張華甫 張 華 張 燕 陳榮秀

（1.天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津 300060；2.天津醫(yī)科大學護理學院）

天津市護理質(zhì)量評價核心指標體系的初步構(gòu)建

張華甫1張 華2張 燕2陳榮秀1

（1.天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津 300060；2.天津醫(yī)科大學護理學院）

目的：構(gòu)建一套符合臨床實際需求，能夠較為客觀評價護理質(zhì)量的指標體系。方法：遵循PDCA持續(xù)質(zhì)量改進原則，基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)量管理模式架構(gòu)，經(jīng)過文獻回顧、專家訪談和德爾菲法專家2輪函詢的篩選和確認，最終確定天津市護理質(zhì)量核心指標。結(jié)果：兩輪函詢問卷有效回收率均為100%，函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.85,0.82，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.26,0.33。最終確定了以結(jié)果指標為主的護理質(zhì)量核心指標體系，其中一級指標3項（護理管理體系、護理質(zhì)量結(jié)果、護士職業(yè)環(huán)境），二級指標7項，三級指標17項。結(jié)論：本研究構(gòu)建的臨床護理質(zhì)量指標體系科學、可信，易于操作，為臨床各級醫(yī)院護理質(zhì)量評價提供了相對可靠的量化指標。

護理質(zhì)量；指標；評價；德爾菲法

隨著國家衛(wèi)生計生委優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作持續(xù)推進和護理服務(wù)內(nèi)涵不斷深入，護理工作模式和護理管理方式等都發(fā)生了一定變化，臨床護理質(zhì)量評價方法也發(fā)生了相應改變。而科學的質(zhì)量評價應以護理質(zhì)量評價指標為核心，遵循質(zhì)量持續(xù)改進的原則，以目標為導向、以數(shù)據(jù)為依據(jù)[1，2]。為了探索建立我市護理質(zhì)量評價體系，天津市護理質(zhì)控中心基于杜納貝迪恩（Donabedian）[3]“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”質(zhì)量管理模式與架構(gòu)，于2013年啟動護理質(zhì)量指標評價工作，在吸取國內(nèi)外研究成果、實踐經(jīng)驗、專家咨詢的基礎(chǔ)上，制定出具有系統(tǒng)性、可操作性且與我市責任制整體護理工作模式相一致的護理質(zhì)量評價核心指標體系，用于評價我市護理質(zhì)量并進行系統(tǒng)持續(xù)改進，為護理質(zhì)量管理提供科學決策、提供有效的方法和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由7人組成，其中高級職稱4人、博士2人、在讀碩士研究生1人。研究小組的主要任務(wù)是：①收集國內(nèi)外文獻資料，了解同行業(yè)管理進展，初步擬定指標群；②選擇函詢專家，編制專家函詢問卷；③建立專家?guī)?，組織專家咨詢活動；④函詢結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；⑤根據(jù)專家意見修改各級指標。

1.2 專家遴選 根據(jù)研究目的，選擇來自北京和天津的公共衛(wèi)生事業(yè)管理者及護理管理者作為函詢專家。專家入選標準：自愿參加本研究；從事公共衛(wèi)生事業(yè)管理或護理管理10年以上；副高級及以上職稱；本科以上學歷。最終15名專家參加本研究兩輪函詢工作，其中1名來自北京大學公共衛(wèi)生學院，其余14名來自天津市9所三級甲等綜合醫(yī)院。

1.3 專家函詢問卷的形成 研究組成員采用文獻沉淀法對國內(nèi)外護理質(zhì)量管理體系標準進行梳理，結(jié)合天津市不良事件管理信息系統(tǒng)資料，形成護理質(zhì)量評價體系雛形。雛形形成后請5名專家填寫問卷，對指標體系的層次結(jié)構(gòu)的合理性，指標條目的歸類、獨立性、表述等進行評價，并根據(jù)其意見進行修改，形成第一輪函詢問卷。研究組成員根據(jù)討論結(jié)果，重點從指標敏感性、特異性、實用性三個方面[4，5]確定護理質(zhì)量評價一級指標3項，二級指標8項，三級指標24項。研究組設(shè)計的專家函詢問卷包括前言、主體、專家一般情況調(diào)查表3個部分，其中指標的重要程度按Likert5級評分法賦分（5：非常重要；4：比較重要；3：一般重要；2：不太重要；1：不重要）。每級指標均附有專家意見欄，以備專家填寫修改意見和添加其他內(nèi)容。

1.4 函詢方法 自2014年3月16日至2014年7月24日，采用德爾菲法[6，7]對三級指標體系在護理質(zhì)量評價的適應性進行評價。鑒于前期初級指標庫的形成已經(jīng)多次組織專家會議反復討論，故后期正式函詢共進行兩輪專家咨詢，咨詢問卷采用現(xiàn)場填寫或E-mail等方式發(fā)放和回收。第一輪問卷回收后，研究組對問卷進行篩選、編碼，并進行統(tǒng)計分析，根據(jù)專家意見對條目進行查證修改，不能確定的內(nèi)容與專家進行當面或電話溝通。最終形成的第二輪問卷包括修改后指標及上一輪函詢結(jié)果反饋。第二輪問卷回收后研究組同樣對資料進行統(tǒng)計整理，通過對協(xié)調(diào)系數(shù)、變異系數(shù)的分析來確定該指標體系是否能夠適應于我市護理質(zhì)量的測量。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用Excel2003和SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。專家積極系數(shù)用兩輪問卷回收率表示,專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示,專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)及肯德爾和諧系數(shù)表示[4]；指標的重要程度用算術(shù)均數(shù)表示。本研究采用優(yōu)序圖法確立一級指標權(quán)重，根據(jù)專家對各項指標重要程度的判斷確定二、三級指標權(quán)重。指標篩選標準為：指標重要性賦值均數(shù)＞3.50且變異系數(shù)＜0.25。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家的基本情況 參加本次函詢的專家平均年齡（53.46±11.43）歲，性別：男1人，女14人。專家職稱、職務(wù)、管理年限、學歷情況見表1。

表1 咨詢專家的基本情況

2.2 專家積極性和權(quán)威程度 兩輪函詢有效回收率均為100%，說明專家對本研究合作態(tài)度積極，研究結(jié)果可信度高，見表2。函詢專家權(quán)威系數(shù)第一輪為0.85，第二輪為0.84，說明本研究選取函詢專家權(quán)威程度高，進一步說明研究成果具有較高的權(quán)威性。

表2 問卷有效回收情況及專家提出建議的情況

2.3 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度 經(jīng)過兩輪函詢和修訂，第二輪指標重要性賦值分數(shù)介于3.78～5.00之間，93.4%以上指標重要性賦值分數(shù)高于3.50，說明專家意見較為集中。第一輪函詢變異系數(shù)介于 0.00～0.60，第二輪函詢變異系數(shù)介于0.00～0.12之間，93.2%以上指標變異系數(shù)滿足篩選標準；二級指標和三級指標的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.53、0.34，說明經(jīng)過兩輪函詢之后，專家對該內(nèi)容基本形成共識，結(jié)果可取。

2.4 兩輪函詢對指標條目的刪減情況 采用“界值法”對條目進行篩選，高優(yōu)指標界值=均數(shù)-標準差，得分低于界值的條目被淘汰；低優(yōu)指標界值=均數(shù)+標準差，得分高于界值的指標條目被淘汰。根據(jù)“界值法”篩選原則，第一輪函詢后刪除1個二級指標和11個三級指標（表3）。第二輪函詢后，有5名專家提出補充ICU呼吸機肺炎發(fā)生率，經(jīng)研究小組討論予以采納。

表3 刪除的指標條目（第一輪）

2.5 護理質(zhì)量指標體系包含的關(guān)鍵內(nèi)容及重要性賦值及權(quán)重 最終確定的天津市三級護理質(zhì)量核心指標體系包括一級指標3項，二級指標7項，三級指標17項（表4）。

3 討論

3.1 函詢結(jié)果的可靠性 本研究選取函詢專家時充分考慮年齡、職稱、專業(yè)等因素。從專業(yè)角度既包括護理部主任和主管護理的副院長，還有從事公共衛(wèi)生管理的專家，能從不同視角和層面理解護理質(zhì)量管理的內(nèi)涵；從學歷和職稱角度分析：86.7%的專家具有本科及以上學歷，26.7%的專家具有研究生及以上學歷，且均為副高級及以上職稱，對本研究具有較深的理論認識或?qū)嵺`經(jīng)驗且多數(shù)專家參與護理碩士研究生的教學與管理工作，意見具有較高的代表性和權(quán)威性，能夠保證函詢的質(zhì)量。函詢專家年齡分布在老、中、青3個層次，將經(jīng)驗豐富、知識淵博的老專家與思維敏捷、知識結(jié)構(gòu)新穎的中青年專家意見相結(jié)合函詢結(jié)果更具說服力。另外本研究兩輪函詢問卷的有效回收率均為100%，表明函詢專家對本研究的積極性和關(guān)心程度較高。函詢專家權(quán)威系數(shù)第一輪為0.85，第二輪為0.84，說明本研究選取函詢專家權(quán)威程度高。進過兩輪函詢，專家意見趨于一致，進一步說明研究成果的可靠性。

3.2 指標條目的權(quán)重分析 指標權(quán)重可以區(qū)分各個指標在這個體系中的重要程度，還可以使指標體系在應用中進行量的分析。本研究結(jié)果顯示：一級指標中，結(jié)果指標的權(quán)重系數(shù)最高（0.37），其次是過程指標（0.25）和結(jié)構(gòu)指標（0.15），這與溫賢秀[1]等研究中以過程質(zhì)量為首位的研究結(jié)果有一定差異。因國內(nèi)文獻大多在單個醫(yī)院或單個科室內(nèi)部進行質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建，研究者能夠?qū)|(zhì)量管理涉及的過程指標進行隨時監(jiān)控，并從環(huán)節(jié)控制和細節(jié)管理入手改善結(jié)果[8]。而本研究是從護理宏觀質(zhì)控的角度進行全市核心指標的構(gòu)建，專家一致認為質(zhì)控中心更易于將結(jié)果指標作為有效抓手，從結(jié)果指標的數(shù)據(jù)分析結(jié)構(gòu)和過程存在的問題，進行有效的干預和指導。因此，不同的管理層面對指標權(quán)重的理解也不盡相同。

3.3 刪除和補充指標條目討論

表4 天津市護理質(zhì)量評價核心指標體系

3.3.1 在第一輪函詢過程中，刪除了1個二級指標：嚴重事件發(fā)生，其下級指標輸血反應發(fā)生率、輸液反應發(fā)生率也隨之刪除。因核心指標的遴選僅是指標體系的初步構(gòu)建，后期指標定義以及數(shù)據(jù)采集、分析和反饋更為重要。因此指標篩選不僅要考慮敏感性和特異性，更要考慮實用性和臨床收集的難易程度。以我市某一所三級醫(yī)院為例，2014年月輸液量平均達到30萬組，假設(shè)每月發(fā)生1起輸液反應，并用千分率計算，其發(fā)生率仍是零，而輸血反應發(fā)生的幾率更少。管理人員無法通過基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)變化趨勢來分析數(shù)據(jù)的變異情況，也無法判斷改善的空間。因此此類警訊事件，應在院內(nèi)逐件檢討或進行根因分析，以找到導致事件發(fā)生的系統(tǒng)問題加以改進。

3.3.2 在第一輪函詢后，刪除了血液凈化?？谱o士持證上崗率、手術(shù)室專科護士持證上崗率等11項指標。護理質(zhì)量核心指標可分為共通指標和?？浦笜薣4]。共通性指標是全院都要監(jiān)測的指標；?？菩灾笜丝梢勒詹》炕蚩剖覄澐?，僅限于某一個?？撇》炕蚩剖沂褂?，如骨科、血液凈化、手術(shù)室等。以上指標更適用于專科領(lǐng)域，因此在我市核心指標體系中予以刪除，并建議我市護理質(zhì)控中心下屬的質(zhì)量管理專業(yè)組在討論制定?？浦笜藭r參考使用。

3.3.3 第二輪函詢后，有8名專家提出補充ICU呼吸機肺炎發(fā)生率。對于與醫(yī)院感染相關(guān)的結(jié)果指標是否納入護理核心指標，本研究小組成員研究初期也存在一定分歧。經(jīng)與國內(nèi)專家多次溝通，最終達成共識：如果該事件的發(fā)生與護理工作密切相關(guān)，護士可獲取第一手客觀資料、經(jīng)過護理干預可以有效改善，此類事件應當納入護理質(zhì)量評價核心指標，因此留置導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率、中心靜脈導管血流相關(guān)感染發(fā)生率均納入核心指標范疇，并采納專家建議補充ICU呼吸機肺炎發(fā)生率。通過感染指標相關(guān)討論，專家一致認為指標監(jiān)測與責任制整體護理工作模式的落實有著密切關(guān)聯(lián)。指標監(jiān)測不僅是數(shù)據(jù)簡單收集，而是對責任護士病情評估、觀察和分析綜合能力考察。通過持續(xù)指標監(jiān)測和分析，臨床護士質(zhì)量改善意識明顯提升，必將帶動臨床護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題思維能力拓展和延伸。

本研究只是針對我市護理質(zhì)量需要評價的關(guān)鍵內(nèi)容的初步探討，研究結(jié)果是通過專家函詢得出的結(jié)果，臨床實用性有待驗證。而美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫作為全國性護理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，不僅提供了通用的質(zhì)量評價指標，并且生成評價報告，為醫(yī)療機構(gòu)提供質(zhì)量信息和持續(xù)質(zhì)量改進依據(jù)和指導。扎實的實踐基礎(chǔ)、科學的管理方法和大數(shù)據(jù)平臺等共同構(gòu)成美國護理質(zhì)量評價與管理體系[9，10]。在后期指標數(shù)據(jù)采集過程中，護理質(zhì)控中心將進一步明確核心指標定義、統(tǒng)一上報流程、及時進行數(shù)據(jù)分析并建立反饋機制，從數(shù)據(jù)分析找到質(zhì)量改善的切入點，進而進行有針對性的干預和改進。通過研發(fā)核心指標上報和管理信息化系統(tǒng)，不斷完善指標體系的建設(shè)，提高管理效率，逐步開展質(zhì)量指標引導下的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果全過程質(zhì)量控制。

〔1〕溫賢秀，謝彩霞，蔣文春，等.綜合醫(yī)院基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建[J].中國護理管理,2014,14(2):131-134.

〔2〕陳赟，郭欣，田梅梅，等.醫(yī)院護理質(zhì)量關(guān)鍵指標篩選及評價的研究現(xiàn)狀[J].中華護理雜志，2014，49(1):329-331.

〔3〕劉敏杰，張?zhí)m鳳，葉赟，等.結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果模式在護理質(zhì)量評價中的應用進展[J].中華護理雜志，2013,48(4):371-374.

〔4〕陳玉枝.護理質(zhì)量指標的設(shè)計與應用[J].中國護理管理，2014,14(12):1240-1243.

〔5〕隋偉玉，魏麗麗，孫黎惠，等.醫(yī)院護理質(zhì)量評價方法及指標體系的研究進展[J].護士進修雜志，2014，29(16):1469-1472.

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〔7〕強萬敏，武佩佩，王盈，等.腫瘤?？漆t(yī)院護理質(zhì)量評價指標體系的初步構(gòu)建[J].護理學雜志，2014，29(21):55-57.

〔8〕Da Silva Cardoso JR,Blanes L,Augusto Calil J.Prevalence of pressure ulcers in a Brazilian hospital：Results of Across-sectional study[J].Ostomy Would Manage,2010,56(10):52-57.

〔9〕葉文琴，李麗.護理質(zhì)量評價及評價指標體系[J].上海護理，2012,12(3)：90-96.

〔10〕郭紅燕，李麗.美國護理質(zhì)量評價體系對我國護理質(zhì)量管理的啟示[J].中國護理管理，2014，14(5):459.

（2016-01-26收稿，2016-08-09修回）

A preliminary study of the core indicator system for evaluating nursing quality in Tianjin

ZHANG Hua-fu,ZHANG Hua,ZHANG Yan,CHEN Rong-xiu
(1.Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，Tianjin 300060；2.Nursing Institule of Tianjin Medical University)

Objective:To develop a set of nursing quality indicators,which are in accordance with clinical needs and could evaluate the nursing quality.Methods:A modified Delphi procedure was used to build the core indicators basing on the principle of PDCA continuous quality improvement and Delphi method.Results:After two round of Delphi procedure,the response rate was 100%.The authoritative coefficients were 0.85 and 0.82,the coordination coefficients were 0.26 and 0.33,respectively.The indicator system included three categories including first grade with 3 indicators,second grade with 7 indicators,and third grade with 17 indicators.Conclusion:The indicator system is a scientific quantitative evaluation index system,which is reliable and conforming to a variety of clinical setting.

Nursing quality；Indicator；Evaluation；Delphi technique

R197.323

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.006

1006-9143（2016）06-0485-04

張華甫（1982-），女，主管護師，護理質(zhì)控中心秘書，本科

陳榮秀（1944-），女，主任護師，護理質(zhì)控中心主任，大專