趙衛(wèi)東 侯燕

在醫(yī)學本科見習生臨床教學中實行導師制管理的研究與應用

趙衛(wèi)東1侯燕2

導師制是在一段時期內，由承擔教學工作的教師對其所負責的學生進行個別指導的教學方法。在見習期間完善和建立導師制，可以在學習理論知識的同時，運用現(xiàn)有的臨床資源及時將知識系統(tǒng)化、形象化，遵循以個別指導為主、個別指導與集體指導相結合的工作原則，彌補目前臨床醫(yī)學見習管理制度的不足，加強對學生見習生活的全面帶教和指導，培養(yǎng)學生正確的臨床思維，促進見習生知識、行為能力的健康成長。

見習生；臨床教學；導師制

見習教學是醫(yī)學生本科教育過程中的重要一環(huán)，是聯(lián)系理論教學和實習教學之間的橋梁，是從基礎理論向臨床實踐過渡的必經(jīng)之路。由于當前見習教學方法的單調、學生數(shù)量急劇增多以及見習課時間的限制等問題，大大制約了臨床醫(yī)學見習生的學習積極性和學習效果。

從上個世紀初期開始在全球范圍內，“早期接觸臨床”就已經(jīng)在高等醫(yī)學教育課程的改革中呈現(xiàn)趨勢[1]。因此，在醫(yī)學生見習期間，應當建立新型師生關系，密切師生知識交流，充分發(fā)揮臨床醫(yī)師在醫(yī)學生培養(yǎng)中的主導作用和學生的主體作用，展示每一位學習者的個性和能力，及時指導見習生在臨床上正確的思維方向和漸漸培養(yǎng)其學術科研的能力。采用互動式的教學管理制度，對學生因材施教，這是在臨床教學中對醫(yī)學專業(yè)本科見習生的一種新的培養(yǎng)理念，可以給新形勢下的高等醫(yī)學院校臨床見習培養(yǎng)的改革和發(fā)展提供借鑒指導作用。

1 目前的見習教學方法以及存在的若干問題

目前的臨床見習模式主要由以下幾方面構成：試驗、醫(yī)療操作、模型示教、視聽資料演示、典型病例示教以及PBL教學等[2]。老師主要采用對典型病例的講解示例，詳細闡述各種疾病的臨床癥狀、診斷方法、治療過程和預后方式等，使學生把在課堂上學習的理論和實際病例相結合，不再僅僅是紙上談兵，而是將知識與實際相結合，加深對理論的理解，將其具體化。對于典型的病例，學生對教師提出的實際臨床問題進行思索，掌握相關的基礎知識和臨床診治方面的技巧，同時查閱有關資料，尋找答案；然后組織大家討論，互相補充，取得問題的滿意答案，以使學生將知識整合處理、融會貫通，加強學生的甄別能力，打破學生的思維局限，提高學生的臨床思維能力。在此過程中，教師借助試驗、模型示教、醫(yī)療操作和視聽資料演示等方式補充臨床帶教時缺乏的病例及技能培訓，彌補單純語言講解的不足。但是見習也存在諸多問題，主要包括：（1）常規(guī)的對典型病例的示教通常需要很多的臨床實例，但是在相應的時間內科室有時不足以提供相應數(shù)量的病例和相應的病種資源。因此學生很難在有限的見習課上追蹤疾病的動態(tài)演變和治療過程。同一患者在被多組見習生反復觀察過后，患者和家屬可能產生抵觸情緒，不利于學生和患者之間的溝通，也不符合當代醫(yī)療服務的人文關懷精神。（2）帶教導師通常臨床工作繁忙，醫(yī)院各科室的運轉都與經(jīng)濟效益息息相關，有時見習課上帶教老師會因為患者病情危重等原因疏忽教學工作，導致學生的見習課效果大打折扣。（3）高校擴招后，造成在校學生數(shù)量急劇增加，每個見習小組學生很多，加上臨床典型病例資源有限，就會影響教學質量。也會使某些學生無法真正融入到見習生活中，長期下來，便會缺乏學習的主動性和進取心，缺乏自律性[3]。

2 實行見習生導師制的作用和意義

在教學內容上，常規(guī)的臨床見習教學在學科上的界限分明，缺少對知識多方向的整合聯(lián)系。醫(yī)學基礎知識與臨床見習之間有著非常明確和獨立的區(qū)分，導致教學內容上發(fā)生重復，課程過于單一、不靈活。

在美國，每年的學生數(shù)量總體較小，教學資源相對豐厚，大部分的醫(yī)學院主要采用小組教學，學生由專門訓練的教師負責教學，特別是臨床教學和基礎實踐教學。大多采用床邊教學和隨機教學的模式，學生操作機會很多。該模式將理論學習與臨床見習融為一體，為學生提供了“即學即用，即用即學”的鮮活平臺。因此早在14世紀，牛津大學和劍橋大學首先提出并且實施了導師制，稍后英國的各大高校將其深化并逐漸推廣至本科培養(yǎng)領域[4]?！皩熤啤奔词浅袚虒W工作的教師在一段特定時期內，對所負責的學生進行個別指導的一種教學方法[5]。為了提高研究生階段的教學，我國的高等院校引進了“導師制”并且獲得了良好成效，我們已經(jīng)在醫(yī)學生本科教育階段對 “導師制”探索了近10年?，F(xiàn)在許多醫(yī)院實施實習生導師制，但是由于實習生在每個科室停留的時間較短，加上實習生經(jīng)常需要花費大量精力和時間來找工作或者考研，多次找理由請假甚至推脫延誤導師布置的實習任務，這些不良行為和態(tài)度會影響導師的帶教熱情，甚至失去耐心，最終背離了實習生導師制度創(chuàng)建的初衷，使該制度優(yōu)勢受限。而醫(yī)學生的見習期間是醫(yī)學本科中另一個理論與實踐相結合的關鍵時期，在見習期間推崇導師制，可以在學習理論知識的同時，堅持主要實行以個別指導、兼容結合集體指導的教學理念，對于普遍性的問題進行集中指導，個別問題給予專門指導，運用現(xiàn)有的臨床資源及時將知識系統(tǒng)化、形象化，有利于為見習生的將來打下堅實的基礎。

通過導師現(xiàn)場示教，使見習生真正參與到醫(yī)療活動之中，將日常所學的理論、基礎知識與臨床中的真實病例相結合，將知識運用于具體操作，將知識直觀化、具體化，不僅能鍛煉學生運用知識、理論聯(lián)系實際的能力，又能夠幫助其拓寬臨床思維能力。同時，學生有專門的老師指導，導師教導見習生的機會更多，能發(fā)現(xiàn)的問題也更多，同時能夠激勵見習生針對不同的實際病例提出自己的治療想法，提升其挖掘、思索和解決問題的能力，指引見習生思考，鼓勵其敢于質疑、敢去并且善于提出問題，激發(fā)學生的批判性思維、培養(yǎng)獨立思考能力；通過師生之間進行直接交流，同時結合查閱文獻、同行探討、請教專家等多種方式解決問題，提高見習生的臨床工作能力。

除此之外，導師因材施教，根據(jù)見習生的理解接受能力靈活調整帶教方式，讓見習生主動參與到科研工作中，有意識地培養(yǎng)見習生的探索研究能力，鼓勵他們創(chuàng)新，鍛煉他們的動手能力和科研能力[6]，或把目光放在見習生能力鍛煉與素質培養(yǎng)上，師生之間進行密切交流、良好互動，“桃李不言下自成蹊”，導師優(yōu)秀的醫(yī)德醫(yī)風和專注的敬業(yè)精神會對學生產生潛移默化的作用，培養(yǎng)見習生的道德使命感和醫(yī)生責任心[7]。見習生也能從臨床見習實踐，開始學習與患者進行積極有效溝通的技巧，為畢業(yè)實習打好基礎。

3 見習生導師制工作的開展

每位導師負責指導1～2名見習生，導師在開展導師制前首先要對學生以往的學習情況和特點進行了解，在導師制實施過程中，根據(jù)見習的要求，師生一起合理制訂見習規(guī)劃，導師需要進行全程追蹤、落實和審查。導師要利用自身上班空隙、值班時間或業(yè)余時間，指導見習生接診，收治患者，實施具體操作，參與患者病例討論以及教學查房等，對見習生提出專門的、規(guī)范的、有建設性的指導，包括如何書寫醫(yī)療文件、如何進行臨床操作以及如何分析診治過程等，并根據(jù)不同的見習生的不同學習能力和其效果對見習方案進行適當?shù)恼{整，還要定期檢查其理論知識和基礎醫(yī)療技能[3，8]。與此同時，臨床科室和教學科可以通過調查問卷、座談會、現(xiàn)場問話等多種方式不定期或定期對導師一段時間的工作情況進行評價，還可以根據(jù)其帶教的質量和教學效果采取相應的獎懲措施。

4 見習生“導師制”的實施成果

2013年7月，本計劃進入試行階段，學生自愿申請報名，共10名2010級臨床本科見習生參與本管理制度，在2014年6月的臨床實踐技能大賽中的表現(xiàn)比未參與管理的見習生優(yōu)秀，遂在2014年9月面向全體2011級臨床本科見習生推行見習生導師制，其期末考試優(yōu)于其他未實施該管理制度的教學醫(yī)院，于是其他醫(yī)院開始試行見習生導師制，效果理想，目前已在肥城市人民醫(yī)院、新泰市人民醫(yī)院推廣實行。

5 實行導師制可能遇到的問題及對策

5.1 部分導師對該制度缺乏認識，工作疏漏

我院從2013年開始實施見習生導師制，時間不長，有些導師對“導師制”模式缺少充分的認識，可能在指導見習生的具體過程中，制定帶教計劃時感到迷茫，因此可能會仍然沿用既往的帶教形式，缺乏對學生個性化的指導，甚至把見習生指導作為日常繁重醫(yī)療任務的一種補充力量，讓見習生進行記錄或者搬運等工作都是違背在臨床本科生見習期間實行導師制的初衷。因此，對于導師，應當要求其學習醫(yī)學生培養(yǎng)規(guī)律，不僅要擁有自身科室的豐富的教學經(jīng)驗，還要熟悉被指導的見習生所學的學科以及其專業(yè)的教學計劃；具有良好的政治素質、較強的事業(yè)心與責任感，能做到熱愛見習生、關心見習生成長。

5.2 學生不懂臨床實踐與理論結合的重要性

臨床本科生第四學期需要學習眾多臨床科目，短時間內，學生很難從學校的“全日制學習模式”轉換為“邊學邊看”的見習模式，忽略或者沒有深刻意識到這種“一對一”的師徒式專門教學模式對培養(yǎng)臨床工作能力的關鍵性。因此，醫(yī)院應當使學生充分認識見習生活的重要性，強化其見習意識，尊重導師，主動參與，勤聯(lián)系、積極尋求導師對其進行指導、提供幫助。以主動、積極、嚴謹?shù)膽B(tài)度，認真參與導師布置的所有教學活動，同時自覺主動參與導師所在的科室或者是課題組的學術研討活動。嚴格遵守各個科室的相關管理制度，在各個科室見習期間按時完成見習病歷書寫，為自己的臨床工作打好基礎。

5.3 學生過分依賴導師

部分學生迫切希望早日進入臨床，融入環(huán)境，但忽略了理論知識的重要性，導師制的效果必定適得其反，理論知識是臨床工作不可撼動的基石，而導師制的目的就是在學習理論知識的同時幫助見習生更好地掌握和運用知識，應注意防止學生出現(xiàn)本末倒置的錯誤做法。這就要求每一位導師在帶教計劃中起帶頭作用，有針對性地糾正見習生錯誤行為，對相關事宜做出正確指導。

綜上所述，對臨床本科見習生推行導師制是一條新穎的、促進見習生知識、行為能力的健康成長的有效途徑，必須要在實施過程中持續(xù)地總結經(jīng)驗、不斷改善細節(jié)，挖掘不足，揚長避短，必能將本科醫(yī)學教育提升到更高的水平。

[1]何偉，張敏，盧楊． 本科生導師制在臨床實習中的嘗試與思考[J]．中國醫(yī)學倫理學，2011，24（4）：530-532．

[2]林真，徐順華，王書奎，等． 導師制在留學生臨床實習帶教中的應用[J]． 南京醫(yī)科大學學報（社會科學版），2011，11（5）：383-386．

[3]龍亞軍，吳天清，蔣忠，等． 在縣級醫(yī)院中本科實習生實行導師制管理的思考及實踐[J]． 中國高等醫(yī)學教育，2013（3）：37-38，85．

[4]胡靖，劉嬌艷，金龍玉，等． 加強實習醫(yī)生管理和培養(yǎng)提高臨床診斷思維和操作技能[J]．中國高等醫(yī)學教育，2010（9）：81-83．

[5]賽格林，溫浩，張源明． 臨床實習生導師制的初步實踐與探討[J]．新疆醫(yī)科大學學報，2010，33（5）：591-592．

[6]毛貽琳，喻丹． “導師制”在護生臨床實習管理中的應用[J]． 當代護士（?？瓢妫?，2013（7）：168-169．

[7]張?zhí)熨Y，韓立坤． 加強醫(yī)學生臨床實習教育的幾點探討[J]． 民族高等教育研究，2010，16（5）：189-190．

[8]孫愛玲，張東華，高建智，等． 臨床護理實習生實行全程導師制的實踐與體會[J]． 護理管理雜志，2010，10（11）：819-820．

Research on Application of Tu torial System M anagem en t in Clinical Teaching of Medical Undergraduate Students

ZHAO Weidong1HOU Yan21 Respiratory Department, The People's Hospital of Dongping County, Dongping Shandong 271500, China, 2 Respiratory Department, Traditional Chinese Medicine Hospital of Dongping County, Dongping Shandong 271500, China

The tutor system is a teaching method which is responsible for the teaching of the students in a certain period of time. The establishment and perfection of the tutorial system in the period of probation, in learning theory know ledge, the clinical use of existing resources timely systematize know ledge, visualization, follow the principle to individual guidance, individual guidance and collective guidance combination, can supplement the current clinical medical practice management system, strengthen the students' internship life comprehensive teaching and guidance, cultivate the correct clinical thinking of students, promote the trainee know ledge and behavior ability of healthy grow th.

Trainees, Clinical teaching, Tutor system

G642

A

1674-9308（2016）33-0018-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．33．010

1 東平縣人民醫(yī)院呼吸內科，山東 東平 271500；2 東平縣中醫(yī)院呼吸內科，山東 東平 271500