徐淑琴

甘肅省第三人民醫(yī)院醫(yī)務科，甘肅 蘭州 730020

◆臨床研究◆

當歸芍藥散加味辨治肝硬化腹水臨床研究

徐淑琴

甘肅省第三人民醫(yī)院醫(yī)務科，甘肅 蘭州 730020

目的：觀察在常規(guī)治療基礎上加用當歸芍藥散加味辨治肝硬化腹水的臨床效果。方法：選取76例血瘀水停證肝硬化腹水患者，隨機分為對照組和治療組各38例。2組均給予常規(guī)保肝、利尿、營養(yǎng)支持等基礎治療，治療組加用以當歸芍藥散加味而成的中藥湯劑內服，15天為1療程，連續(xù)治療2療程。通過臨床癥狀變化判定療效，統(tǒng)計腹水的消退情況，檢測肝功能指標。結果：臨床療效總有效率治療組92.1%，對照組71.1%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組腹水消退情況優(yōu)于對照組，治療21、28天，治療組腹水消退率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，2組的肝功能指標均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBil）水平均低于對照組，白蛋白（Alb）水平升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：在常規(guī)治療基礎上加用當歸芍藥散加味辨治血瘀水停證肝硬化腹水謹守病機特點，療效確切，利于加快腹水消退，提高肝功能。

肝硬化腹水；血瘀水停證；中西醫(yī)結合療法；當歸芍藥散；肝功能

肝硬化腹水是臨床常見的由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病，約50%患者在診斷為代償期肝硬化后10年內出現腹水[1]，由腹水所導致的感染、肝性腦病、低鈉血癥、腎功能衰竭等是致死的重要危險因素[2]。筆者致力于研究肝硬化腹水多年，對于血瘀水停證患者提倡以當歸芍藥散加味辨治，效果滿意，詳述如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《內科疾病診斷標準》[3]中有關水臌的診斷標準確診。實驗室檢查可見血漿白蛋白降低，球蛋白增高，丙種球蛋白升高，白細胞及血小板降低，凝血酶原時間延長。腹部B超或CT檢查可見腹腔內大量積液，肝臟縮小，脾臟增大及門脈增寬。

1.2 辨證標準 參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》[4]中血瘀水停證的辨證標準確診。主癥：如鼓，腹壁青筋暴露；②脅肋刺痛，固定不移；③舌紫紅或有瘀斑，苔白潤。次癥：①脘腹脹滿，噯氣，納差；②口渴不欲飲；③脈細澀。

1.3 納入標準 年齡35～75歲；病程至少1年；符合上述診斷標準和辨證標準；自愿參與研究，充分了解研究內容，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 依從性差、藥物耐受性差，有藥物過敏反應、藥物禁忌癥、精神心理嚴重疾患的患者；肝性腦病、急性肝功能衰竭等導致腹水的患者；存在嚴重感染、出血等并發(fā)癥的患者；癌性、心源性、腎源性、結核性等疾病引起腹水的患者；妊娠、哺乳期婦女。

1.5 一般資料 選取2013年2月—2015年5月本院收治的76例肝硬化腹水患者，隨機分為對照組和治療組。對照組38例，男25例，女13例；年齡35～75歲，平均(52.4±3.3)歲；病程1～8年，平均(2.3±1.5)年；類型：乙肝肝硬化者16例，丙肝肝硬化者15例，酒精性肝硬化者7例；腹水嚴重度：輕度者20例，中度者14例，重度者4例。治療組38例，男24例，女14例；年齡37～75歲，平均(53.2±3.5)歲；病程1.5～9年，平均(2.5±1.4)年；類型：乙肝肝硬化者17例，丙肝肝硬化者16例，酒精性肝硬化者5例；腹水嚴重度：輕度者22例，中度者11例，重度者5例。2組性別、年齡、病程、肝硬化類型、病情等一般資料經SPSS20.0軟件處理，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明2組之間具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 給予常規(guī)保肝、利尿、營養(yǎng)支持等基礎治療，給予多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓等以保肝；予螺內酯膠囊、呋塞米片等以利尿；對低蛋白血癥患者適量補充白蛋白、血漿進行營養(yǎng)支持，15天為1療程，連續(xù)治療2療程。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上加用以當歸芍藥散加味而成的中藥湯劑內服，組方如下：白芍、茯苓各30 g，當歸、冬瓜皮、川芎、葛根、郁金各15 g，澤瀉、赤芍、大腹皮各12 g，白術、車前子各10 g，羌活、地龍各8 g，甘草6 g。乏力甚者加入薏苡仁30 g，炒黨參15 g，黃芪20 g；血瘀甚者加入桃仁15 g，丹參12 g；四肢不溫者加入桂枝、淫羊藿各15 g，鹿角霜10 g；畏寒甚者加入附子8 g(先煎)，肉桂6 g。每天1劑，水煎服。15天為1療程，連續(xù)治療2療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①統(tǒng)計腹水的消退情況；②檢測肝功能變化，空腹采集靜脈血液，用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測肝功能，觀察谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(Alb)水平的變化。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料以()表示，采用t檢驗。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]擬定。顯效：癥狀消失，腹水消退，肝脾回縮，肝功能恢復正常；有效：癥狀明顯減輕，腹水量明顯減少，肝脾大小穩(wěn)定不變，肝功能檢查接近正常；無效：癥狀、肝功能均未見好轉。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。總有效率治療組92.1%，對照組71.1%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.604，P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組腹水消退情況比較 見表2。治療組腹水消退情況優(yōu)于對照組。治療21、28天，治療組腹水消退率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后肝功能指標比較 見表3。治療后，2組的肝功能指標均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組AST、ALT、TBil水平均低于對照組，Alb水平升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 2組腹水消退情況比較 例(%)

表3 2組治療前后肝功能指標比較()

表3 2組治療前后肝功能指標比較()

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組別對照組治療組n 3 8 3 8時間治療前治療后治療前治療后A S T ( U / L ) 9 7 . 1 6 ± 2 5 . 4 4 5 6 . 2 1 ± 1 3 . 2 5①9 7 . 2 7 ± 2 6 . 5 2 4 3 . 6 5 ± 1 1 . 3 7①②A L T ( U / L ) 9 4 . 3 5 ± 2 8 . 9 2 6 1 . 4 3 ± 1 5 . 8 5①9 5 . 1 3 ± 2 7 . 6 4 4 5 . 2 5 ± 1 1 . 3 2①②T B i l ( μ m o l / L ) 6 0 . 7 4 ± 2 2 . 9 2 4 2 . 1 7 ± 1 2 . 3 1①6 0 . 8 3 ± 2 1 . 8 5 2 1 . 3 5 ± 7 . 5 2①②A l b ( g / L ) 1 7 . 0 2 ± 4 . 3 5 2 8 . 5 4 ± 5 . 2 1①1 6 . 8 5 ± 4 . 4 1 3 7 . 6 2 ± 6 . 1 3①②

5 討論

腹水是肝硬化晚期患者常見的嚴重并發(fā)癥之一，現代醫(yī)學認為，低蛋白血癥、門靜脈壓力增高、繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素增多等是其發(fā)病的重要機制[6]，治之多以利尿劑、保肝藥、抗病毒藥、營養(yǎng)支持等常規(guī)基礎藥物保守非手術治療為主，雖然作用迅速、療效肯定，但是長期用藥存在副作用大、復發(fā)率高等弊端[7]。

近年來，中醫(yī)辨證論治肝硬化腹水因療效確切、標本兼治、副作用少、不易復發(fā)等優(yōu)點而為臨床研究所青睞。臨床多將腹水歸屬于鼓脹、水臌、脅痛、積聚等范疇，認為“血瘀”這一病理貫穿肝硬化腹水的整個病程，血瘀水停證是重要證型之一?；颊叨嗍且蛩伢w稟賦不足、久病不愈、情志不暢、飲食不節(jié)等傷及肝脾，導致氣滯血瘀、經脈不暢，水道不通，津液代謝失常，產生水液輸布障礙，發(fā)為水腫。治之須活血利水、疏肝健脾。筆者所用當歸芍藥散出自《金匱要略》，原載其用于治療“婦人腹中諸疾痛”，長于活血利水、疏肝健脾、行氣止痛。方中當歸味甘而重，專能補血，為補血第一藥，且補中有活，氣輕而辛，又能行血；白芍養(yǎng)血調經，緩急斂陰，利尿去水，《別錄》言其可“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱”；茯苓、白術健脾燥濕，有益氣行水之功；澤瀉主入腎、膀胱經，功尤長于行水，《本草正義》言其“最善滲泄水道，專能通行小便”；川芎辛香溫燥，既能行散，又入血分，善治瘀血阻滯諸癥；赤芍活血化瘀，能行血中之滯；大腹皮重在利水消腫，其性輕浮，散無形之水滯氣浮腫；冬瓜皮功善利水消腫，《本草再新》言其“走皮膚，去濕追風，補脾瀉火”；車前子性味甘寒，入腎、膀胱、肝、肺經，功能利水通淋、滲濕止瀉、清肝明目、清熱化痰；葛根生津止渴，養(yǎng)陰解肌，防止瀉利太過；郁金疏肝行氣、活血止痛；羌活祛風散寒、利關節(jié)止痛；地龍活血通絡、利尿通淋；甘草和中緩急、調和諸藥。多藥配伍，攻補兼施，共奏健脾燥濕、活血利水之效。

本研究結果顯示，加用當歸芍藥散內服的治療組患者在癥狀改善、臨床療效方面均優(yōu)于單純采用西醫(yī)基礎治療的對照組，且腹水消退情況、肝功能指標改善較對照組更為明顯?？梢?，采用當歸芍藥散加味辨治血瘀水停證肝硬化腹水謹守病機特點，療效確切，利于加快腹水消退，提高肝功能，值得在臨床推廣應用。

[1]AsraniSK，Larson JJ，Yawn B，et al.Underestimation of liver related mortality in theUnited States[J].Gastroenterology，2013，145(2)：375.

[2]Iliass Charif，Kaoutar Saada，Ihssane Mellouki，et al.Predictors of Intra-Hospital Mortality in Patients with Cirrhosis[J].Open Journalof Gastroenterology，2014，4(3)：141-148.

[3]貝政平，蔡映云.內科疾病診斷標準[M].北京：科學出版社，2001：1440.

[4]中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見[J].北京中醫(yī)藥，2012，31(11)：869.

[5]中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[6]張富永，劉宏杰，董亞楠，等.《金匱要略》對治療肝硬化腹水的指導應用[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2013，15(12)：116.

[7]崇楊，王軒.中西醫(yī)結合治療肝炎后肝硬化腹水研究近況[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2013，15(12)：248-249.

（責任編輯：吳凌）

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0256-7415（2016）02-0005-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.003

2015-10-12

徐淑琴（1964-），女，副主任醫(yī)師，研究方向：消化內科。