方 樂 張翔宇 趙楠楠 何威澎 張 璊

三級甲等中醫(yī)醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀分析

方 樂 張翔宇 趙楠楠 何威澎 張 璊

目的通過闡述三級甲等中醫(yī)醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的利好之處，探討其工作開展進(jìn)程中現(xiàn)有問題，進(jìn)而從政府、三級甲等中醫(yī)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院三個層面提出建議。方法由調(diào)查問卷得出初步數(shù)據(jù)，結(jié)合CNKI文庫相關(guān)主題文獻(xiàn)檢索出文獻(xiàn)資料，進(jìn)而分析、歸納。結(jié)果政府、醫(yī)院等層面出現(xiàn)配套政策落地困難、雙向轉(zhuǎn)診制度不成熟，三級甲等中醫(yī)醫(yī)院支援方式存有偏差，醫(yī)生意愿度低，社區(qū)患者少且雜等問題。結(jié)論應(yīng)深化宣傳，試點(diǎn)探索多種雙向轉(zhuǎn)診形式，挖掘三級甲等中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)部支援動力，建立標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)醫(yī)院工作規(guī)范，搭建醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)社區(qū)平臺。

三級甲等中醫(yī)醫(yī)院;社區(qū)醫(yī)院;對口支援;雙向轉(zhuǎn)診

自“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系”的戰(zhàn)略目標(biāo)于十七大報(bào)告中提出后，北京陸續(xù)推出“醫(yī)院對口支援社區(qū)”等制度。其中三級甲等中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱:三甲中醫(yī)院)作為中國文化精髓的首要傳承者，較西醫(yī)有更多群眾基礎(chǔ)。三甲中醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自然成為新型醫(yī)療模式的首選。但受限于多重因素，該模式進(jìn)展緩慢，現(xiàn)存諸多問題亟待理論界與實(shí)務(wù)界解決。

1 利好闡述

1.1 共享醫(yī)療，平衡衛(wèi)生資源配置 共享醫(yī)療具體指為更好滿足民眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，增加全社會醫(yī)療資源供給［1］。其中，民眾醫(yī)療需求又可細(xì)化為治療需求與人文需求。一方面，三甲醫(yī)院專家多具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，可解決社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)難以治療的健康問題，但上級醫(yī)院在病人康復(fù)、療效回訪、健康宣教等后續(xù)醫(yī)療方面存在實(shí)際困難。而社區(qū)醫(yī)療正好有此便利優(yōu)勢。另一方面，三甲中醫(yī)院在對社區(qū)病人進(jìn)行一系列診療活動的同時(shí)，亦對社區(qū)醫(yī)師起到傳、幫、帶的作用，進(jìn)而提升整體醫(yī)療服務(wù)水平。

1.2 雙向轉(zhuǎn)診的進(jìn)階實(shí)現(xiàn) 衛(wèi)生資源有效利用率低與就醫(yī)費(fèi)用高昂一直是衛(wèi)生事業(yè)改革中現(xiàn)面臨的兩難困境。原因在于，一方面，衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)不合理致使看病難。大醫(yī)院門庭若市，不斷擴(kuò)大規(guī)模，卻始終床位供不應(yīng)求。而社區(qū)醫(yī)院門口羅雀，醫(yī)療資源被閑置。另一方面，衛(wèi)生資源大材被小用致使看病貴。資料顯示，三甲醫(yī)院均診次費(fèi)用為社區(qū)醫(yī)院5.9倍，且三甲醫(yī)院門診病例中，64%的問題可在社區(qū)解決，若可實(shí)現(xiàn)患者分流，將極大節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。而雙向轉(zhuǎn)診受制于醫(yī)療資源不平衡始終未取得良好效果。通過三甲中醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院密切協(xié)作、合理分工，實(shí)現(xiàn)小病養(yǎng)在社區(qū)，大病治在三甲［2］。大醫(yī)院減少常見門診的同時(shí)，將有精力、時(shí)間專注于重癥診治、臨床科研、人才培養(yǎng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)患者合理分流與醫(yī)療資源合理使用的優(yōu)化升級。

1.3 針對性開展健康宣教 一方面，治療對象針對性強(qiáng)。社區(qū)醫(yī)院多為中老年慢性病患者服務(wù)。相較于西醫(yī)，中醫(yī)重養(yǎng)除根，更受社區(qū)患者人群信賴。三甲中醫(yī)院對口支援社區(qū)可確使社區(qū)患者在家亦可享受放心治療。另一方面，宣傳方式針對性強(qiáng)。針對中老年慢性病患者，授之以漁比授之以魚更重要［3］。結(jié)合中醫(yī)優(yōu)勢，通過健康大課堂、老年健康大學(xué)等形式定期在社區(qū)舉辦健康知識宣教活動，可引導(dǎo)病人培養(yǎng)健康行為習(xí)慣與生活方式。

2 望表知里

2.1 配套政策落實(shí)困難 第一，在政策層面上，對口支援社區(qū)工作的開展屢受掣肘的原因更多在于口號落地的困難。面臨專項(xiàng)資金投入困難，社區(qū)醫(yī)生待遇遲遲不能提升等老大難的解決不在于口號是否喊得響亮。而當(dāng)前各地政府多走上誤區(qū)，口頭上大力支持對口支援社區(qū)醫(yī)療工作，卻在實(shí)際資金投入上叫窮［4］。第二，三甲中醫(yī)院醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)院執(zhí)業(yè)過程缺乏相應(yīng)法律保護(hù)，就診社區(qū)居民或?qū)Τ鲈\醫(yī)師在社區(qū)執(zhí)業(yè)合法性產(chǎn)生質(zhì)疑。第三，相比于國外較成熟雙向轉(zhuǎn)診制度，我國社區(qū)衛(wèi)生工作起步較晚，雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)政策法規(guī)尚不完善，全民醫(yī)保等政策在三甲中醫(yī)與社區(qū)醫(yī)院的銜接工作仍存有不足。

2.2 支援與被支援醫(yī)院各有難題 首先，全科醫(yī)療式支援方式存有先天不足。三甲綜合醫(yī)院術(shù)業(yè)專攻的分科方式雖可為患者提供精細(xì)化醫(yī)療，但到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支援的醫(yī)生常受限此:一方面，專業(yè)技術(shù)施展空間小，轉(zhuǎn)而擔(dān)當(dāng)病情顧問或更多提供咨詢服務(wù)又顯得大材小用，對口支援的現(xiàn)實(shí)意義落空;另一方面，帶教功能難以發(fā)揮。提供自身專業(yè)領(lǐng)域的指導(dǎo)，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的提高作用較小。因此，全科醫(yī)療服務(wù)提供的不足不但影響支援服務(wù)效果，更造成了醫(yī)療人力資源的浪費(fèi)。其次，社區(qū)醫(yī)院本身制度不健全。具體體現(xiàn)如下:一是常出于自身經(jīng)濟(jì)利益打“折扣”執(zhí)行具體規(guī)定。如部分無資質(zhì)社區(qū)醫(yī)院仍在做藥物流產(chǎn)，易造成醫(yī)療糾紛。二是治療過程規(guī)范性缺失，藥價(jià)不公開透明、收受紅包等現(xiàn)象較普遍。三是人才流失嚴(yán)重，社區(qū)醫(yī)生所享受待遇較差，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生往往另覓良院。四是對口支援環(huán)節(jié)中醫(yī)療資金的控制程度難以把握?，F(xiàn)社區(qū)醫(yī)院多為獨(dú)立法人單位，即財(cái)政上實(shí)行收支兩條線管理，該措施雖保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性質(zhì)不變，切斷從業(yè)人員其個人收入和業(yè)務(wù)收入的聯(lián)系，卻會致使工作量加大前提下，固定收入不利于調(diào)動社區(qū)醫(yī)師工作積極性。同理，無可支配自由經(jīng)費(fèi)亦將限制人才引進(jìn)等自由發(fā)展空間。

2.3 醫(yī)生意愿度低 首先，醫(yī)生自我意愿度低。對于社區(qū)醫(yī)生而言，除自身能力不足外，還因待遇較差致使工作積極性不高。對支援醫(yī)生而言，發(fā)展、薪水及名聲等原因使得大醫(yī)院醫(yī)生對到社區(qū)提供出診等服務(wù)存有認(rèn)識阻力。其次，醫(yī)生意愿度受現(xiàn)有條件約束。一是根據(jù)對口支援文件規(guī)定，醫(yī)生對口支援時(shí)間為15天，但并不要求連續(xù)，致使現(xiàn)實(shí)中支援醫(yī)師更換頻繁，醫(yī)生意愿度在工作時(shí)間段被零散敲碎條件下自然難言積極。二是支援醫(yī)師在診斷、治療等診療程序中多有所習(xí)慣方式及用藥考慮，但受限于社區(qū)醫(yī)院的設(shè)備、用藥等條件，病情稍復(fù)雜患者便在社區(qū)難以完成必要檢查，采購必需藥品，只能回大醫(yī)院補(bǔ)做檢查及購買藥品，社區(qū)診療成為雞肋。

2.4 社區(qū)患者少且雜 一方面，當(dāng)前對口支援過程中，就診社區(qū)患者少，對口支援實(shí)施效果不佳。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，僅26.5%的人在社區(qū)中心看過病，而不知者竟占41.5%。原因在于患者信任度低。社區(qū)醫(yī)院缺少優(yōu)質(zhì)醫(yī)療設(shè)備，且醫(yī)生水平普遍不如三甲醫(yī)院，而患者往往不能滿足于一般醫(yī)療檢查或治療任務(wù)，再加之很多社區(qū)醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”手法的濫用，使得社區(qū)看病并不便宜，患者對于社區(qū)醫(yī)院的信賴感自然不高［5］。另一方面，就診社區(qū)患者病癥雜，且多集中在內(nèi)科系統(tǒng)慢性病上。而三甲中醫(yī)院所派醫(yī)師不僅受限于精細(xì)化醫(yī)療分科方式醫(yī)術(shù)有專攻，且未針對社區(qū)患者主要病癥派遣醫(yī)師，故常出現(xiàn)麻醉等冷門科室醫(yī)師出診時(shí)無人問津的尷尬局面。再加之三甲醫(yī)院對出診醫(yī)師下社區(qū)時(shí)間的頻繁調(diào)整，使得社區(qū)接診被動，慢性病患者的診療難延續(xù)。

3 對癥下藥

3.1 政府:注重宣傳，探索多種雙向轉(zhuǎn)診形式 針對對口醫(yī)療支援進(jìn)程屢受阻問題，我們認(rèn)為，政府應(yīng)該實(shí)施三步走策略。第一步，多方宣傳。針對患者對社區(qū)醫(yī)院不信賴現(xiàn)象，一方面引導(dǎo)民眾改變大病小病都去大醫(yī)院的傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣，提高基層首診率。另一方面鼓勵三甲醫(yī)院合力社區(qū)醫(yī)院多開展免費(fèi)咨詢、定期開展講座等健康宣教活動，在將醫(yī)療資源沉到基層實(shí)處基礎(chǔ)上提升社區(qū)居民診療信心。第二步，落實(shí)配套政策。首先，為解決“醫(yī)生不愿下社區(qū)”難題，出臺專門政策?？蛇m當(dāng)降低醫(yī)生準(zhǔn)入門檻，以定向委培等方式推動人才交流，此外，完善績效考核辦法和薪酬制度，使得基層醫(yī)療人才待遇得以改善，進(jìn)而提高社區(qū)醫(yī)院吸引力［6］。其次，完善現(xiàn)有政策。如取消醫(yī)保制度區(qū)域性限制，進(jìn)階拉大三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院間的自付醫(yī)保報(bào)銷比例及明確對口支援醫(yī)生的執(zhí)業(yè)合法化等。第三步，探索雙向轉(zhuǎn)診新形式。一方面，地方試點(diǎn)以家庭醫(yī)生為核心等多種雙向轉(zhuǎn)診形式，實(shí)現(xiàn)患者“醫(yī)院-社區(qū)”一體化式健康管理［7］。另一方面，簡化雙向轉(zhuǎn)診步驟，制定可操作轉(zhuǎn)診指標(biāo)，開辟轉(zhuǎn)診患者綠色通道，縮短等待時(shí)間。

3.2 三甲中醫(yī)院:挖掘支援動力，多種創(chuàng)新舉措并用 與預(yù)想不同，根據(jù)我們的調(diào)查結(jié)果顯示，三甲中醫(yī)院醫(yī)生大多愿意對口支援社區(qū)，但其中對不同事項(xiàng)，意愿度又會有差異。對帶教社區(qū)醫(yī)生有較大意愿，卻對出診社區(qū)等服務(wù)意愿較低，這說明三甲中醫(yī)院醫(yī)生對支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍存有一定的認(rèn)識阻力，可進(jìn)一步挖掘。宜讓支援醫(yī)生充分意識支援社區(qū)意義所在，不僅可實(shí)現(xiàn)社區(qū)居民醫(yī)療需求，亦可使自己接觸更多病例，延伸服務(wù)觸角，開拓醫(yī)療視野，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“雙贏”或“三贏”。

具體到所采取激勵措施上，首先，在帶教醫(yī)師方面，三甲中醫(yī)院除專家直接帶教社區(qū)醫(yī)護(hù)人員外，宜免費(fèi)接收社區(qū)中心醫(yī)生到相應(yīng)科室進(jìn)修學(xué)習(xí)，跟隨出診、參與查房、病例討論等，可借鑒溫州市人民醫(yī)院成功經(jīng)驗(yàn)，效仿國外實(shí)行“A+B”導(dǎo)師制，以結(jié)對子形式建立“1+8”聯(lián)系制度，即8位公立醫(yī)院專家技術(shù)支持一個社區(qū)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)［8］。其次，在派遣醫(yī)師的安排方面，在條件許可前提下，支援醫(yī)院與受援社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行充分溝通，一方面增大帶教人員范圍、數(shù)量，另一方面，相對固定心血管、呼吸、內(nèi)分泌、消化等熱門專業(yè)的出診社區(qū)醫(yī)師，延長支援時(shí)間。其中，對外科等?？铺攸c(diǎn)強(qiáng)的專業(yè)，可多采取講座等健康教育方式。此外，對口支援醫(yī)生配發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指南、社區(qū)藥品目錄等，深化其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)了解程度，提高全科意識。再次，在宏觀方面，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度，強(qiáng)化評價(jià)考核與監(jiān)督管理，給予支援醫(yī)生一定精神獎勵，確使對口支援工作長期有序開展。

3.3 社區(qū)醫(yī)院:有序管理，建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)社區(qū)平臺

辦好社區(qū)醫(yī)院，離不開兩個詞“信任”與“特色”。“信任”是指社區(qū)醫(yī)院使得就診居民放心，而讓就診居民放心的首要前提便是社區(qū)醫(yī)院自身規(guī)范化建設(shè)和管理的強(qiáng)化。規(guī)章上，宜建立健全的工作規(guī)范，如建立標(biāo)準(zhǔn)，使得雙向轉(zhuǎn)診工作有章可循。財(cái)政上，所有社區(qū)醫(yī)院的財(cái)政統(tǒng)一實(shí)行“收支兩線管理”方式，確使資金公開透明。人才管理上，進(jìn)行全科醫(yī)師培訓(xùn)，提升社區(qū)醫(yī)師綜合服務(wù)水平?！疤厣笔侵篙^綜合醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院須具備自我優(yōu)勢。具體可表現(xiàn)在:第一，醫(yī)療有側(cè)重。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源有限，不僅服務(wù)對象宜有所偏向，主要針對轄區(qū)內(nèi)慢性病患者、老弱病殘和低保人群，服務(wù)內(nèi)容亦要有所側(cè)重，以預(yù)防、健康教育、康復(fù)等保健服務(wù)為主。第二，服務(wù)親民，如開展上門服務(wù)?？蓪⑸鐓^(qū)醫(yī)生獎金同上門服務(wù)次數(shù)或患者測評掛鉤，激活社區(qū)醫(yī)生服務(wù)積極性。第三，結(jié)合新技術(shù)，方式便民。有條件社區(qū)醫(yī)院，可逐步建立互動的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)社區(qū)平臺，甚至可在居委會幫助下，建立轄區(qū)居民健康檔案，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院同對口醫(yī)院和社區(qū)患者的三方互動。此舉不僅有利于管理社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，也將間接增加就診患者對社區(qū)醫(yī)院信任度。

［1］陳 琦，潘岳松，王君麗，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診患者對大醫(yī)院醫(yī)生支援社區(qū)的服務(wù)利用評價(jià)研究［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2009，23(8):33-35.

［2］劉運(yùn)杰，王艷紅，張智勇，等.三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院住院患者雙向轉(zhuǎn)診路徑初探［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(7):701-703.

［3］馬新麗，徐 磊，高彥兵.新形勢下公立醫(yī)院績效管理面臨的挑戰(zhàn)和對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2016(5):720-722.

［4］漢業(yè)旭，姚 崢，徐立新，等.大型綜合醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)踐［J］.中國醫(yī)院，2014，18(12):37-38.

［5］肖傳實(shí).山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的實(shí)踐與思考［J］.中國全科醫(yī)療，2009，12(10):95-97.

［6］李 飛，成祥林，孫亞凌，等.關(guān)鍵績效指標(biāo)在對口支援考核中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014(5):131-132.

［7］陶怡聆.三級醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀分析與功能定位研究［J］.中國全科醫(yī)療，2012，15(31):3586-3588.

［8］王 薇，曲 剛，苗 姝.醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生工作“短板”機(jī)理分析及解決辦法［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(26):5624-5625.

Study on the Current Situation of Community Health Services Assisted by Partner Three-Graded Traditional Chinese Medicine Hospital

FANG Le，ZHANG Xiangyu，ZHAO Nannan，et al

ObjectiveTo put forward suggestion to community health services assisted by partner three-graded traditional chinese medicine hospital，introducing the benefits，analyzing the problems.MethodsOn the base of date through the preliminary questionaire，collect and summarize literature related subjects.ResultsThe problem，such as lack of supporting policies，two-way referral system is not mature，low will degree of docter，exists in the levels of government，hospital，etc.ConclusionThe government shall deepen the propaganda，and pilot to explore a variety of two-way referral form.Three-graded traditional chinese medicine hospital shall active the supporting passion of doctor.Community hospital shall establish requirements for the standardization work and build medical network community platform.

Three-Graded Traditional Chinese Medicine Hospital;Community Hospital;Counterpart Support;Two-Way Referral

School of Humanities Faculty，Beijing University of Chinese Medicine College，Beijing100029，China

R197.3

:Adoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.029

大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目(編號:201510026072)

方 樂 張翔宇 趙楠楠 何威澎 張 璊:北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院 北京 100029