范麗嬋 陳麗珊 周惠嫦

任務(wù)強(qiáng)化性鍛煉對(duì)鼻咽癌放療患者張口困難的效果觀察

The effect of task-based intensified training on reducing the incidence of trismus nasopharyngeal carcinoma

范麗嬋 陳麗珊 周惠嫦

目的 探討任務(wù)強(qiáng)化性鍛煉對(duì)鼻咽癌患者放療后張口困難的影響。 方法 將80例鼻咽癌放療后吞咽障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例，2組患者均接受吞咽治療，對(duì)2組患者均進(jìn)行防治張口困難的教育，教育內(nèi)容完全相同，但鍛煉強(qiáng)度不一樣。對(duì)照組患者隨自己意愿鍛煉，觀察組患者必須按要求的強(qiáng)度完成鍛煉任務(wù)。分別在治療前、鍛煉半年后對(duì)2組患者進(jìn)行張口困難程度評(píng)定。 結(jié)果 治療前2組患者張口困難分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.344,P=0.731)；鍛煉半年后，2組患者張口困難分級(jí)較治療前均有改善，但觀察組好于對(duì)照組(Z=2.251,P=0.024)。 結(jié)論 對(duì)患者的鍛煉無(wú)明確強(qiáng)度規(guī)定，患者難以持之以恒，治療效果參差不齊。對(duì)患者的鍛煉進(jìn)行明確的強(qiáng)度要求，按要求規(guī)范正確地完成鍛煉，則能更有效地防治張口困難的發(fā)生。

鼻咽癌；張口困難；強(qiáng)化性鍛煉

鼻咽癌是我國(guó)南方的高發(fā)惡性腫瘤，因在廣東省內(nèi)高發(fā)而被稱(chēng)為“廣東癌”。鼻咽癌最有效和首選的治療方法是放射治療，而張口困難是鼻咽癌放療后最常見(jiàn)的后遺癥，張口困難的發(fā)生率達(dá)58.5%，重度張口困難發(fā)生率為7.1%[1]。重度張口困難可因門(mén)齒間距日漸縮小而影響進(jìn)食，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良或惡液質(zhì)，嚴(yán)重影響患者的健康和生存質(zhì)量。強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練主要對(duì)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行了強(qiáng)度、次數(shù)及時(shí)間上的改進(jìn)與強(qiáng)化[2]。為了能夠更好地預(yù)防或減緩患者張口困難的發(fā)生，我科對(duì)鼻咽癌放療后吞咽障礙患者實(shí)施任務(wù)強(qiáng)化性鍛煉防治張口困難的發(fā)生，取得良好效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1～10月在我科住院和門(mén)診治療的鼻咽癌放療后吞咽障礙患者80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～65歲；②鼻咽癌無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；③無(wú)顳頜關(guān)節(jié)病史；④張口困難≥1級(jí)；⑤簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，不按規(guī)定鍛煉者。將上述80例患者按隨機(jī)數(shù)學(xué)表法分為對(duì)照組和觀察組各40例，2組患者性別、年齡、吞咽功能分級(jí)、張口困難分級(jí)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

2組治療方案相同，均給予基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、球囊擴(kuò)張術(shù)治療，療程4周。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)患者進(jìn)行健康教育，教會(huì)并要求患者正確掌握以下鍛煉內(nèi)容，但對(duì)患者無(wú)明確鍛煉強(qiáng)度要求，隨患者意愿完成 。具體內(nèi)容如下。①?gòu)埧阱憻挕１M量張大嘴巴，維持3～5 s，然后放松、閉嘴。②移頜鍛煉。下頜向左或右移動(dòng)，維持3 s，然后放松。③鼓腮、縮腮鍛煉。緊閉嘴唇，鼓腮，維持5 s，放松1 s，緊接著縮腮，維持5 s，放松。④舌鍛煉。把舌頭盡量向前伸出口外，維持5 s，然后后縮，放松;把舌頭盡量伸向左邊嘴角2 s，然后再盡量伸向右邊嘴角2 s，最后舌繞嘴唇舔1周。⑤叩齒鍛煉。上下牙齒有節(jié)奏地互相叩擊，所有牙齒均叩擊到。⑥顳頜關(guān)節(jié)鍛煉。用雙手掌心按摩雙側(cè)耳屏前及雙側(cè)咬肌，或用電動(dòng)須刨振動(dòng)顳下頜關(guān)節(jié)及胸鎖乳突肌后部頸肌。⑦頸部肌肉鍛煉。頭頸緩慢向左或右側(cè)彎，前低、后仰，旋轉(zhuǎn)，注意幅度不宜過(guò)大，速度不宜過(guò)快。

表1 2組患者治療前、鍛煉半年后張口困難程度比較 (例)

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，要求患者和家屬每天詳細(xì)認(rèn)真記錄鍛煉內(nèi)容、時(shí)間，按要求完成任務(wù)，并且確保每次均按正確的方法鍛煉。①?gòu)埧阱憻挘?00～500次/d。②移頜鍛煉，100次/d。③鼓腮、縮腮鍛煉，200次/d。④舌鍛煉，200次/d。⑤叩齒鍛煉，300次/d。⑥顳頜關(guān)節(jié)鍛煉，5～10min/次，3次/d。⑦頸部肌肉鍛煉，10次1組，3組/d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

建立入組患者檔案，采用電話(huà)隨訪和患者復(fù)診隨訪相結(jié)合的方法，于治療前和鍛煉半年后分別測(cè)量患者門(mén)齒間距。測(cè)量方法：張口最大時(shí)用直尺測(cè)量門(mén)齒間距離。根據(jù)放射性損傷評(píng)估量表(LENT/ SOMA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)定：Ⅰ級(jí)，張口受限，門(mén)齒間距2.0～3.0 cm；Ⅱ級(jí)，進(jìn)干食困難，門(mén)齒間距1.1～2.0 cm；Ⅲ級(jí)，進(jìn)軟食困難，門(mén)齒間距0.5～1.0 cm；Ⅳ級(jí)，門(mén)齒間距<0.5 cm,需鼻飼。正常成人自然開(kāi)口門(mén)齒間距為3.7～4.5 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前2組患者張口困難分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鍛煉半年后2組患者張口困難均有改善，但觀察組好于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

3 討論

放射性張口困難是鼻咽癌患者放射治療引起的常見(jiàn)不良反應(yīng)，是照射區(qū)內(nèi)的肌群發(fā)生放射性纖維化及放射性萎縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙的結(jié)果[4]。顳頜關(guān)節(jié)障礙會(huì)影響食物成團(tuán)，延長(zhǎng)食物通過(guò)咽喉部的時(shí)間，導(dǎo)致在吞咽過(guò)程中需要募集更多的肌纖維，患者吞咽更加費(fèi)力。頸部肌肉纖維化在一定程度上限制喉部上抬和前移幅度，又會(huì)進(jìn)一步影響患者的吞咽功能。因此，進(jìn)行頭頸部運(yùn)動(dòng)鍛煉是防治吞咽障礙非常重要的方法之一。張口鍛煉是有效防止和減輕放射性張口困難的發(fā)生及其嚴(yán)重程度的最主要方法[5]。進(jìn)行張口鍛煉或適當(dāng)強(qiáng)迫張口鍛煉可防止關(guān)節(jié)的僵直硬化。按摩顳頜關(guān)節(jié)及鍛煉頸部肌肉，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加肌肉張力，防止肌肉纖維化，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍；鼓縮腮、前后左右伸舌等運(yùn)動(dòng)，可改善咀嚼肌、舌肌的肌張力， 預(yù)防肌肉萎縮[6]。但值得注意的是，做張口運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)避免頸部肌肉代償而出現(xiàn)頸肌緊張，所以要求患者嚴(yán)格按正確的方法鍛煉很重要。丘小芬等[7]的研究結(jié)果顯示，張口鍛煉的強(qiáng)度與張口困難發(fā)生率及程度有相關(guān)性，認(rèn)為一定強(qiáng)度的訓(xùn)練能有效預(yù)防和減輕張口困難的程度。對(duì)患者的鍛煉無(wú)明確的時(shí)間要求及具體鍛煉強(qiáng)度規(guī)定，患者鍛煉較隨意，難以長(zhǎng)久堅(jiān)持，治療效果參差不齊[8]。在本研究中，由于對(duì)照組患者未明確要求具體鍛煉強(qiáng)度，效果差強(qiáng)人意。而觀察組患者，認(rèn)知行為和依從性相對(duì)較好，有人監(jiān)督，能按要求完成鍛煉，對(duì)減輕張口困難有較好效果。

綜上所述，任務(wù)強(qiáng)化性鍛煉，要求患者做到不但進(jìn)行張口鍛煉，還必須進(jìn)行正確的、一定強(qiáng)度的張口鍛煉。任務(wù)強(qiáng)化性鍛煉不僅能提高患者功能鍛煉的正確性、規(guī)范性和依從性，還能保證患者的鍛煉量和鍛煉質(zhì)量，能更有效地防治張口困難的發(fā)生，從而改善患者的生存質(zhì)量。

[1] 陳明，李楓，曾祥發(fā)，等. 鼻咽癌患者放療后張口困難及其影響. 癌癥，2001，20(6):651-653.

[2] 童光磊，李紅，張敏，等. 醫(yī)院內(nèi)強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(1):70-71.

[3] 殷蔚伯. 腫瘤放射治療學(xué). 4版. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008：1-22.

[4] 吳偉英，蔡瓊香，吳海英. 電話(huà)隨訪延續(xù)護(hù)理對(duì)鼻咽癌放療出院患者張口困難康復(fù)的影響. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21(16):68-70.

[5] 陳小梅，林月雙，江錦芳，等. 鼻咽癌患者放療后張口困難與其發(fā)生因素的相關(guān)性研究. 海南醫(yī)學(xué)，2014,25(2)：174-176.

[6] 黃春葉，林月雙，江錦芳，等. 顳頜關(guān)節(jié)循證康復(fù)訓(xùn)練對(duì)鼻咽癌放射治療后張口困難的效果觀察. 廣西醫(yī)學(xué)，2014,36(1)：130-132.

[7] 丘小芬，成素苗，黎燕芳，等. 鼻咽癌患者張口功能鍛煉強(qiáng)度與張口困難程度的相關(guān)性分析. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(12B):45-46.

[8] 何少麗，溫玉玲，陳簡(jiǎn)興，等. 自編顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)操對(duì)鼻咽癌患者放療后張口困難的影響. 護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(7A):29-31.

中，2例患者治療期間帶管出院，非計(jì)劃拔管4例；其余74例患者在管道留置過(guò)程中12例出現(xiàn)管道并發(fā)癥，其中局部導(dǎo)管感染7例，皮膚過(guò)敏3例，導(dǎo)管回血2例，經(jīng)對(duì)癥處理和護(hù)理干預(yù)后完成治療療程并按計(jì)劃拔管。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 成立PICC化療全程護(hù)理干預(yù)小組

護(hù)理干預(yù)小組成員包括醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、PICC持證護(hù)士各1人、高級(jí)責(zé)任護(hù)士2人，給予患者個(gè)性化全程護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)PICC穿刺和維護(hù)。小組成員中其中1名高級(jí)責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)患者護(hù)理干預(yù)及管道自我維護(hù)措施實(shí)施的質(zhì)量督導(dǎo)。

2.2 設(shè)立PICC患者管理登記本

PICC患者管理登記本包括管道護(hù)理記錄本和隨訪記錄本，從置管準(zhǔn)備到導(dǎo)管拔除，進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)。

2.2.1 管道護(hù)理記錄本

管道護(hù)理記錄本包括①基本資料，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、置管時(shí)間、穿刺血管、導(dǎo)管規(guī)格、導(dǎo)管尖端位置、置管長(zhǎng)度、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、更換敷料及正壓接頭日期、聯(lián)系方式。②評(píng)估項(xiàng)目，內(nèi)容包括穿刺點(diǎn)周?chē)つw情況(正常、紅腫、濕疹、發(fā)紅、潰瘍)、管道情況(有無(wú)回血、有無(wú)滲漏和破裂、沖洗過(guò)程有無(wú)阻力、沖洗時(shí)間、每次換藥時(shí)導(dǎo)管的外露長(zhǎng)度)和手臂周徑。③效果監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，內(nèi)容包括穿刺時(shí)導(dǎo)管并發(fā)癥、治療期間并發(fā)癥、拔管原因。每周為患者更換敷料、沖管并詳細(xì)記錄。

靠窗一張大書(shū)案，上面很亂，堆著宣紙。硯臺(tái)里的墨還很新鮮，墨跡沿著斜放在上面的毛筆已經(jīng)延伸到了書(shū)案上，墨色從書(shū)案上的一張宣紙上浸出來(lái)一團(tuán)。宣紙上是一幅未完成的女人肖像畫(huà)。夏冰用槍輕輕將畫(huà)紙攤平，畫(huà)上的女人是雪螢。

2.2.2 隨訪記錄本

隨訪記錄內(nèi)容包括患者咨詢(xún)重點(diǎn)、存在問(wèn)題、改善措施、解決情況等。通過(guò)每周對(duì)患者管道維護(hù)了解患者對(duì)置管后的適應(yīng)程度及對(duì)管道自我維護(hù)知識(shí)的掌握情況。

2.3 完善置管前護(hù)理干預(yù)，提高患者遵醫(yī)行為

PICC持證護(hù)士對(duì)PICC置管患者和家屬演示、講解PICC導(dǎo)管的護(hù)理要點(diǎn)、自我觀察內(nèi)容、日常生活注意事項(xiàng)、常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及處理措施[2]。對(duì)文化程度低或接受能力欠佳的患者或家屬進(jìn)行個(gè)別輔導(dǎo)，并附送管道維護(hù)光盤(pán)。認(rèn)真聽(tīng)取患者或家屬提出的問(wèn)題，詳細(xì)講述知情同意書(shū)及宣教材料中所描述的注意事項(xiàng)，及時(shí)填寫(xiě)記錄。根據(jù)患者對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的了解掌握情況及管道自我維護(hù)能力，制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施。采用滾動(dòng)式播放PICC穿刺、管道維護(hù)視頻的方式，通過(guò)圖解、文字資料、音像產(chǎn)品等多種形式強(qiáng)化患者及家屬對(duì)PICC管道維護(hù)相關(guān)性知識(shí)的了解和掌握，減輕患者恐懼心理，提高患者的遵醫(yī)行為和自我護(hù)理能力。

2.4 細(xì)化管道護(hù)理措施，預(yù)防和降低并發(fā)癥發(fā)生

2.4.1 穿刺部位滲血

穿刺部位滲血多見(jiàn)于置管后24 h內(nèi)及每次維護(hù)當(dāng)天?；颊叽┐坛晒髴?yīng)壓迫穿刺點(diǎn)5 min，有出血傾向的患者至少壓迫10 min或在穿刺點(diǎn)覆蓋明膠海綿幫助止血，換藥時(shí)穿刺點(diǎn)給予紗布?jí)K加壓包扎。本組23例患者給予外用網(wǎng)狀彈力繃帶加壓包扎，囑咐患者72 h內(nèi)穿刺側(cè)手臂避免活動(dòng)。

2.4.2 穿刺點(diǎn)皮膚紅腫、滲液

2.4.3 機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞

置管穿刺前緩解患者緊張情緒，防止血管痙攣，置管后提醒患者避免穿側(cè)肢體活動(dòng)幅度不能過(guò)大，忌劇烈活動(dòng)，避免PICC導(dǎo)管與血管壁摩擦導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎。保持大便通暢，避免用力排便，日常側(cè)身躺臥時(shí)盡量避免置管側(cè)上肢受壓和導(dǎo)管扭曲，防止血液回流。提醒患者每周定時(shí)進(jìn)行管道維護(hù)、沖管、更換敷料，防止感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。

2.4.4 靜脈血栓

患者術(shù)后24～48 h穿刺點(diǎn)無(wú)出血可適當(dāng)抬高術(shù)肢。向患者解釋置管肢體適當(dāng)活動(dòng)的必要性與重要性，消除患者擔(dān)心因肢體活動(dòng)導(dǎo)致管道脫出的恐懼心理。向患者示范握松拳、握球動(dòng)作，指導(dǎo)患者可每日進(jìn)行3次，力度以不引起穿刺點(diǎn)出血、頻率以每分鐘10次為宜，主動(dòng)適當(dāng)活動(dòng)置管側(cè)肢體。提醒患者出現(xiàn)置管側(cè)上肢、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時(shí)及時(shí)告知PICC護(hù)士，以防止靜脈血栓形成[3]。

2.4.5 導(dǎo)管移位、脫出

指導(dǎo)患者穿寬松、吸汗的棉質(zhì)衣服，并示范正確的穿脫衣服順序：先穿患肢后健肢，先脫健肢后患肢。年老、體弱患者及冬季穿脫厚重或較多衣服時(shí)，為防止患者更衣時(shí)不慎將管道拔出，采用剪去長(zhǎng)絲襪腳部制作成桶狀外套的方法固定管道[4]，以防患者帶管期間導(dǎo)管脫出或移位。

2.4.6 意外狀況的緊急處理

指導(dǎo)患者一旦發(fā)生斷管，應(yīng)保持冷靜，立即停止手臂活動(dòng)，防止導(dǎo)管移位進(jìn)入體內(nèi)。導(dǎo)管脫出長(zhǎng)度<25 cm，仍然屬于深靜脈置管，管道順暢時(shí)可以在重新消毒和固定后繼續(xù)留置使用[5]，應(yīng)立即按壓穿刺傷口，防止出血。提醒患者院外發(fā)生意外情況時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院處理意外。

2.4.7 居家生活護(hù)理

患者化療間歇帶管回家休養(yǎng)期間，病情許可時(shí)可從事日常家務(wù)，但置管側(cè)肢體應(yīng)避免提熱水壺、湯鍋等重物。禁止做劇烈或旋轉(zhuǎn)拉伸動(dòng)作，避免重力撞擊置管肢體。嚴(yán)禁在置管側(cè)手臂測(cè)量血壓，避免造成導(dǎo)管移位、脫落或斷管。提醒患者淋浴前用保鮮膜纏繞保護(hù)穿刺側(cè)上臂至肘部， 上下邊緣分別用膠布貼緊，以保持傷口及敷料清潔、干燥。

2.5 強(qiáng)化患者出院后延伸護(hù)理，提高管道使用壽命

腫瘤化療患者需長(zhǎng)期治療，針對(duì)PICC管道的日常護(hù)理和需要患者自己在家操作的特點(diǎn)，對(duì)每一位帶管出院患者發(fā)放PICC管道維護(hù)手冊(cè)(手冊(cè)內(nèi)有科室求助電話(huà)，有護(hù)士長(zhǎng)、置管護(hù)士、管床醫(yī)生姓名及聯(lián)系方式)，并給予消毒液、無(wú)菌敷料、無(wú)菌棉簽以備緊急情況到醫(yī)院求助前使用。干預(yù)小組護(hù)理人員全程追蹤隨訪，從患者第1次帶管出院開(kāi)始進(jìn)行電話(huà)隨訪，必要時(shí)進(jìn)行家庭訪視指導(dǎo)，化療的患者第1個(gè)月每周隨訪1次，第2個(gè)月每2周隨訪1次，以后根據(jù)回訪情況及患者存在問(wèn)題進(jìn)行電話(huà)回訪。對(duì)行動(dòng)不便的患者上門(mén)進(jìn)行管道維護(hù)并及時(shí)填寫(xiě)訪視記錄。設(shè)立咨詢(xún)電話(huà)及咨詢(xún)內(nèi)容記錄本，詳細(xì)解答患者及家屬的問(wèn)題，做好咨詢(xún)內(nèi)容的記錄，便于總結(jié)改進(jìn)。加強(qiáng)與患者的聯(lián)系和溝通，確?；颊吡己玫淖襻t(yī)行為，通過(guò)提高患者的自我照護(hù)能力，減少導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。在患者每次進(jìn)行管道維護(hù)時(shí)，PICC護(hù)士詳細(xì)了解患者對(duì)置管后的適應(yīng)程度及對(duì)管道自我維護(hù)知識(shí)的掌握情況，提醒患者詳細(xì)填寫(xiě)PICC管道維護(hù)手冊(cè)。

3 體會(huì)

護(hù)理干預(yù)的目的不僅是提高患者相關(guān)知識(shí)的信息量，更重要的是促進(jìn)患者遵醫(yī)行為，提高患者的自我管理能力。通過(guò)細(xì)化患者及家屬PICC導(dǎo)管維護(hù)的健康教育、化療間歇的定期隨訪，減少了患者帶管出院后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 張躍輝.探討如何建立系統(tǒng)的中心靜脈置管管理機(jī)制.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(7): 782-783.

[2] 聞曲. PICC臨床應(yīng)用中的安全隱患及管理現(xiàn)狀. 護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(14): 6-8.

[3] 刁永書(shū)，李虹，許輝瓊，等．腫瘤患者PICC 致靜脈血栓的原因分析及護(hù)理.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(6B):3-5．

[4] 馬寒笑,陳水花．經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管外保護(hù)袖套的制作與應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008, 24(3上)：45．

[5] 陸新.78例PICC門(mén)診換藥常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策.中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,31(12):295-296.

(收稿日期：2015-04-15)

2015年佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研課題(編號(hào)：2015251)

528000 廣東佛山，佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

·臨床護(hù)理·

腫瘤科護(hù)理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.02.025

2015-07-09)