題之一。此外，鎮(zhèn)痛用藥雜亂、配方不合理、鎮(zhèn)痛管理不到位、沒(méi)有專職急性疼痛服務(wù)(Acute Pain Service，APS)隊(duì)伍、鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)記錄不全等也構(gòu)成了制約鎮(zhèn)痛管理效果的諸多因素。

1.2 常見(jiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方法

從近年來(lái)發(fā)表的文獻(xiàn)資料來(lái)看，在術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的實(shí)際操作中，主要是按照相關(guān)專家共識(shí)、管理規(guī)范并結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行，形成了各種不同的傾向和做法。目前，主要的鎮(zhèn)痛管理方法有:①術(shù)后疼痛評(píng)估:通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(Numeric Rating Scales，NRS)、語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表(Verbal Rating Scales，VRS)和Wong-Baker面部表情量表等方式進(jìn)行術(shù)后疼痛強(qiáng)度評(píng)估;通過(guò)評(píng)價(jià)藥物或治療方法的療效和不良反應(yīng)、疼痛治療結(jié)束后由患者評(píng)估滿意度進(jìn)行術(shù)后疼痛治療效果評(píng)估。②多模式鎮(zhèn)痛:術(shù)后疼痛的產(chǎn)生是一個(gè)多環(huán)節(jié)、復(fù)雜的過(guò)程，單一的鎮(zhèn)痛機(jī)制不足以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，多模式鎮(zhèn)痛通過(guò)干預(yù)多層面的痛覺(jué)感知或傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)不同作用機(jī)制藥物或鎮(zhèn)痛方法的相加或協(xié)同，在圍術(shù)期的疼痛管理中扮演了重要角色。③患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(Patient Controlled Analgesia，PCA):國(guó)內(nèi)使用PCA已有二十多年，在實(shí)踐中取得了顯著進(jìn)步。目前主要的PCA方法有硬膜外PCA(PCEA)、靜脈PCA(PCIA)、外周神經(jīng)阻滯 PCA(PCNA)、皮下 PCA(PCSA)，其中PCEA和PCIA最為常用。

2 目前術(shù)后鎮(zhèn)痛存在的問(wèn)題與困惑

2.1 鎮(zhèn)痛理念不一

目前，尚無(wú)比較健全的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范和制度，是造成術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的多方面因素之一［7］。在實(shí)際臨床工作中，術(shù)后鎮(zhèn)痛管理主要是以各類指南和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道為指導(dǎo)，并結(jié)合麻醉醫(yī)生自身工作經(jīng)驗(yàn)來(lái)實(shí)施。那么什么樣的鎮(zhèn)痛管理理念才是最優(yōu)化的?這是值得探討的問(wèn)題。

2.2 鎮(zhèn)痛管理繁瑣低效

傳統(tǒng)的 PCA泵是分散型的使用模式，管理不便。電子泵報(bào)警后醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)獲得信息進(jìn)行相關(guān)處理，報(bào)警聲音造成患者不必要的緊張，輸出信息不能及時(shí)匯總，醫(yī)護(hù)人員管理工作量大;機(jī)械泵只是恒速輸注，不能隨患者病情的變化而隨時(shí)調(diào)節(jié)，不能達(dá)到個(gè)性化治療的目的，遇有輸注管道堵塞等嚴(yán)重影響鎮(zhèn)痛質(zhì)量的問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)［8］。此外，術(shù)后鎮(zhèn)痛的數(shù)據(jù)未能被自動(dòng)采集建立成數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量不能持續(xù)改進(jìn)。

2.3 未能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化

急性疼痛管理的目標(biāo)［9］是:最大程度的鎮(zhèn)痛、最小的不良反應(yīng)、最佳的軀體和心理功能、最好的生活質(zhì)量和患者滿意度。疼痛與多種個(gè)體因素有關(guān)，如性別、年齡、心理狀態(tài)等。然而，目前的鎮(zhèn)痛管理中注重考慮病種、術(shù)式等因素，較少考慮患者的個(gè)體因素。目前的鎮(zhèn)痛管理能否到達(dá)疼痛管理的目標(biāo)，如何使每個(gè)患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果感到滿意，這是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

3 鎮(zhèn)痛管理的未來(lái)與展望

3.1 全程化鎮(zhèn)痛管理

這里所謂“全程化鎮(zhèn)痛”，是指包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后整個(gè)圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛干預(yù)，主要遵循多模式鎮(zhèn)痛原則。

圍術(shù)期的疼痛管理和應(yīng)激控制是影響ERAS效果的核心因素，這就需要不斷更新術(shù)后鎮(zhèn)痛的理念、優(yōu)化鎮(zhèn)痛管理模式，得到更好的鎮(zhèn)痛管理和加快患者的術(shù)后康復(fù)。隨著對(duì)疼痛研究的不斷深入，對(duì)于術(shù)后疼痛的干預(yù)不再局限于在手術(shù)之后進(jìn)行鎮(zhèn)痛，在整個(gè)圍手術(shù)期進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)越來(lái)越被大家所接受，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的理念不再是單一的“術(shù)后”鎮(zhèn)痛，而是圍手術(shù)期的“全程化鎮(zhèn)痛”。

3.1.1 術(shù)前鎮(zhèn)痛干預(yù) 提到術(shù)前鎮(zhèn)痛干預(yù)，我們很容易能想到超前鎮(zhèn)痛和預(yù)防性鎮(zhèn)痛。這是容易混淆的兩個(gè)概念，有學(xué)者對(duì)兩者的含義進(jìn)行了專門的闡述［10-11］。超前鎮(zhèn)痛指的是術(shù)前給予某種鎮(zhèn)痛治療比切皮后或者手術(shù)后給予同樣的治療更加有效。超前鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)開(kāi)始之前而非之后進(jìn)行疼痛治療，目的是減少傷害性刺激引起的外周和中樞敏化。然而，有專家在回顧了3篇有代表性的薈萃分析后，質(zhì)疑超前鎮(zhèn)痛的有效性［12］。相比起超前鎮(zhèn)痛，預(yù)防性鎮(zhèn)痛是一個(gè)更廣義的概念［13］，指的是在發(fā)生痛覺(jué)敏化之前給予鎮(zhèn)痛措施以阻止中樞敏化，而不限定給藥的時(shí)機(jī)。隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛理念的變化，超前鎮(zhèn)痛的概念也向預(yù)防性鎮(zhèn)痛遷移［10］。預(yù)防性鎮(zhèn)痛干預(yù)時(shí)間點(diǎn)可以在術(shù)前，但又不局限于術(shù)前，而是可以在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后任意時(shí)間進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，這與全程鎮(zhèn)痛的理念相符。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛可以采用多模式鎮(zhèn)痛的方法，具體包括神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、口服給藥、皮下或肌肉注射給藥、切口局部浸潤(rùn)等［14］。近年來(lái)，也不斷有研究發(fā)現(xiàn)多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛的有效性，Mario Nosotti等［15］通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用右美沙芬聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，能夠減少術(shù)后早期鎮(zhèn)痛藥物的使用量。

3.1.2 術(shù)中的鎮(zhèn)痛干預(yù) 術(shù)中優(yōu)化麻醉管理和鎮(zhèn)痛是ERAS策略中重要的一環(huán)，區(qū)域麻醉、預(yù)防性給藥、聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物、使用抑制中樞敏化的藥物等都是鎮(zhèn)痛管理的重要要素［16］。另外，蘇醒期停止鎮(zhèn)痛藥物需提前采用鎮(zhèn)痛措施，如使用鎮(zhèn)痛藥物、切口局部麻醉、神經(jīng)阻滯、硬膜外給藥等，以保證窗口期的有效鎮(zhèn)痛。

3.1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù) 術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)采取以PCA為主要鎮(zhèn)痛手段的多模式鎮(zhèn)痛方法，并遵循個(gè)體化原則。個(gè)體差異會(huì)影響患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的具體需求，根據(jù)個(gè)體情況選擇合適的鎮(zhèn)痛方式和鎮(zhèn)痛藥物。值得注意的是，進(jìn)行PCA的患者撤泵后的疼痛管理常被忽略。突然中斷的阿片類藥物鎮(zhèn)痛可能引起強(qiáng)烈的疼痛，這可能使我們的鎮(zhèn)痛工作功虧一簣。

3.2 智能化鎮(zhèn)痛管理

隨著信息化技術(shù)的快速發(fā)展，利用信息化技術(shù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的應(yīng)用越來(lái)越多。信息化和智能化可以應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理，如無(wú)線鎮(zhèn)痛泵的使用［17］，有利于減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，收集積累形成術(shù)后鎮(zhèn)痛大數(shù)據(jù)，促進(jìn)鎮(zhèn)痛管理規(guī)范化，這也符合大數(shù)據(jù)時(shí)代信息化建設(shè)和物聯(lián)網(wǎng)發(fā)展規(guī)劃的要求。

PCA的智能化管理系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)對(duì)鎮(zhèn)痛相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)采集，重現(xiàn)PCA過(guò)程，分析鎮(zhèn)痛效果［17］;廣泛應(yīng)用的智能化管理系統(tǒng)形成龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)信息，可為制定術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方、劑量和參數(shù)設(shè)定提供更好的研究平臺(tái)，也為鎮(zhèn)痛的質(zhì)量控制提供更真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)，不斷促進(jìn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的規(guī)范化管理［18］。相比傳統(tǒng)的PCA鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后鎮(zhèn)痛智能化管理系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)院內(nèi)鎮(zhèn)痛泵信息化管理，并使用移動(dòng)終端進(jìn)行監(jiān)控、查房、隨訪評(píng)價(jià)和記錄等，大大節(jié)省人力，又快捷高效。

3.3 個(gè)體化鎮(zhèn)痛管理

有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)術(shù)后疼痛患者進(jìn)行個(gè)體化的藥物治療能夠更好地控制疼痛［19］。此外，APS小組對(duì)PCIA患者實(shí)施全程干預(yù)不僅可降低鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率，減輕PCIA患者術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛，提高患者的舒適度和滿意度，還可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量［20］。APS小組通過(guò)有針對(duì)性的宣教、調(diào)整鎮(zhèn)痛用藥、進(jìn)行鎮(zhèn)痛查房等方式提高了鎮(zhèn)痛管理的個(gè)體化程度，從而提高了鎮(zhèn)痛服務(wù)質(zhì)量。通過(guò)綜合評(píng)估患者個(gè)體因素，進(jìn)行個(gè)體化鎮(zhèn)痛管理，將會(huì)使更多患者受益。

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The Current Conditions and Progression of Postoperative Pain Management

XIE Chuangbo，TU Weifeng

Postoperative pain treatment is not only a right of patients，but also responsibility of anesthesiologists.Optimal postoperative pain management can shorten the recovery time after the surgery.Although postoperative pain management attracts more attentions than before，being lacking of regulations，inefficient management and low-level of individualization decrease the postoperative analgesic effect and the satisfaction of the patients.Pain management in the whole perioperative period，intellectualized and individualized pain management can improve the quality of analgesic effects，and reduce the recovery time after surgery.

Postoperative Pain Management;Perioperative Period;Intellectualization;Individualization

General Hospital of Guangzhou Military Command，GuangZhou510010，China

R614;R619+.9

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.015

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):2012A080202012);廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目重大創(chuàng)新專項(xiàng)(編號(hào):201508020253)

謝創(chuàng)波 屠偉峰:廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 廣東廣州 510010

屠偉峰