趙和玲 楊 珊 馬會(huì)娟 臧渝梨

結(jié)核性膿胸患者胸膜纖維板剝脫術(shù)后健康問(wèn)題

趙和玲 楊 珊 馬會(huì)娟 臧渝梨

目的 探索結(jié)核性膿胸患者胸膜纖維板剝脫術(shù)后的健康問(wèn)題，為術(shù)后護(hù)理提供依據(jù)。 方法 采用分層隨機(jī)抽樣法，從131例于2008年9月1日-2013年9月1日行胸膜纖維板剝脫術(shù)的住院結(jié)核性膿胸患者中，成功訪談35例，對(duì)訪談文本進(jìn)行內(nèi)容分析，提煉主題與代表性語(yǔ)句。 結(jié)果 共提煉出4個(gè)主題：①手術(shù)切口及抗結(jié)核藥物的應(yīng)用帶來(lái)身體不適；②精神心理壓力過(guò)大；③社會(huì)適應(yīng)能力減退；④疾病及用藥相關(guān)知識(shí)缺乏。 結(jié)論 胸膜纖維板剝脫術(shù)對(duì)患者生理、心理、社會(huì)3方面均有顯著影響，持續(xù)有效地溝通和健康指導(dǎo)對(duì)術(shù)后恢復(fù)意義重大。

結(jié)核性膿胸; 胸膜纖維板剝脫術(shù); 健康指導(dǎo); 隨訪

結(jié)核性膿胸是結(jié)核分枝桿菌或干酪物質(zhì)進(jìn)入胸腔引起的胸腔特異性炎癥，隨著全球結(jié)核病發(fā)病率的上升，結(jié)核性膿胸的發(fā)病率也在逐年上升[1]。胸膜纖維板剝脫術(shù)(pleural decortication, PD)是治療結(jié)核性膿胸的首選方法和最佳術(shù)式[2]，但該手術(shù)對(duì)患者健康的遠(yuǎn)期影響卻鮮有研究。

本研究擬通過(guò)電話(huà)訪談結(jié)核性膿胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)的患者，深入研究分析該手術(shù)可能造成的近期、遠(yuǎn)期健康影響，為改善患者術(shù)后住院期及出院后連續(xù)護(hù)理提供切實(shí)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年9月1日-2013年9月1日入住某省屬專(zhuān)科醫(yī)院胸外科某病房且符合標(biāo)準(zhǔn)[3]的結(jié)核性膿胸患者131例。入選標(biāo)準(zhǔn)：行胸膜纖維板剝脫手術(shù)治療者、無(wú)精神行為異常、有完整的語(yǔ)言表達(dá)能力且自愿參與配合本次研究者。排除結(jié)核性膿胸合并嚴(yán)重心血管疾病、 惡性腫瘤、移植、脊柱結(jié)核或其他嚴(yán)重細(xì)菌感染者。根據(jù)手術(shù)方式將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者分為6組，再根據(jù)年齡分為5亞組，按各亞組至少成功納入30%的原則隨機(jī)抽樣，納入失敗后再?gòu)耐瑏喗M納入同樣數(shù)量的患者，各組最終納入66.7%～100%，具體資料詳見(jiàn)表1。共成功電話(huà)訪談35例患者，失訪者均因電話(huà)號(hào)碼變更而無(wú)法聯(lián)絡(luò)到。其中，男28人，女7人，年齡(32.0±9.3)歲；高中及以上教育經(jīng)歷24例，約半數(shù)已婚且至少育有1名子女18例。行單純PD術(shù)18例，胸腔鏡輔助下PD術(shù)2例，PD術(shù)合并其他部位手術(shù)共15例。

表1 近5年符合納入標(biāo)準(zhǔn)的總病例數(shù)及抽樣分組例數(shù)

1.2 方法

擬定訪談提綱，經(jīng)專(zhuān)家咨詢(xún)與試訪談后定為：手術(shù)多長(zhǎng)時(shí)間了？術(shù)后恢復(fù)的怎樣？生活中遇到過(guò)什么困難嗎？刀口恢復(fù)的怎樣？術(shù)后堅(jiān)持做相關(guān)的功能鍛煉嗎？術(shù)后的工作、勞動(dòng)情況怎樣？術(shù)后跟親戚朋友的交往和術(shù)前有什么變化嗎？手術(shù)之后的服藥和復(fù)查情況如何？

嚴(yán)格遵守倫理原則：首先取得所在單位及科室負(fù)責(zé)人的許可，再通過(guò)電話(huà)向患者解釋背景、目的與方法，取得知情同意后開(kāi)始訪談。根據(jù)患者反應(yīng)進(jìn)行提問(wèn)和追問(wèn)，無(wú)更多內(nèi)容被提及時(shí)結(jié)束訪談，電話(huà)內(nèi)容實(shí)時(shí)錄音并筆錄，每次訪談持續(xù)20～40 min，訪談后24 h內(nèi)將訪談內(nèi)容逐字逐句整理成文本。以大寫(xiě)首字母P和六位數(shù)代表患者編號(hào)。

對(duì)轉(zhuǎn)錄資料采用Claizzi現(xiàn)象學(xué)分析法進(jìn)行分析，具體為：研究者反復(fù)閱讀訪談轉(zhuǎn)錄文本，尋找有意義的語(yǔ)句，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的語(yǔ)句根據(jù)語(yǔ)義共性進(jìn)行編碼和歸類(lèi)，提煉主題并選出代表性語(yǔ)句[3]。研究者反復(fù)閱讀資料，分析各觀點(diǎn)和概念之間的關(guān)系，使最終形成的主題概念與次要概念有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。研究助理提出改進(jìn)意見(jiàn)，有分歧處反復(fù)討論直至達(dá)成一致后，接受資深研究者質(zhì)疑，直至無(wú)分歧。

2 結(jié)果

根據(jù)訪談結(jié)果共提煉出4個(gè)主題。

2.1 主題1:手術(shù)切口及抗結(jié)核藥物帶來(lái)身體不適

2.1.1 手術(shù)切口不適感

多數(shù)患者術(shù)后1年能基本恢復(fù)正常，亦有患者術(shù)后近2年時(shí)仍有切口不適感。P121005(術(shù)后五年)：“剛回來(lái)一個(gè)月的時(shí)候(手術(shù)切口)有點(diǎn)疼，半年之后就沒(méi)什么癥狀了，后來(lái)有點(diǎn)麻木，一年以后又感覺(jué)正常?！盤(pán)536053(術(shù)后1年8月)：“刀口瘢痕挺大，刀口還是有點(diǎn)難受，有時(shí)候有點(diǎn)疼(隱疼)，刀口以下的皮膚有點(diǎn)發(fā)麻。”

2.1.2 藥物副作用

藥物副作用主要與術(shù)后繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物有關(guān)。P415037(術(shù)后2年2月，抗結(jié)核藥物服用2年6月):“長(zhǎng)期吃藥，眼睛不太舒服，長(zhǎng)時(shí)間看書(shū)、看電影不行，看電視湊合?！盤(pán)621064(術(shù)后1年2月，抗結(jié)核藥物服用2年)：“眼睛有點(diǎn)癢，維生素B6和魚(yú)肝油吃了一個(gè)星期，癢的輕了,但吃藥后尿酸高了，偶爾感覺(jué)手關(guān)節(jié)疼。”

2.2 主題2：精神心理壓力過(guò)大

2.2.1 擔(dān)心外在形象

多數(shù)患者因刀口瘢痕的存在，產(chǎn)生焦慮情緒。P421062(術(shù)后3年1月)：“瘢痕太長(zhǎng)了，夏天不敢脫衣服?！盤(pán)522027(術(shù)后1年6月)：“就是身上留個(gè)疤，平時(shí)換衣服盡量不讓人看見(jiàn)，關(guān)鍵是夏天的時(shí)候，不想讓別人看見(jiàn)這個(gè)疤?！?/p>

2.2.2 自我病恥感

疾病與手術(shù)影響患者的人際交往。P621087(術(shù)后1年7月)：“自己還是有點(diǎn)壓力，不想跟別人提那段事，夏天也一直穿著衣服，不好意思讓別人看見(jiàn)刀口瘢痕?！盤(pán)521010(術(shù)后1年3月)：“不著急找工作， 主要是出去和別人住的話(huà)，當(dāng)著別人的面吃藥不太好?！?/p>

2.2.3 經(jīng)濟(jì)壓力

與手術(shù)及長(zhǎng)期服藥有關(guān)。P241020(術(shù)后4年5月，抗結(jié)核藥物服用1年)：“我生病的時(shí)候孩子正上學(xué)，感覺(jué)壓力大，我生病做手術(shù)，還得吃藥，借的藥費(fèi)到現(xiàn)在還沒(méi)有還完呢?！盤(pán)531017(術(shù)后1年3月，抗結(jié)核藥物服用1年)：“藥還是挺貴的，我家五口人三人都是這個(gè)病，都得吃藥。孩子還要上學(xué)，還得交學(xué)費(fèi)，壓力挺大的?！?/p>

2.3 主題3：社會(huì)適應(yīng)能力減退

年輕患者出現(xiàn)角色依賴(lài)和過(guò)度擔(dān)憂(yōu)，術(shù)后不敢主動(dòng)進(jìn)行身體鍛煉及參與社會(huì)活動(dòng)。P521009(術(shù)后1年)：“術(shù)后沒(méi)做過(guò)什么運(yùn)動(dòng)，我感覺(jué)俯臥撐沒(méi)法做?！盤(pán)631016(術(shù)后6月)：“沒(méi)有身體不耐受情況，家人不讓干重活?！盤(pán)316054(術(shù)后4年)：“術(shù)后在家休了一年學(xué)，光在家養(yǎng)著，沒(méi)跟同學(xué)聯(lián)系，也沒(méi)學(xué)習(xí)。”

2.4 主題4：疾病及用藥相關(guān)知識(shí)缺乏

2.4.1 疾病相關(guān)知識(shí)缺乏

多數(shù)患者對(duì)結(jié)核性膿胸的傳染性及復(fù)發(fā)情況不了解。P351024(術(shù)后3年6月)：“不知道我的這個(gè)病還傳染不傳染，我家里的老父親去年查出結(jié)核，不知道跟我得這病有沒(méi)有關(guān)系？”P(pán)625038(術(shù)后1年2月)：“就不知道我這病還會(huì)再犯嗎？”

2.4.2 用藥相關(guān)知識(shí)缺乏

部分患者對(duì)所用藥物的副作用了解不全面。P521009(術(shù)后1年1月，抗結(jié)核藥物服用6月)：“不知道吃藥會(huì)不會(huì)影響我結(jié)婚要孩子，需要隔兩年嗎？”

3 討論

結(jié)核性膿胸多發(fā)生于較低年齡，15～30歲多見(jiàn)[4]，這與本組病例年齡特征基本相符(表1)。結(jié)核性膿胸除因膿液和纖維素大量沉積致胸膜增厚粘連外，還可因壁層纖維板收縮而出現(xiàn)胸廓畸形、脊柱側(cè)彎，呼吸功能?chē)?yán)重受損，阻礙身體發(fā)育，早期行胸膜纖維板剝脫術(shù)并術(shù)后規(guī)律抗結(jié)核治療，可有效促進(jìn)肺復(fù)張和肺功能改善，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量[5]。

本研究結(jié)果提示，手術(shù)切口不適感及瘢痕的存在，是影響結(jié)核性膿胸患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要問(wèn)題。胸膜纖維板剝脫手術(shù)多需切除部分肋骨，刀口恢復(fù)較慢。約半數(shù)開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)后1～2年內(nèi)仍有不同程度的胸部刀口疼痛[6]。刀口瘢痕的長(zhǎng)期存在，成為年輕患者的主要心理壓力，焦慮情緒和羞恥心理明顯影響了其正常的社會(huì)交往。

此外，胸膜纖維板剝脫術(shù)后仍需至少8個(gè)月的正規(guī)抗結(jié)核治療[1]，長(zhǎng)期的藥物治療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是影響患者徹底治愈該病的主要因素。因此，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)做好各期健康教育，尤其要重視出院指導(dǎo)[7-8]。向患者及家屬講解結(jié)核病及結(jié)核性膿胸的相關(guān)知識(shí)，使他們充分了解結(jié)核性膿胸的相關(guān)知識(shí)，尤其是關(guān)于復(fù)發(fā)和傳染的知識(shí)。適度描述手術(shù)結(jié)局和術(shù)后康復(fù)的長(zhǎng)期性及艱巨性，指導(dǎo)患者按時(shí)、規(guī)律、全程用藥，注意觀察藥物的副作用[9]，并注意強(qiáng)化患者家庭及其他社會(huì)關(guān)系的正向支持作用，以推動(dòng)患者發(fā)揮主觀能動(dòng)性，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而有效緩解軀體不適和精神、心理、社會(huì)壓力，提高生活品質(zhì)。

同時(shí)，要加強(qiáng)院后隨訪，定期了解患者恢復(fù)情況及存在問(wèn)題，重視對(duì)患者的心理疏導(dǎo)和心理治療[10]，耐心解答患者提出的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持服藥、定期復(fù)查、參加適宜的社會(huì)勞動(dòng)、維持良好的社會(huì)關(guān)系、增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感，促進(jìn)身心康復(fù)。

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Health problems in patients with tuberculous empyema after pleural decortication

ZHAO Heling12, YANG Shan2, MA Huijuan2, ZANG Yuli2.

1Department of thoracic surgery, Chest Hospital of Shandong Province，Jinan 250013，China2School of Nursing, Shandong University, Jinan 250012, China

Objective To explore major health issues in patients with tuberculous empyema after pleural decortication, so as to provide references for postoperative nursing. Methods Stratified random sampling method was used to reach and interview 35 out of 131 hospitalized patients with pleural decortication because of tuberculous empyema between September 1st2008 and September 1st2013. Interview notes were analyzed using content analysis to identify themes and representative statements. Results Four themes were found including discomfort caused by the surgical incision and the use of anti-TB drugs, excessive psychological pressure, decline in social adaptability and ignorance in the disease and related medications. Conclusion Pleural decortication has a significantly physiological, psychological and social impact on patients. Continuous and effective communication and health guidance play a significant role in post-operative recovery.

Tuberculous empyema; Pleural decortication; Health guidance; Follow-up visit

250013 濟(jì)南，山東省胸科醫(yī)院胸外科二病房(趙和玲)，山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院(趙和玲,楊珊,馬會(huì)娟，臧渝梨)

臧渝梨，E-mail:yulizh@sdu.edu.cn

調(diào)查研究

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.02.033

2015-07-13)