呂曉峰 吳云紅

新醫(yī)改背景下實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的SWOT分析

呂曉峰 吳云紅

實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，有助于轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。筆者運用SWOT分析法，對國家當前推行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)進行分析，為工作的推進提出政策建議。

新醫(yī)改;家庭醫(yī)生簽約服務(wù);SWOT分析;政策建議

2016年6月，《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》出臺，要求在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展簽約服務(wù)，到2017年，簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)全覆蓋。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是家庭醫(yī)生與社區(qū)居民簽訂服務(wù)協(xié)議，以居民個人健康為導(dǎo)向，綜合服務(wù)對象特征、家庭關(guān)系及社會背景，為其提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、綜合的初級衛(wèi)生保健服務(wù)［1］。本文運用SWOT分析法，對國家當前推行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)進行分析，為工作的順利推進提出政策建議。

1 實行簽約服務(wù)的內(nèi)部優(yōu)勢

1.1 基層衛(wèi)生資源建設(shè)逐步增強

2009年，以“?；尽娀鶎?、建機制”為基調(diào)的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革啟動，隨著改革的不斷深化，基層衛(wèi)生資源匱乏和服務(wù)能力不足的狀況得到了切實改善。研究表明，新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生財力資源配置［2］和衛(wèi)生技術(shù)人員整體配置［3］均呈上升趨勢。2010-2013年統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，基層衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士分別增長了232102人、223675人、101013人、110127人;在學(xué)歷構(gòu)成上，3年間高學(xué)歷衛(wèi)技人員比例逐年增長，大專及以上學(xué)歷者已逐漸成為基層主流。

1.2 基層衛(wèi)生服務(wù)功能進一步優(yōu)化

隨著醫(yī)改的深化，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系逐步完善，其功能也不斷優(yōu)化。服務(wù)對象不再僅僅針對個體，開始向群體轉(zhuǎn)變;服務(wù)內(nèi)容由單一治療向預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)轉(zhuǎn)變;服務(wù)方式從“坐堂式”服務(wù)向主動上門服務(wù)轉(zhuǎn)變;全過程健康管理開始逐步取代以前間斷性診療服務(wù)。

1.3 居民對基層衛(wèi)生服務(wù)利用度較高

經(jīng)過多年的改革和發(fā)展，我國基層衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療費用的控制、服務(wù)水平的提升、居民健康的促進等方面取得初步成效，居民的衛(wèi)生服務(wù)利用率逐步提升。張培芳等［4］針對成都的一項調(diào)查顯示，40.4%的調(diào)查對象一年內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用次數(shù)達6次以上。姚衛(wèi)光等［5］對廣州城鎮(zhèn)居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況的調(diào)查顯示，居民利用率達到62.7%。李艷等［6］針對南昌社區(qū)就診居民的調(diào)查顯示，3歲以下兒童在社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)利用率達85.9%，孕產(chǎn)婦為67.0%，65歲以上老年人高達94.7%，高血壓或糖尿病患者為87.8%。

2 實行簽約服務(wù)的內(nèi)部劣勢

2.1 家庭醫(yī)生數(shù)量尚不足，素質(zhì)有待提高

國際上，一名家庭醫(yī)生通常管理2000～2500位居民。在較早開展簽約服務(wù)的上海，按不超過2500位居民計算，至少需要9208名全科醫(yī)生，然而全市家庭醫(yī)生也只能服務(wù)38.0%［7］。此外，全科醫(yī)師多以臨床診療為主，較少參與公共衛(wèi)生工作，甚至從未接觸，離家庭醫(yī)生“具有預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)全科知識，為轄區(qū)內(nèi)的服務(wù)對象實行全面、連續(xù)、及時且個性化的醫(yī)療保健服務(wù)和照顧”［8］的要求有較大差距［9］。上海的一項社區(qū)醫(yī)生認知調(diào)查顯示，僅26%的家庭醫(yī)生認為公共衛(wèi)生服務(wù)需由他們來提供［10］。

2.2 簽約雙方有顧慮，對簽約接受度不夠

有效的簽約應(yīng)該是雙方在健康促進上互動，健康信息上互通，健康服務(wù)上互信。簽約服務(wù)的實行需簽約雙方的積極參與，若雙方顧慮重重，勢必影響其有效實施。由于現(xiàn)有工作忙，而簽約服務(wù)大多為免費，家庭醫(yī)生既看不到簽約的經(jīng)濟效益，還擔心其增加了工作量和工作壓力，使得簽約服務(wù)缺乏吸引力［11］。另外，許多簽約居民雖不反感簽約服務(wù)，但缺乏信任;他們不僅對家庭醫(yī)生的專業(yè)技能有顧慮，而且還擔心簽約后因執(zhí)行社區(qū)首診而影響就診自由或延誤治療。實踐中，居民擔心個人隱私被泄露而拒絕接受服務(wù)，阻礙了家庭醫(yī)生團隊進入家庭。

2.3 簽約后效果不理想

家庭醫(yī)生團隊理應(yīng)為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。實際中，家庭醫(yī)生數(shù)量和素質(zhì)的不足，使居民難以享受較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。此外，有效簽約制約機制的缺乏使得簽約多為“軟簽約”或“簽而不約”，難以形成全程健康管理，也未建立起穩(wěn)固的契約式服務(wù)關(guān)系。馬偉等［11］通過個案訪談發(fā)現(xiàn)，簽約后的家庭醫(yī)生主動提供的免費健康管理服務(wù)不足，建立健康檔案及社區(qū)首診制度落實不佳。家庭醫(yī)生對公共衛(wèi)生服務(wù)存有困惑，不清楚該提供的具體項目;另外，公共衛(wèi)生指令性工作，如數(shù)量較大的監(jiān)測任務(wù)，無法靠家庭醫(yī)生完成。

2.4 缺乏科學(xué)合理的家庭醫(yī)生績效考核及激勵機制

在績效考核上，服務(wù)質(zhì)量和社會效益理應(yīng)列為重點，但目前各地區(qū)仍將滿意度、簽約率、工作開展情況等作為考核標準;服務(wù)質(zhì)量考核上也缺乏嚴格界限標準，僅將認知度、滿意度等列入考核指標的做法造成與實際工作存在偏差，可能降低家庭醫(yī)生的工作積極性［12］。穩(wěn)定的績效激勵措施能吸引人才，減少人才的流失，但國際上目前還沒有一套統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核評價體系。激勵機制的缺乏使得醫(yī)務(wù)人員一般都不愿進社區(qū)工作。人員的不穩(wěn)定，不僅難以保證優(yōu)質(zhì)服務(wù)的供給，還造成簽約的衛(wèi)生服務(wù)不能全面到位，服務(wù)質(zhì)量也不能得到持續(xù)提高，阻礙了服務(wù)長效機制的建立。

2.5 信息化建設(shè)有待提高

信息化建設(shè)可以為簽約服務(wù)的推行提供技術(shù)上的支撐。信息化發(fā)展瓶頸使家庭醫(yī)生“健康守門人”的角色缺失，預(yù)防保健與醫(yī)療服務(wù)相脫節(jié)，醫(yī)療和保健服務(wù)的管理相分隔，業(yè)務(wù)流程也不統(tǒng)一，欠規(guī)范［12］。即使建立了統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)，但各系統(tǒng)間缺乏統(tǒng)籌，存在信息“孤島”現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)院與社區(qū)在信息上難以實現(xiàn)互聯(lián)互通，資源共享和有效利用。

3 實行簽約服務(wù)的外部機遇

3.1 社會對家庭醫(yī)生服務(wù)需求越來越大

在我國，經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和社會變革致使居民健康受到了廣泛而深刻的影響，心理、社會支持系統(tǒng)(網(wǎng)絡(luò))、行為與生活方式等因素成為健康的主要影響因素。疾病譜改變，社會老齡化加劇，慢性非傳染性疾病增加，環(huán)境衛(wèi)生、食品藥品安全、職業(yè)安全等重大健康安全和公共衛(wèi)生問題日益嚴重，老年、婦女、兒童等重點人群醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求明顯增加［13］。預(yù)計到2050年，我國老年人口將突破4億人，60歲以上人口比例將超過30%［14］。有數(shù)據(jù)顯示，老年人均患有慢性病2.55種，且多數(shù)患病時間在10年以上［15］。2011年國家統(tǒng)計局上海調(diào)查總隊發(fā)布的一份調(diào)查報告顯示，上海社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求多樣，健康保健成為老年人首要需求，超過半數(shù)受訪者表示很需要家庭病床，46.7%的受訪者表示期待家庭醫(yī)生［16］。

3.2 實行簽約服務(wù)符合醫(yī)改要求

轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，是深化醫(yī)改的重要任務(wù)。深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，就是要將初級衛(wèi)生服務(wù)責任落實到家庭醫(yī)生，政府為其提供平臺，靈活執(zhí)業(yè)，主動上門，與居民建立起健康伙伴關(guān)系，探索分級診療與雙向轉(zhuǎn)診的機制渠道，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置，建立基層與綜合醫(yī)院合理分工的診療模式，為居民提供連續(xù)協(xié)調(diào)、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［12］。簽約服務(wù)的實行，有利于推進健康中國建設(shè)、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，促進衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉。

3.3 全科醫(yī)師的培訓(xùn)更加規(guī)范

近年來，我國在全科醫(yī)學(xué)和全科教育的發(fā)展方面做了大量的探索和研究工作，出臺了一系列相關(guān)配套政策。《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》就明確提出了“到2020年初步建立起充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生”的總體目標，并且對培養(yǎng)模式、內(nèi)容、方法等作了制度性安排，將其培養(yǎng)模式逐步規(guī)范為“5+3”，以提高臨床和公共衛(wèi)生實踐能力為主。

4 實行簽約服務(wù)的外部挑戰(zhàn)

4.1 相關(guān)配套政策缺乏

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的順利開展需要相對完善的配套政策，配套措施不到位將導(dǎo)致諸多體質(zhì)機制較難突破，影響制度的順利實施。目前，和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)、基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院間的銜接機制建設(shè)、家庭醫(yī)生服務(wù)的項目與流程建設(shè)、家庭醫(yī)生準入標準及經(jīng)費補償制度建設(shè)、社會資源整合機制建設(shè)等配套政策仍不完善，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實施增添了諸多挑戰(zhàn)。

4.2 區(qū)域協(xié)同服務(wù)機制尚不健全

目前，社區(qū)配藥不到位，家庭醫(yī)生缺乏轉(zhuǎn)診、預(yù)約和床位資源，造成家庭醫(yī)生制度較難實施?；鶎优c上級之間的協(xié)同服務(wù)存有問題，使得家庭醫(yī)生上轉(zhuǎn)患者容易，而上級下轉(zhuǎn)患者較難;同時，家庭醫(yī)生沒有能力分配上級的醫(yī)療資源，這就要取得上級醫(yī)保和衛(wèi)計部門的支持，以強化協(xié)同服務(wù)，形成家庭醫(yī)生定點醫(yī)療、社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)模式，進一步完善區(qū)域協(xié)同服務(wù)機制建設(shè)。

4.3 屬地政府責任問題

家庭醫(yī)生服務(wù)僅由衛(wèi)計委牽頭，相關(guān)部門及其他社會組織參與度不高，社區(qū)單獨管理，一定程度上制約著簽約服務(wù)的深入發(fā)展。簽約服務(wù)是一個系統(tǒng)工作，不是全科醫(yī)師的“獨角戲”，這就需要整合社區(qū)、政府和居民三者資源，形成分工協(xié)作的工作機制。因此，屬地政府相關(guān)部門也應(yīng)參與進來，在優(yōu)化服務(wù)的同時，提高政府的認知度、參與度及責任度。

4.4 實踐經(jīng)驗無可借鑒

家庭醫(yī)生制服務(wù)，作為一項國外發(fā)展較為成熟的制度，在我國尚處于試點探索階段。在制度建設(shè)上，我國起步晚，時間短，經(jīng)驗積累不足，各地的執(zhí)行模式不統(tǒng)一;另外，我國各地區(qū)之間經(jīng)濟發(fā)展不平衡，這就使得家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實行必須因地制宜，沒有現(xiàn)成的萬能模版。

5 對策研究

5.1 建立健全家庭醫(yī)生的培養(yǎng)、考核和激勵機制

要提高家庭醫(yī)生服務(wù)水平、保障服務(wù)質(zhì)量、增強服務(wù)積極性就需要建立起家庭醫(yī)生的培養(yǎng)、考核和激勵機制。在培訓(xùn)上，規(guī)定內(nèi)容和間隔時間，使其培訓(xùn)后能夠?qū)ε嘤?xùn)的知識體系有較為深入的認識，定期考核，合格者頒發(fā)合格證書;另外，評價機制的建立要以能力和業(yè)績?yōu)閷?dǎo)向，并且重在社會和業(yè)內(nèi)認可;評價指標體系的構(gòu)建要以業(yè)績?yōu)橹攸c，以醫(yī)德、知識、能力等為要素，完善評價組織，規(guī)范評價程序，可將群眾評價引入，將考核評價同獎懲相結(jié)合;還可考慮引入第三方機構(gòu)，弱化結(jié)果性指標的考核比例，注重對服務(wù)流程的考核與管理。

5.2 加強配套政策支持，完善制度設(shè)計

簽約服務(wù)的實行，需各方力量參與，整合社會多方資源，完善配套政策措施，營造良好的政策環(huán)境，以保障其順利的推進。政府在配套政策支持上責任重大，要加大基層衛(wèi)生人才引進和財政投入力度，完善經(jīng)費等保障機制，完善醫(yī)保政策支撐，逐步拉開基層與上級醫(yī)療單位報銷比例，完善基本藥物制度，保障社區(qū)藥物充足供應(yīng)，做好社區(qū)和上級醫(yī)療機構(gòu)的用藥銜接工作。

5.3 加大政策宣傳和解釋力度

社會對簽約服務(wù)的認同、接受和支持，離不開媒體和宣傳部門的合理宣傳與解釋，避免政策認知的扭曲誤解，消除顧慮，引導(dǎo)居民正確認識，形成科學(xué)合理的就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)療需求。大力宣傳簽約所帶來的實惠，如上門服務(wù)、報銷優(yōu)惠、個性化健康管理和生活指導(dǎo)等;同時社區(qū)應(yīng)利用自身優(yōu)勢，多形式開展健康教育宣傳活動，培養(yǎng)居民主動參與意識，提高社會全人群對服務(wù)的認知水平。

5.4 加強信息化建設(shè)

簽約服務(wù)的深入開展需要信息化平臺的支持。將居民健康檔案納入信息化平臺，達到基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)保及藥品管理等信息的互聯(lián)互通，提高家庭醫(yī)生工作的質(zhì)量與效率，促進轉(zhuǎn)診機構(gòu)間信息的傳遞。信息化建設(shè)涵蓋基層衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部信息化建設(shè)和區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，以居民健康檔案為核心，將健康管理與診療信息相結(jié)合，完善健康檔案，尤其是電子檔案的建立與利用，實現(xiàn)全程、連續(xù)、主動服務(wù);加快區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息的整合與共享，逐步建設(shè)完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)域醫(yī)療中心以及疾病防治機構(gòu)的協(xié)同服務(wù)體系。

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SWOT Analysis on the Implementation of Family Doctor Contract Service Under the background of the New Health care Reform

LV Xiaofeng，WU Yunhong

The implementation of family doctor signing service，which is helpful to shift grassroots medical and service pattern and strengthen its network function，is an important task of deepening medical and health system reform，and is also a important way to better protect the people's health.This study used the SWOT analysis method to analy the strengths，weakness，opportunities and challenges of the implementation of family doctor signing service，then put forward policy suggestions.

The New Health Reform;Family Doctor Signing Service;SWOT Analysis;Policy Suggestions

Dalian Medical University，Dalian116000，China

R19-0

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.001

國家自然科學(xué)基金面上項目(編號:81370583);遼寧省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題(編號:JG14DB132);遼寧省教育廳課題(編號:W2012092);遼寧省“百千萬人才工程”入選資助課題(2014)(編號:2013921053)

呂曉峰:大連醫(yī)科大學(xué) 遼寧大連 116000

吳云紅:大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 遼寧大連 116000

吳云紅