孫彥春李蘋趙長地程啟龍陳劍

三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后發(fā)熱原因分析及防治策略*

孫彥春①李蘋②趙長地①程啟龍①陳劍③

【摘要】目的：探討三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛患者術(shù)后發(fā)熱原因，從而指導(dǎo)臨床治療。方法：收集本科近5年來實(shí)施三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛的患者共841例，分為A組（常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物組）、B組（臨時(shí)應(yīng)用抗菌藥物組），對其發(fā)熱比率、感染比率進(jìn)行分析，并深入分析其發(fā)熱原因，探討其治療策略。結(jié)果：兩組患者發(fā)熱率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：行微血管減壓術(shù)后，過多的應(yīng)用抗菌藥物對預(yù)防顱內(nèi)感染并無多大的意義；對于術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的患者，積極早期行腰椎穿刺腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查必不可少；但由于顱內(nèi)感染一旦確診，將有可能造成非常嚴(yán)重的后果，因此，一旦高度懷疑顱內(nèi)感染，建議早期積極應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】微血管減壓術(shù)； 發(fā)熱； 顱內(nèi)感染； 原因

First-author’s address：The First People’s Hospital of Ji’ning，Ji’ning 272000，China

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛為常見病、多發(fā)病，由于其疼痛劇烈，故又被稱為“天下第一痛”［1］，嚴(yán)重威脅著人類的身心健康。對于其治療，多采用乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)（MVD）［2］，多數(shù)患者可取得良好的手術(shù)效果；但術(shù)后部分患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，嚴(yán)重者出現(xiàn)可怕的顱內(nèi)感染，仍需進(jìn)一步討論；對此，筆者進(jìn)一步綜合分析其發(fā)熱原因，針對不同的發(fā)熱原因，探討其防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月-2015年12月本科實(shí)施MVD術(shù)（或三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)）的三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛患者共計(jì)841例，其中三叉神經(jīng)痛患者511例，面肌痙攣患者326例，舌咽神經(jīng)痛患者4例，其中男396例，女445例，年齡23～79歲，平均57.3歲。將所有患者分為兩組：其中2010年1月-2012年7月的患者為A組（常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物組）425例，男201例，女224例，平均年齡（56.9±3.27）歲；2012年8月-2014 年10月的患者為B組（臨時(shí)應(yīng)用抗菌藥物組）416例，男195例，女221例，平均年齡（55.1±2.49）歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均實(shí)施MVD術(shù)（剔除復(fù)發(fā)后實(shí)施二次手術(shù)的病例），均置入滌綸棉減壓（剔除僅實(shí)施感覺根部分切斷術(shù)的病例），從打開硬膜至硬膜縫合完成，均不超過1 h；另外，對于開放乳突氣房的患者，均采用骨蠟嚴(yán)格封閉，隨后應(yīng)用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗三遍，以免打開硬膜后造成顱內(nèi)感染；污染的器械全部更換。A組在常規(guī)切皮前30 min靜滴抗菌藥物基礎(chǔ)上，術(shù)后常規(guī)使用同一抗菌藥物靜滴5 d；B組常規(guī)切皮前30 min靜滴抗菌藥物，術(shù)后僅24 h之內(nèi)臨時(shí)使用一次抗菌藥物。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組425例患者中，共97例（22.82%）出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；其中確診顱內(nèi)感染病例22例（5.18%），其中細(xì)菌性腦膜炎20例、腦膿腫/硬膜下膿腫2例；術(shù)后吸收熱64例；皮下積液4例；上呼吸道感染5例；肺部感染1例；泌尿系統(tǒng)感染1例。B組416例患者中，共132例（31.73%）出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；其中確診顱內(nèi)感染病例21例（5.05%），其中細(xì)菌性腦膜炎20例、腦膿腫/硬膜下膿腫1例；術(shù)后吸收熱97例；皮下積液3例；上呼吸道感染7例；肺部感染2例；泌尿系統(tǒng)感染2例。兩組患者發(fā)熱率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=8.4174，P＜0.01）；兩組患者感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=0.0071，P＞0.05）。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛的病因復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)入腦干區(qū)域存在動(dòng)脈血管壓迫，是其主要因素，因此，多數(shù)患者實(shí)施微血管減壓術(shù)有效。本科從80年代開始實(shí)施微血管減壓術(shù)（MVD），有著豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并且曾對MVD術(shù)后無效的原因曾予以分析［3-4］，但在良好的手術(shù)效果之后，部分患者合并不同程度的術(shù)后發(fā)熱，甚至合并顱內(nèi)感染，從而給患者帶來一定程度的痛苦及負(fù)擔(dān)。

筆者對841例實(shí)施MVD手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物靜滴5 d，與術(shù)后僅24 h之內(nèi)臨時(shí)使用一次抗菌藥物組比較，顱內(nèi)感染率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后發(fā)熱率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明術(shù)后過多的使用抗菌藥物，對顱內(nèi)感染的預(yù)防是沒有必要的；但兩組數(shù)據(jù)中，術(shù)后發(fā)熱的統(tǒng)計(jì)卻存在明顯的差異，對于發(fā)熱的原因，將進(jìn)行進(jìn)一步分析。

3.1 術(shù)后吸收熱 占據(jù)MVD術(shù)后發(fā)熱比例第1位，可分為早期吸收熱、晚期吸收熱兩類；發(fā)生時(shí)間分別為術(shù)后1～3 d、4～7 d；而對于術(shù)后晚期吸收熱的正確診斷，至關(guān)重要，因?yàn)樵摃r(shí)間段與顱內(nèi)感染所致發(fā)熱的時(shí)間段相重疊，與簡智恒等［5］所得結(jié)論基本相同；結(jié)合患者的臨床癥狀（如頭痛、頭暈、惡心等）、體征（如頸抵抗、意識(shí)障礙、新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)體征等）以及影像學(xué)資料，無法做出正確診斷；應(yīng)結(jié)合外周血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原檢查，以及腰椎穿刺腦脊液壓力、常規(guī)、蛋白定量等檢查，綜合做出診斷；其中，腰椎穿刺腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查是必不可少的項(xiàng)目；但如果患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行性下降，在腰穿之前首先行顱腦CT檢查是有必要的；患者術(shù)后一旦合并發(fā)熱，尤其對于術(shù)后第5天左右出現(xiàn)的發(fā)熱，無法排除顱內(nèi)感染因素時(shí)，均應(yīng)該勸導(dǎo)患者行腰椎穿刺檢查；根據(jù)腦脊液及外周血實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，在排除顱內(nèi)感染之后，無需使用抗菌藥物，可多次腰穿釋放腦脊液，從而使得患者臨床癥狀（如發(fā)熱、頭痛、頸抵抗等）得以逐步緩解。值得一提的是，筆者多采用每日一次腰椎穿刺，釋放腦脊液，同時(shí)觀察患者腦脊液性狀、顱內(nèi)壓力、腦脊液白細(xì)胞數(shù)目等項(xiàng)目，指導(dǎo)患者臨床恢復(fù)及預(yù)后，一般每次釋放腦脊液不超過30 mL，腦脊液白細(xì)胞數(shù)目、多核細(xì)胞數(shù)目及腦脊液蛋白指標(biāo)均進(jìn)行性下降，從而初步估計(jì)預(yù)后良好。

3.2 顱內(nèi)感染 術(shù)后顱內(nèi)感染不太常見，但由于它可能對患者造成嚴(yán)重后果，因此，對于術(shù)后顱內(nèi)感染的早期診斷，至關(guān)重要；單純依靠患者的臨床癥狀、體征，難與術(shù)后晚期吸收熱相鑒別，應(yīng)該結(jié)合外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、顱腦CT或MR檢查，以及腰穿壓力、腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)需要予以細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，從而盡早確診、盡早治療；值得一提的是，有時(shí)候腦脊液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)需要一定的時(shí)間，而且有時(shí)候難以培養(yǎng)出陽性結(jié)果；此時(shí)，如果患者的各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)，無法排除顱內(nèi)感染時(shí)，應(yīng)該堅(jiān)持寧左勿右的原則，早期應(yīng)用抗菌藥物治療；多采用三代頭孢菌素或萬古霉素藥物，抗感染治療；由于顱內(nèi)感染的危害較大，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者生活，因此，必要時(shí)可兩種抗菌藥物聯(lián)合使用。

3.2.1 細(xì)菌性腦膜炎 如果患者的臨床癥狀、體征以及腰穿腦脊液檢查，均支持顱內(nèi)感染的診斷，而顱腦CT或磁共振無異常改變，此時(shí)應(yīng)確診為細(xì)菌性腦膜炎。對于可能的感染途徑，有助于選用抗菌藥物：呼吸道細(xì)菌（如肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌）可能通過腦脊液鼻漏或耳漏途徑感染；而葡萄球菌和革蘭氏陰性細(xì)菌，多見于腦脊液切口漏途徑感染。對于腦脊液漏的患者，是否應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，目前存在一定的爭議［6］；由于一旦合并顱內(nèi)感染，將給社會(huì)及患者家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)，因此，多采用預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；在應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，積極的病因治療必不可少；如果存在腦脊液漏，經(jīng)保守治療無效，應(yīng)積極勸導(dǎo)家屬行修補(bǔ)手術(shù)。

3.2.2 腦膿腫/硬膜下膿腫 術(shù)后腦膿腫、硬膜下膿腫多發(fā)生于年齡較大、體質(zhì)相對較差的患者；可有傷口感染的跡象；文獻(xiàn)［7-8］報(bào)道，腦膿腫或硬膜下膿腫的發(fā)生，多與革蘭氏陰性需氧菌或皮膚菌群為致病菌；由于腦膿腫、硬膜下膿腫可不與蛛網(wǎng)膜下腔相通，因此，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能不會(huì)升高［9-10］；此時(shí)，積極的影像學(xué)檢查必不可少。對于腦膿腫的治療方案大致相同：如果膿腫較小，采用有效抗菌藥物治療即可，多采用三代頭孢治療，必要時(shí)可聯(lián)合萬古霉素治療［11］；如果膿腫較大、且局限，此時(shí)行腦在患者全身狀況允許的情況下，盡早行膿腫清除術(shù)比較適用，術(shù)中留取合適的標(biāo)本行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，術(shù)后采用有效抗菌藥物治療；待其培養(yǎng)標(biāo)本回報(bào)后，根據(jù)結(jié)果再調(diào)整抗菌藥物。

3.3 皮下積液 術(shù)后皮下積液的發(fā)生，多是由于縫合技術(shù)原因所導(dǎo)致；馬玉召等［12］亦對皮下積液情況進(jìn)行綜合分析；首先硬膜應(yīng)該做到無漏水縫合，若術(shù)后發(fā)生皮下積液，可采用局部加壓包扎、腰椎置管降低顱內(nèi)壓的治療方案［13］，可降低腦脊液壓力、減少腦脊液漏出、促進(jìn)瘢痕形成等，從而促進(jìn)硬膜、肌肉粘連、愈合；而術(shù)中硬膜的嚴(yán)密縫合（必要時(shí)可取肌肉筋膜修補(bǔ)縫合），以及肌層的無張力、嚴(yán)密縫合，對于預(yù)防皮下積液的發(fā)生至關(guān)重要。另外，如果為了降低預(yù)防腦組織水腫而在圍手術(shù)期使用類固醇激素，則有可能對硬膜和蛛網(wǎng)膜的愈合產(chǎn)生不利影響［14］。另外，趙杰等［15］通過大量手術(shù)證實(shí)，對于全腦蛛網(wǎng)膜下腔包括的保護(hù)，亦可以有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，并縮短治療時(shí)間，減少患者痛苦。

3.4 術(shù)中乳突氣房開放的處理 一旦乳突氣房打開，均應(yīng)采用骨蠟嚴(yán)格封閉，隨后應(yīng)用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗三遍，以免打開硬膜后造成顱內(nèi)感染；污染的器械全部更換；另外，由于手術(shù)時(shí)間因素對發(fā)生感染亦可能為重要因素，因此，從打開硬膜，到縫合硬膜完畢，均在1 h內(nèi)完成，從而減少術(shù)野暴露時(shí)間，減少感染率。

3.5 上呼吸道感染 值得一提的是，患者發(fā)生上呼吸道感染的時(shí)機(jī)，多在季節(jié)交替、氣溫驟變的情況下；患者經(jīng)歷手術(shù)、全麻應(yīng)激等因素，在全身抵抗力下降的情況下，呼吸道病毒趁機(jī)大肆繁殖，從而導(dǎo)致上感發(fā)生?；颊叱舜嬖诎l(fā)熱癥狀外，亦存在上呼吸道感染的表現(xiàn)，如流涕、咳嗽等癥狀；此時(shí)應(yīng)積極針對性治療。

3.6 肺部感染 上感患者一般情況進(jìn)一步變差，則有可能發(fā)展至肺部感染；該病例亦發(fā)生在年齡較大、體征相對較差的患者；對于肺部感染的患者，積極的痰培養(yǎng)、痰涂片，同時(shí)行藥敏試驗(yàn)，從而指導(dǎo)臨床用藥；在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來之前，可應(yīng)用廣譜抗菌藥物，防治肺部感染；待藥敏結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。

3.7 泌尿系統(tǒng)感染 由于所有手術(shù)的患者，需要全身麻醉、術(shù)前留置尿管，從而增加了泌尿系統(tǒng)感染率；患者除了發(fā)熱外，還可存在尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；因此，留置尿管前充分、仔細(xì)消毒，嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后盡早拔出尿管，對降低泌尿系統(tǒng)感染率均有所幫助。一旦確診泌尿系統(tǒng)感染，均應(yīng)盡早拔出尿管，并早期應(yīng)用抗菌藥物，并囑患者多飲水、沖刷尿道，均對治療有幫助。

MVD術(shù)后潛在并發(fā)癥很多，而術(shù)后發(fā)熱的原因眾多，均應(yīng)積極找尋發(fā)熱原因［16-17］，無菌性腦膜炎亦是臨床應(yīng)該注意的問題之一［18］；首先盡早排除或確診顱內(nèi)感染，從而進(jìn)行相關(guān)治療。另外，有學(xué)者認(rèn)為，常規(guī)生理鹽水+慶大霉素沖洗，對預(yù)防顱內(nèi)感染有一定的幫助［19］；而本科僅采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，對此，筆者下一步也將進(jìn)行進(jìn)一步試驗(yàn)。楚燕飛等［20］亦大量分析了幕下開顱手術(shù)并發(fā)癥，重點(diǎn)分析了發(fā)熱的原因。一致認(rèn)為，由于顱內(nèi)感染一旦確診，將有可能造成非常嚴(yán)重的后果，因此，一旦高度懷疑顱內(nèi)感染，建議堅(jiān)持寧左勿右的原則，早期積極應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)，盡量避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

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①山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 山東 濟(jì)寧 272000

②濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

③汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.037

收稿日期：（2016-02-14） （本文編輯：蔡元元）

*基金項(xiàng)目：山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（ZR2013HL031）

通信作者：陳劍

The Analysis and Prevention Strategies that the Patients of Postoperative Fever that Microvascular Decompression of the Trigeminal Nerve

SUN Yan-chun，LI Ping，ZHAO Chang-di，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：135-139

【Abstract】Objective：To investigate the reason of postoperative fever of the patients that was implemented of trigeminal neuralgia，hemifacial spasm and glossopharyngeal neuralgia，and to guide clinical treatment.Method：All of cases in our department nearly five years that the trigeminal neuralgia were collected，hemifacial spasm and glossopharyngeal neuralgia 841 patients.All of the cases were divided into two groups，group A（routine use of antibiotics），group B （temporary use of antimicrobial drugs group），the heat rate，infection rate were analyzed，and in-depth analysis of the causes of fever，explore treatment strategies.Result：Two groups had statistically significant difference in the heat rate（P＜0.01）.There were no significant difference of the infection rates between thetwo groups（P＞0.05）.Conclusion：There is no obvious meaning that excessive use of antibiotics for the prevention of intra-cranial infection.This is essential for the patients with postoperative fever positive lumbar puncture and cerebrospinal fluid laboratory tests.We recommend that early and aggressive use of antibiotics to intervene if you highly suspected intra-cranial infection.

【Key words】Microvascular decompression； Fever； Intracranial infection； Causes