譚楊波

(廣西科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系外科護(hù)理學(xué)教研室，柳州市 545005，E-mail：191575702@qq.com)

綜 述

結(jié)直腸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測的研究新進(jìn)展

譚楊波

(廣西科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系外科護(hù)理學(xué)教研室，柳州市 545005，E-mail：191575702@qq.com)

結(jié)直腸癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移(LNM)是判斷結(jié)直腸癌患者臨床分期和制訂腫瘤患者個體化治療方案的一個重要指標(biāo)。檢測結(jié)直腸癌患者淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的方法主要有免疫學(xué)技術(shù)、免疫組化技術(shù)、免疫磁珠技術(shù)、流式細(xì)胞分析技術(shù)及分子生物學(xué)技術(shù)等。LNM可以精確指導(dǎo)結(jié)直腸癌患者的TMN分期，評估患者的預(yù)后。本文對近年來LNM檢測技術(shù)及其臨床意義作一綜述。

結(jié)直腸癌；淋巴結(jié)；微轉(zhuǎn)移；臨床檢測；進(jìn)展；綜述

結(jié)直腸癌是嚴(yán)重影響人們生命健康的一種惡性腫瘤，在全球尤其是在一些歐美發(fā)達(dá)國家，結(jié)直腸癌發(fā)病率已經(jīng)上升為惡性腫瘤的前三位。隨著我國外科手術(shù)治療結(jié)直腸癌水平的不斷提高，尤其是微創(chuàng)外科在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用，患者的總體死亡率雖有所下降，但患者的5年生存率仍較低。結(jié)直腸癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)也是判斷結(jié)直腸癌患者臨床分期和制訂腫瘤患者個體化治療方案的一個重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，很多結(jié)直腸癌的患者存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移(lymphnode micro-metastasis，LNM)。近年來，LNM成為結(jié)直腸癌研究的一個熱點(diǎn)，及時發(fā)現(xiàn)LNM對于提高患者的5年生存率具有重要意義。

1 結(jié)直腸癌LNM的概念

Mehes等[1]根據(jù)結(jié)直腸癌患者的預(yù)后將微轉(zhuǎn)移分為孤立性腫瘤細(xì)胞和微轉(zhuǎn)移兩類，前者是指腫瘤細(xì)胞群直徑(d)<0.2 mm，呈單個和小簇腫瘤細(xì)胞群；后者是指0.2 mm

2 結(jié)直腸癌LNM的臨床檢測方法

2.1 免疫學(xué)技術(shù) 隨著對結(jié)直腸癌免疫學(xué)研究的深入，我們可以通過免疫學(xué)技術(shù)來發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的LNM。常用的免疫標(biāo)記物有：(1)腫瘤相關(guān)抗原：如癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)20、糖類多肽抗原199和黏蛋白等。(2)癌基因的產(chǎn)物癌蛋白：P53蛋白、端粒酶等。(3)免疫分子：細(xì)胞黏附分子CD44V6、IgG亞類以及FAS配體等。

2.1.1 免疫組織化學(xué)(immunohistochemistry，IHC)技術(shù)：IHC目前已廣泛應(yīng)用于臨床病理科和基礎(chǔ)科研，其應(yīng)用范圍深達(dá)醫(yī)學(xué)的各個學(xué)科，是目前生命科學(xué)研究者必須掌握的檢測方法之一。IHC技術(shù)的優(yōu)勢是操作簡單，不需要復(fù)雜先進(jìn)的設(shè)備等條件。目前常用的目標(biāo)抗原有CEA和CK。CK20在腫瘤的惡變、轉(zhuǎn)移和細(xì)胞化生等改變時呈陽性表達(dá)，所以CK20是良好的腫瘤標(biāo)記物。Cutait等[6]采用抗CK、CEA兩種抗體檢測結(jié)直腸癌患者HE染色陰性的603個淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)有LNM 22個。周劍等[7]采用CEA免疫組化方法發(fā)現(xiàn)直腸癌環(huán)周切緣在直腸系膜中存在微轉(zhuǎn)移的情況。國外的許多學(xué)者均以CK20和CEA檢測到了結(jié)直腸LNM的存在[8-11]?？梢?，IHC在LNM檢測中應(yīng)用很廣泛。

2.1.2 放射性免疫分析(radioimmunoassay，RIA)技術(shù)：放射性免疫標(biāo)記是利用放射性粒子的高放射性來示蹤轉(zhuǎn)移灶，目前主要應(yīng)用于前哨淋巴結(jié)的定位[12]。Rubbi等[13]在104個非腫瘤細(xì)胞中通過RIA技術(shù)檢測到一個腫瘤細(xì)胞。可見，RIA的優(yōu)點(diǎn)是敏感性高，特異性也較高，但缺點(diǎn)是試驗(yàn)成本高，試劑半衰期短，對人體有一定的危害性，需要大型中心實(shí)驗(yàn)室才能完成，并不適合于腫瘤普查。

2.1.3 流式細(xì)胞分析技術(shù)：流式細(xì)胞技術(shù)是應(yīng)用熒光染色標(biāo)記物例如異硫氰酸熒光素(fluorescein isothiocyanate，F(xiàn)ITC)的單克隆抗體與患者的腫瘤細(xì)胞結(jié)合后，用流式細(xì)胞儀檢測出癌細(xì)胞，其最大優(yōu)勢是可對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行直接計(jì)數(shù)，進(jìn)而將其分離進(jìn)行進(jìn)一步的研究。但其價格昂貴難以普及[14]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告，采用流式細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)直腸癌LNM，可以從大量的淋巴細(xì)胞中檢出腫瘤細(xì)胞，應(yīng)用此方法在38個病理檢查陰性的淋巴結(jié)中檢出7個LNM，與癌腫的大小和浸潤深度有關(guān)聯(lián)[15]。

2.1.4 免疫學(xué)技術(shù)的優(yōu)劣勢：免疫學(xué)檢測LNM有許多優(yōu)點(diǎn)，如方法簡便、實(shí)用、快捷，敏感性和特異性均較高。但是也存在不少缺陷：(1)能否推斷預(yù)后仍有爭議。國外有研究指出IHC監(jiān)測LNM無助于患者預(yù)后的判斷。(2)操作標(biāo)準(zhǔn)化問題。免疫檢測技術(shù)中應(yīng)用的抗原修復(fù)方法容易受人為因素的影響。(3)抗體的選擇和標(biāo)本代表性的問題?？贵w的特異性和敏感性不能滿足診斷的要求；淋巴結(jié)切片的數(shù)量雖較多，但是不能反映淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。近年來，前哨淋巴結(jié)備受重視，其在一定程度上反映了結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)受累情況，故可以用于LNM的檢測，來彌補(bǔ)免疫學(xué)方法的不足。

2.2 分子生物學(xué)技術(shù)

2.2.1 聚合酶鏈技術(shù)(polymerase chain reaction，PCR)和反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈技術(shù)(reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)：PCR技術(shù)是20世紀(jì)80年代中期發(fā)展起來的體外核酸擴(kuò)增技術(shù)，目前廣泛應(yīng)用于分子生物學(xué)的研究。PCR和RT-PCR的優(yōu)勢在于能夠得到很多的片段對樣品進(jìn)行定性和定量的分析，可節(jié)約時間和費(fèi)用；缺點(diǎn)在于其結(jié)果有假陰性和假陽性，具有不肯定性，故要求熟練操作。自20世紀(jì)90年代Smith等[16]采用PCR技術(shù)檢測出血液中的腫瘤微轉(zhuǎn)移后，PCR技術(shù)即廣泛應(yīng)用于LNM研究中。Xu等[17]利用RT-PCR技術(shù)檢測到直腸癌患者外周血中CK20 mRNA、CK19 mRNA及CEA mRNA，聯(lián)合檢測LNM的陽性率為59.5%。

2.2.2 其他的分子生物學(xué)檢測方法：核酸雜交法是從腫瘤細(xì)胞和對應(yīng)的正常細(xì)胞中提取DNA或者RNA，采用限制性內(nèi)切酶酶解，凝膠電泳分離，再用特異性探針進(jìn)行雜交。其他還包括突變等位基因特異擴(kuò)增法(mutational allele-specific amplification，MASA)；PCR結(jié)合單鏈DNA構(gòu)型多態(tài)性分析；異源雙鏈分析法；DNA直接測序技術(shù)等[20]。

3 結(jié)直腸癌LNM檢測的臨床意義

3.1 LNM檢測可能是評估患者預(yù)后的重要指標(biāo) 結(jié)直腸癌LNM與患者預(yù)后的關(guān)系存在不同的爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為LNM不僅是影響患者發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的重要因素，而且也是影響結(jié)直腸癌患者腫瘤復(fù)發(fā)和5年生存率的重要因素。Greenson等[18]檢查了50例結(jié)直腸癌患者的602枚淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)有28%發(fā)生了LNM，多數(shù)患者預(yù)后不佳。Clarke等[19]對100例行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行觀察，結(jié)果有28%患者發(fā)生了LNM，Cox回歸分析LNM與患者生存率明顯相關(guān)。但是也有學(xué)者提出不同的看法，認(rèn)為腫瘤的轉(zhuǎn)移是一個復(fù)雜的過程，腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)的分子生物學(xué)機(jī)制至今仍不明確；而且只有部分發(fā)生LNM的患者最后發(fā)展成顯性轉(zhuǎn)移，LNM并不等于真正發(fā)生轉(zhuǎn)移或提示預(yù)后不良。

3.2 LNM檢測可以指導(dǎo)精確TNM分期，制訂更加合理的治療方案 Uribarrena-Amezaga等[20]的研究顯示，結(jié)直腸癌患者采用根治術(shù)治療后，其復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率高達(dá)30%～50%，特別是無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的I和II期患者，5年內(nèi)死亡率高達(dá)30%。究其原因可能是因?yàn)榱馨徒Y(jié)、血道和骨髓中存在微轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致沒有及時診斷和治療。Palma等[21]運(yùn)用LNM檢測的方法分析了38例Dukes B期的結(jié)直腸癌患者的淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)有7枚淋巴結(jié)已經(jīng)發(fā)生了微轉(zhuǎn)移。吳澤宇等[22]采用PCR方法對30例胃癌患者850枚淋巴結(jié)進(jìn)行微轉(zhuǎn)移檢測，結(jié)果77枚淋巴結(jié)發(fā)生微轉(zhuǎn)移，7例患者的TNM分期提高。于游等[23]對70例結(jié)直腸癌患者1120枚淋巴結(jié)進(jìn)行檢測，結(jié)果有24例患者共130枚淋巴結(jié)發(fā)生微轉(zhuǎn)移，13例患者的TNM分期明顯提高。因此，及時發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者的LNM可以精確TNM分期，從而更加合理地制訂治療方案。

3.3 LNM檢測可指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行輔助性化療 LNM與患者的預(yù)后相關(guān)性研究顯示，LNM檢測對于患者的輔助性化療有臨床指導(dǎo)意義。Short等[24]研究了602例LNM結(jié)直腸癌術(shù)后進(jìn)行輔助性化療的患者，其中51%的患者術(shù)后進(jìn)行輔助性化療可明顯改善預(yù)后，42%患者術(shù)后輔助性化療療效不確定，7%的患者術(shù)后輔助性化療無意義。盡管結(jié)直腸癌患者發(fā)生LNM是否需要化療有爭議，但結(jié)直腸癌美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)臨床實(shí)踐指南(2012年版)已經(jīng)將通過IHC的方法檢測到的LNM作為評判結(jié)直腸癌預(yù)后和輔助性化療的重要指標(biāo)，提示結(jié)直腸癌LNM已經(jīng)受到關(guān)注和重視。

4 結(jié) 語

開展LNM檢測對于結(jié)直腸癌患者的腫瘤精確分期、預(yù)后和制訂個體化的治療方案都具有十分重要的指導(dǎo)意義。目前，該檢查項(xiàng)目還在起步階段，有關(guān)其檢測技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)等問題還有待統(tǒng)一和規(guī)范。但我們相信，隨著有關(guān)研究的進(jìn)一步深入，結(jié)直腸癌LNM的檢測在結(jié)直腸癌的診療中將會發(fā)揮更大的作用。

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譚楊波(1980～)，男，碩士，主治醫(yī)師，講師，研究方向：外科學(xué)。

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10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.26

2015-10-27

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