孟曉燕譚鶴長王英張艷玲

PBL結(jié)合CBS在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用*

孟曉燕①譚鶴長①王英①張艷玲①

【摘要】PBL聯(lián)合CBS是一種以學(xué)生為主體、以問題為基礎(chǔ)、以案例為引導(dǎo)的綜合教學(xué)方法，該教學(xué)法應(yīng)用于腎內(nèi)科臨床教學(xué)，不僅可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，還有利于學(xué)生建立完善的臨床思維，提高獨(dú)立解決臨床問題能力。PBL聯(lián)合CBS教學(xué)模式可提高教學(xué)效果，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】臨床教學(xué)； 以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)； 案例學(xué)習(xí)

First-author’s address：The Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，China

如今，衛(wèi)生服務(wù)模式和體制的改革、科技進(jìn)步、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷更新都對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式提出挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)教育改革成為熱門話題，而教學(xué)方法改革是醫(yī)學(xué)教育改革中的重要內(nèi)容之一。以往的傳統(tǒng)教學(xué)模式是基于授課的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL），是以教師講述為主的灌輸式授課，教師應(yīng)用板書、多媒體課件教學(xué)，最大限度地發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，存在理論與實踐脫節(jié)，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高等缺點(diǎn)［1］。傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足促使臨床醫(yī)學(xué)教育工作者不斷探索新的教學(xué)方法，在如今醫(yī)學(xué)教育改革的大環(huán)境下，打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)水平勢在必行。陳煜等人的研究中也指出，醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，僅僅依靠課堂教學(xué)并不能達(dá)到預(yù)期的培養(yǎng)效果，必須從根本上改變醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，在實踐中培養(yǎng)，在培養(yǎng)中實踐［2］。

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）是以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由Barrows教授首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法，與傳統(tǒng)的教學(xué)法不同，PBL強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)，而不是強(qiáng)調(diào)教師講授，這種教學(xué)模式是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，通過建立自學(xué)意識，發(fā)展學(xué)生綜合思考和解決臨床實際問題能力［3］，教學(xué)核心內(nèi)容是將學(xué)習(xí)與問題掛鉤，在尋找答案的過程中逐步培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣，提高自主學(xué)習(xí)能力，從而獲得獨(dú)立解決問題的技能。而病例導(dǎo)入式教學(xué)法（case-based study，CBS）則是以病例為導(dǎo)向的教學(xué)法［4］，鼓勵學(xué)生們積極參與病例分析和討論等環(huán)節(jié)，是通過臨床病例來引導(dǎo)學(xué)生，使其臨床思維逐漸建立。筆者近年來將PBL聯(lián)合CBS教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)，切實做到以學(xué)生為中心，重視其臨床思維與能力的培養(yǎng)，將真實病案結(jié)合問題作為教學(xué)素材，提高了教學(xué)質(zhì)量，期望能為相關(guān)臨床教學(xué)工作者提供新思路。

1 PBL教學(xué)模式

PBL教學(xué)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育模式，以培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力為教學(xué)目標(biāo)，其精髓在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性。PBL教學(xué)偏重小組合作學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)，較少講述，在每一個問題完成和每個課程單元結(jié)束時要進(jìn)行自我評價和小組評價，通過學(xué)生自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其解決臨床問題的技能，從而提高臨床思維和實踐能力以及對相關(guān)疾病學(xué)習(xí)的興趣。

另外，PBL教學(xué)突出的優(yōu)點(diǎn)是不灌輸知識，而是把重點(diǎn)放在如何提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力上。這要求教師在教學(xué)過程中扮演的角色，不僅僅是傳授知識，而是促進(jìn)學(xué)生會學(xué)習(xí)，學(xué)會應(yīng)用正確的臨床思維解決相關(guān)問題，提高自學(xué)能力。為達(dá)到上述教學(xué)目的，課程設(shè)計應(yīng)該著眼于實踐，并且注意跨學(xué)科橫向知識的聯(lián)系，把理論課程的學(xué)習(xí)運(yùn)用于實踐，實現(xiàn)基礎(chǔ)學(xué)科與臨床醫(yī)學(xué)的縱向聯(lián)系以及多門基礎(chǔ)學(xué)科知識的橫向綜合。

基于PBL教學(xué)的自身特點(diǎn)，其對于教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧的要求更高，要求教師不但對本專業(yè)、本課程內(nèi)容熟練掌握，還應(yīng)當(dāng)扎實地掌握相關(guān)學(xué)科知識，具備提出問題解決問題的能力、靈活運(yùn)用知識的能力、嚴(yán)密的邏輯思維能力以及良好的組織管理能力，能夠善于調(diào)動學(xué)生積極性、寓教于樂、控制課堂節(jié)奏等。另外，教師必須熟悉各位學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，有針對性的規(guī)劃好相關(guān)學(xué)習(xí)目標(biāo)。通過“揚(yáng)長”讓動手能力強(qiáng)的學(xué)生找到成功的基點(diǎn)，通過“補(bǔ)短”激發(fā)動手能力差的學(xué)生對成功的渴望，將先進(jìn)學(xué)生的好勝心、后進(jìn)學(xué)生的榮譽(yù)感轉(zhuǎn)化為群體合力，提高團(tuán)隊的凝聚力，形成和諧一致，揚(yáng)長補(bǔ)短，共同進(jìn)步的氛圍，提高整體的學(xué)習(xí)動力和積極性［5］。

但在臨床教學(xué)應(yīng)用過程中，常常會遇到如下情況，不同學(xué)生之間水平及主動性存在差異，教師教學(xué)積極性及分析設(shè)計問題的能力不同，沒有相應(yīng)臨床實踐經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)生并未接觸過PBL教學(xué)等，這些均使PBL教學(xué)模式未能達(dá)到預(yù)期理想效果。比如在PBL教學(xué)模式具體實施過程中，經(jīng)常出現(xiàn)由于不同學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力不同，以小組討論形式的教學(xué)最終變成某一、兩位固定同學(xué)發(fā)言，或者對于眾多的知識點(diǎn)，討論缺乏針對性，難以做到理論聯(lián)系實際，不能把所學(xué)到的知識應(yīng)用于臨床。針對于以上問題，需要尋找更優(yōu)化的臨床教學(xué)方法。

2 CBS教學(xué)模式

CBS以病例為導(dǎo)向，將教材中抽象的理論概念置于具體臨床病例中加以闡述，讓學(xué)生嘗試在分析病例中獨(dú)立地作出判斷和決策，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論解決實際問題能力［6］。目前CBS已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于多種更強(qiáng)調(diào)應(yīng)用性的學(xué)科，例如醫(yī)學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)等［7］。此種教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)是可以把學(xué)生帶入到一個真實場景中，讓學(xué)生在這種場景中去體驗學(xué)習(xí)［8］，這種教學(xué)模式改變了以往以教師為主體，以板書、多媒體授課為中心，采取全程“填鴨式”的教學(xué)模式，抓住了學(xué)生急切接觸臨床實踐的心理，通過具體臨床實例，在理論和實踐之間搭起橋梁，把學(xué)生的注意力吸引到相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)中。

同PBL相似，CBS更注重于調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，更強(qiáng)調(diào)以教師引導(dǎo)為主學(xué)生獨(dú)立思考為輔的教學(xué)方式，鼓勵學(xué)生獨(dú)立思考互相交流，引導(dǎo)學(xué)生變注重知識為注重能力［9］，作為實踐性非常強(qiáng)的內(nèi)科學(xué)不能只著眼于理論的學(xué)習(xí)，更需要注重于能力的開發(fā)，因此，案例教學(xué)法尤其適合在內(nèi)科學(xué)教育中推廣運(yùn)用［10］。

但CBS緊密結(jié)合臨床，其所涉及的相關(guān)知識可能多于教科書中的內(nèi)容，要求流暢的思維過程，對教師、學(xué)生及病例選擇方面均有一定要求。首先，對于教師來說，其自身必須具備扎實的專業(yè)基礎(chǔ)及較強(qiáng)分析能力，如果教師本身實踐經(jīng)驗不足，未能做好充分引導(dǎo)及查閱相關(guān)資料等準(zhǔn)備工作，必然會導(dǎo)致啟發(fā)不夠，病例講解不深入透徹，難以達(dá)到預(yù)期教學(xué)目的，不能全面提升學(xué)生對相關(guān)知識的理解和認(rèn)識。其次，從學(xué)生角度來說，CBS同傳統(tǒng)教學(xué)相比，不僅僅是形式上的改變，同時也是難度的提升，為了能取得良好的教學(xué)效果，要求學(xué)生具備扎實的理論知識基礎(chǔ)，課前要主動查閱書籍、資料，做足準(zhǔn)備，這樣才能在討論過程中學(xué)有所獲。最后，如何選擇具有代表性的病例是CBS教學(xué)成敗的關(guān)鍵因素。如果選取的病例過于膚淺或疑難，沒有特點(diǎn)和針對性，則很難達(dá)到教學(xué)目的。一般認(rèn)為病例選擇需要按照大綱和教材的要求及培訓(xùn)對象來選擇［11］，教師選擇病例時，應(yīng)該盡可能選出具有一定代表性、涵蓋所需知識點(diǎn)的優(yōu)秀案例。

3 PBL結(jié)合CBS教學(xué)模式

3.1 腎內(nèi)科臨床教學(xué)中實施PBL結(jié)合CBS教學(xué)模式的意義 在腎內(nèi)科臨床教學(xué)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)填鴨式、以教師為中心的輸入式教學(xué)可使學(xué)生在短時間內(nèi)對要求掌握的知識有一定認(rèn)識，但難以促進(jìn)學(xué)生將理論知識與實踐相結(jié)合，使其不能很好運(yùn)用所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識來分析、判斷臨床問題。臨床培訓(xùn)過程的目的，要求學(xué)生既要有夯實所學(xué)的理論知識，不斷更新［12］，又要有將理論知識同臨床實踐相結(jié)合，掌握規(guī)范臨床診療技能的能力［13］。而PBL教學(xué)及CBS教學(xué)雖然各有優(yōu)勢［14-17］，但單獨(dú)應(yīng)用于臨床教學(xué)，仍難以達(dá)到預(yù)期教學(xué)效果，為進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，筆者嘗試將PBL及CBS結(jié)合于臨床教學(xué)中，取長補(bǔ)短，優(yōu)化教學(xué)模式。

PBL結(jié)合CBS教學(xué)模式將學(xué)生需要掌握的理論知識融入相關(guān)病例中學(xué)習(xí)，教師在組織討論時進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)，促進(jìn)學(xué)生對于關(guān)鍵問題的思考，主旨是為了發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，模擬從臨床醫(yī)生的角度進(jìn)行實用性知識的學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生將其掌握的理論知識運(yùn)用到臨床實踐，培養(yǎng)其分析、解決實際問題的能力，從而促進(jìn)理論與實踐之間的知識轉(zhuǎn)化［18-20］。這兩種教學(xué)模式結(jié)合，既能用生動客觀的病例來代替相對抽象的問題，又能讓學(xué)生有的放矢帶著問題去臨床，從而使學(xué)生在更主動的學(xué)習(xí)前提下，更高效，更全面地掌握相關(guān)知識。

在這種聯(lián)合教學(xué)模式中，學(xué)生是教學(xué)過程認(rèn)知活動的主體，整個教學(xué)過程能促使學(xué)生主動地獲取知識及不斷思考，使其在思考的過程中逐漸養(yǎng)成自覺學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的好習(xí)慣，從而培養(yǎng)學(xué)生以病例診療為中心的發(fā)散思維和橫向思維，進(jìn)一步提升其創(chuàng)造性思維。另外，討論過程中學(xué)生除了要清楚地表達(dá)自己的思路之外，還需要良好的團(tuán)隊協(xié)作意識，這些在一定程度上可培養(yǎng)學(xué)生溝通、表達(dá)及合作能力，提升臨床工作能力。

3.2 PBL結(jié)合CBS教學(xué)模式在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的具體應(yīng)用 筆者在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中采用PBL結(jié)合CBS教學(xué)模式，是根據(jù)PBL原理設(shè)計，采用CBS思路選擇典型病例。具體實施為選擇典型病例—提出問題—學(xué)生查找資料—采集病史查體—分組討論—教師總結(jié)—病例追蹤。實施過程中，強(qiáng)調(diào)如下幾個方面，首先，教師必須針對典型病例的特點(diǎn)，提出能符合教學(xué)目的和內(nèi)容的相關(guān)問題；其次，在討論前準(zhǔn)備過程中，教師應(yīng)注意引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，要求同學(xué)根據(jù)所提問題充分預(yù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容、查找文獻(xiàn)資料，了解相關(guān)疾病的病程特點(diǎn)，力爭每位學(xué)生都能夠圍繞臨床實際問題及時表達(dá)自己的見解與觀點(diǎn)；最后，組織討論、歸納及分析；討論后，要求對病例追蹤，驗證相關(guān)臨床分析結(jié)果。整個教學(xué)過程在強(qiáng)調(diào)學(xué)生是教學(xué)過程認(rèn)知活動的主體前提下，也需要教師充分準(zhǔn)備各方面資料，認(rèn)真分析設(shè)計問題，能夠靈活應(yīng)用各相關(guān)知識點(diǎn)，隨時給予很好的啟迪。

如“腎功能衰竭”相關(guān)內(nèi)容，選擇病例后，教師提出相關(guān)問題及提示思路，面對腎功能衰竭的病例，首先需要定性，判斷是急性或慢性腎功能衰竭，那么急性或慢性相應(yīng)的鑒別點(diǎn)有哪些？其次要做的是定位，比如某個病例定性為急性，定位需要考慮腎前性、腎后性或是腎性，需要利用哪些臨床證據(jù)來定位？最后是找病因，如定位在腎小管，引起急性腎小管壞死的病因有哪些？所選病例涉及的病因？根據(jù)以上思路做好文獻(xiàn)資料查閱以及采集病史、查體，由于課前有充分準(zhǔn)備，學(xué)生能更有的放矢去分析、判斷病情；討論過程中，教師不但需要及時引導(dǎo)及總結(jié)點(diǎn)評，還需要注重知識的連貫性的掌握，可以從生理、病理生理、藥理等多方面聯(lián)系與拓展知識，使學(xué)生通過典型病例確實全面掌握此類疾?。蛔詈筇嵝褜W(xué)生追蹤病例，在典型病例的病程發(fā)展變化中，進(jìn)一步印證鞏固相關(guān)知識點(diǎn)。

3.3 PBL結(jié)合CBS教學(xué)模式存在的問題 在實施PBL結(jié)合CBS教學(xué)模式的過程中，取得良好教學(xué)效果的同時，筆者也發(fā)現(xiàn)存在如下問題：首先，教師水平參差不齊，而建立高素質(zhì)的教學(xué)隊伍是實施PBL聯(lián)合CBS教學(xué)模式的重要保證；其次，對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力要求高，部分學(xué)生沒有具有一定的檢索、歸納能力，難以從這種教學(xué)模式中最大程度獲益；另外，目前臨床帶教多由臨床醫(yī)生承擔(dān)，在緊張繁忙的臨床工作中，嘗試創(chuàng)新、高要求的教學(xué)方式需要更多教學(xué)政策的支持。

隨著時代的發(fā)展，臨床教育工作者將面臨更多挑戰(zhàn)，為更好適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革大環(huán)境，培養(yǎng)卓越的醫(yī)學(xué)人才，要不斷探索新的臨床教學(xué)模式，以進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療單位的教學(xué)建設(shè)，推動臨床教學(xué)改革與發(fā)展。筆者在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中采用的PBL結(jié)合CBS教學(xué)模式，不僅調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高自學(xué)及發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，有效促進(jìn)臨床思維的建立，還培養(yǎng)其良好溝通及團(tuán)隊協(xié)作意識，值得進(jìn)一步推廣。這種聯(lián)合教學(xué)模式雖然取得一定教學(xué)效果，但仍然存在一些問題，需要在今后的教學(xué)工作中不斷改進(jìn)、不斷創(chuàng)新，使其趨于完善，能更好地適應(yīng)新時代下醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要。

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①廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 廣西 柳州 545005

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.033

收稿日期：（2016-03-04） （本文編輯：蔡元元）

*基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2009361）；廣西醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)研究與改革課題（2015XJGB33）

通信作者：孟曉燕

Application of PBL Combined with CBS Method in Renal Department of Internal Medicine

MENG Xiao-yan，TAN He-chang，WANG Ying，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：121-124

【Abstract】PBL combined CBS method is a student-centered，problem-based and case-guided comprehensive teaching method.this method applied in Renal Department of internal medicine can not only contribute to improve learning interesting of medical students and motivate them，but promote the students to develop a perfect clinical diagnosis thinking and improve their ability of independent problem solving.PBL combined CBS method can get better results in teaching，this clinical teaching method is worth promoting.

【Key words】Clinical teaching； Problem-based learning； Case-based study