朱榮濤，郭文治，李捷，王勇，馬秀現(xiàn)，張水軍

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1. 肝膽胰外科 2. 麻醉科，河南 鄭州450052）

腹腔鏡肝臟部分切除術(shù)效果確切，逐漸在臨床廣泛應(yīng)用，而術(shù)中盡可能的減少出血、保持操作視野的清晰是腹腔鏡肝葉切除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)之一，也是精準(zhǔn)外科的基本要求[1]。控制性低中心靜脈壓（CLCVP）即是通過各種方法將中心靜脈壓（CVP）控制在0～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）水平，同時(shí)維持動(dòng)脈收縮壓（SBP）≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），從而減少術(shù)中出血[2]。但是，目前不同方式的CLCVP無統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，雖然其在肝臟切除術(shù)中取得了一定臨床效果，卻一直存在爭議。既往臨床研究多關(guān)注于CLCVP在開腹肝臟切除術(shù)中的應(yīng)用，且臨床研究多是沒有區(qū)分不同肝葉切除方式的不同應(yīng)用效果[3-5]。所以，有必要進(jìn)一步探討CLCVP在腹腔鏡肝葉切除術(shù)中應(yīng)用的可行性及在不同腹腔鏡肝葉切除方式的具體效果。

本研究回顧性分析2013年9月—2017年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院施行的腹腔鏡肝臟切除術(shù)患者，共篩選納入97例，探討腹腔鏡肝臟切除術(shù)中應(yīng)用CLCVP的可行性及不同腹腔鏡肝葉切除方式的具體臨床效果，為CLCVP選擇性的應(yīng)用于腹腔鏡肝葉切除術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析腹腔鏡肝臟切除術(shù)的臨床資料，按照肝葉切除范圍大小分為腹腔鏡復(fù)雜肝臟切除術(shù)（左半肝切除、右半肝切除、肝中葉切除）及腹腔鏡簡單肝葉切除術(shù)（左外葉切除、邊緣部分不規(guī)則肝葉切除）。納入患者的排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前患高血壓、心臟病、腎病及肝功能Child分級C級患者；⑵ 既往上腹部手術(shù)史；⑶ 術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物；⑷ 合并血液系統(tǒng)疾?。虎?非肝臟邊緣不規(guī)則肝葉切除患者；⑹ 術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者；⑺ 術(shù)中終止CLCVP措施患者。共篩選納入患者97例，其中術(shù)中應(yīng)用CLCVP措施組患者53例（CLCVP組），術(shù)中正常中心靜脈壓對照組患者44例（對照組），各組患者間年齡、術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、尿素氮（BUN）等臨床資料均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)齊性檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)前ALT、ALB、TBIL、BUN等臨床資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

表1 患者術(shù)前臨床資料（±s）Table 1 Preoperative data of the patients (±s)

表1 患者術(shù)前臨床資料（±s）Table 1 Preoperative data of the patients (±s)

組別 n 年齡（歲） ALT（U/L） ALB（g/L） TBIL（mmol/L） BUN（mmol/L）CLCVP組簡單肝葉切除 15 57±13.2 67.8±19.51 41.2±8.33 32.7±10.65 4.7±1.05復(fù)雜肝葉切除左半肝切除 16 56±12.8 59.3±18.72 39.1±5.26 35.8±12.53 5.3±1.13右半肝切除 14 53±11.3 63.5±17.92 43.3±7.81 36.7±13.82 4.8±1.52肝中葉切除 8 55±10.9 71.6±19.83 45.2±6.15 39.3±15.81 5.7±1.39對照組簡單肝葉切除 18 56±11.7 68.3±17.59 42.5±8.16 35.3±11.87 4.6±1.32復(fù)雜肝葉切除左半肝切除 12 55±12.3 62.1±18.25 38.2±6.37 37.9±12.64 5.1±1.81右半肝切除 9 57±12.7 65.2±17.36 45.3±5.63 38.31±15.27 4.7±1.76肝中葉切除 5 53±11.5 69.7±19.23 43.5±7.81 37.8±12.5 5.9±1.90 P（CLCVP組vs.對照組）全組 0.872 0.192 0.317 0.165 0.216簡單肝葉切除 0.836 0.235 0.298 0.228 0.309復(fù)雜肝葉切除 0.857 0.163 0.362 0.127 0.198

1.2 CLCVP實(shí)施措施

患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全麻下手術(shù)，術(shù)前行右頸深靜脈穿刺置管接中心靜脈測壓裝置，參照既往方法[6-7]，患者取仰臥頭高腳低15°體位，術(shù)中CO2氣腹壓力為10～12 mmHg，切肝開始時(shí)在麻醉醫(yī)師的配合下，通過控制液體輸入量及采用復(fù)合靜脈麻醉控制CVP在2～5 cmH2O，如CVP仍＞5 cmH2O，靜脈輸注少量硝酸甘油降低CVP。如果術(shù)中血壓過低，應(yīng)用去氧腎上腺素或多巴胺維持血壓，保持術(shù)中動(dòng)脈SBP≥90 mmHg或者平均動(dòng)脈壓（MAP）≥60 mmHg，各組患者尿量不少于1 mL/（kg·h）。肝切除完畢后患者快速給予4%羥乙基淀粉溶液使CVP回升至6 cmH2O以上?；颊咝g(shù)中血紅蛋白低于80 g/L開始輸血，CLCVP期間從麻醉誘導(dǎo)后到肝臟病灶切除并止血完成后限制液體的輸入量，而在肝臟創(chuàng)面止血完成后通過快速輸注晶體液和膠體液使中心靜脈壓恢復(fù)到正常水平。

1.3 腹腔鏡肝葉切除手術(shù)方式

麻醉后患者仰臥位，根據(jù)肝臟病灶位置建立操作孔，游離肝臟，術(shù)中腹腔鏡超聲探查明確病灶與血管、膽管關(guān)系，確定肝葉預(yù)切除范圍。體位變換為頭高15°體位，常規(guī)肝門間斷阻斷15 min/次，控制性低中心靜脈壓實(shí)施后切肝，應(yīng)用超聲刀或LigaSure系統(tǒng)進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷，鈦夾或生物夾夾閉肝臟斷面較大管道血管及膽管，必要時(shí)應(yīng)用腹腔鏡切割閉合器處理肝臟斷面分支肝蒂及肝靜脈，肝斷面雙極電凝止血，局部適時(shí)縫扎，肝臟斷面操作完成后中心靜脈壓迅速升高至正常水平。所有患者除外CLCVP處理不同，其余處理及治療方式均相同，術(shù)中出血量估計(jì)超過總血容量的25%或血紅蛋白低于80 g/L時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞，必要時(shí)輸注血漿制品。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

術(shù)中常規(guī)麻醉連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）、CVP、動(dòng)脈血?dú)夥治黾澳蛄?；統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量、肝葉切除時(shí)間、輸血量及肝門阻斷時(shí)間，術(shù)后24 h采靜脈血檢測患者術(shù)后血漿ALT、總TBIL、BUN水平，術(shù)后并發(fā)癥的診斷和分級依據(jù)Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)[8-10]，統(tǒng)計(jì)Clavien-Dindo分級III級以上并發(fā)癥，術(shù)中術(shù)后的肺栓塞并發(fā)癥單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。所有的理論數(shù)T≥5并且總樣本量（n）≥40，用Pearson χ2進(jìn)行檢驗(yàn)；如果理論數(shù)T＜5但T≥1，并且n≥40時(shí)用連續(xù)性校正的χ2進(jìn)行檢驗(yàn)；如果有理論數(shù)T＜1或n＜40，則用Fisher檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CLCVP安全性分析

所有患者術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，順利完成手術(shù)；CLCVP組與對照組術(shù)中尿量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；CLCVP組術(shù)后第24 h測定ALT、TBIL較對照組患者輕度升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；所有患者術(shù)后24 h測定血BUN，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后III級以上并發(fā)癥CLCVP組及對照組分別出現(xiàn)6例、5例，其中CLCVP組患者術(shù)后膽汁漏5例，3例患者經(jīng)過局部穿刺引流痊愈，2例輕度膽汁漏術(shù)后8 d自愈；對照組患者術(shù)后膽汁漏4例，其中2例患者經(jīng)過局部穿刺引流痊愈，2例患者輕度膽汁漏術(shù)后10 d自愈。兩組術(shù)后肝臟創(chuàng)面局部腹腔感染各出現(xiàn)1例，均經(jīng)過局部穿刺加強(qiáng)引流、抗感染藥物應(yīng)用而痊愈，全部患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)有臨床癥狀的肺栓塞并發(fā)癥（表2）。

表2 CLCVP的安全性分析Table 2 Safety analysis of CLCVP

2.2 CLCVP在不同腹腔鏡肝葉切除術(shù)式中的效果

與對照組比較，全部CLCVP組患者整體分析，術(shù)中出血量、輸血例數(shù)、術(shù)中輸血量均明顯降低（均P＜0.05），但切肝時(shí)間兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；進(jìn)一步亞組間比較發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡簡單肝葉切除組，CLCVP組與對照組均較復(fù)雜肝臟切除患者手術(shù)時(shí)間縮短，但CLCVP組與對照組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），且兩組患者術(shù)中出血量少而均未輸血；腹腔鏡復(fù)雜肝葉切除組的CLCVP組術(shù)中出血量、輸血例數(shù)、術(shù)中輸血量均較對照組明顯減少（均P＜0.05）；對比住院天數(shù)發(fā)現(xiàn)，無論總體還是亞組比較，術(shù)后兩組患者住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表3）。

表3 CLCVP在不同腹腔鏡肝葉切除術(shù)中的臨床效果比較Table 3 Comparison of the clinical variables of using CLCVP in different types of laparoscopic hepatic lobectomy

3 討 論

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)消化器官，血流量約占心排量的1/4，且肝臟實(shí)質(zhì)組織脆弱，同時(shí)存在肝動(dòng)脈、門靜脈血液供應(yīng)系統(tǒng)及肝靜脈血液回流系統(tǒng)，肝內(nèi)血管分布比較復(fù)雜，所以，既往肝葉切除術(shù)中常出現(xiàn)肝臟斷面的大量出血，控制切肝術(shù)中肝臟斷面的出血成為肝臟外科的關(guān)鍵技術(shù)及難點(diǎn)[11-12]。由于肝臟血液供應(yīng)來源于肝動(dòng)脈及門靜脈，在控制肝臟出血措施中既往的肝門阻斷是傳統(tǒng)和經(jīng)典的方法[13-14]，但是肝門阻斷有其時(shí)間的限制性，且存在肝靜脈回流肝臟血液的特性，使單一肝門阻斷很難完全控制肝臟斷面的出血。本研究篩選納入的患者均行常規(guī)腹腔鏡下肝門阻斷，既為CLCVP措施保證了基礎(chǔ)的入肝血流阻斷，同時(shí)排除了肝門阻斷策略的不同在CLCVP中的影響。

通過傳統(tǒng)的肝門阻斷減少了入肝血流，降低了部分肝臟斷面出血，但是肝靜脈系統(tǒng)在斷面出血中同樣起到了重要作用[15-16]。研究[17-18]表明，肝臟斷面的出血與肝靜脈血管的壓力差和血管半徑正相關(guān)，而肝靜脈壓力與中心靜脈壓相關(guān)，所以理論上通過控制中心靜脈壓可以減少肝靜脈引起的肝臟斷面出血。在肝葉切除術(shù)中，當(dāng)CVP＞5 cm H2O時(shí)肝臟斷面失血量明顯增加，而控制CVP后即使損傷直徑相同大小的肝靜脈，由于肝靜脈壓力降低，出血也能夠明顯減少[2,19]。臨床研究[20]發(fā)現(xiàn)，通過控制中心靜脈壓減少肝靜脈出血在肝硬化患者中效果更明顯，由于目前我國肝葉切除患者多有肝炎后肝硬化基礎(chǔ)，所以CLCVP更具有臨床應(yīng)用意義。

本研究通過97例腹腔鏡肝葉切除術(shù)患者總體分析發(fā)現(xiàn)，CLCVP能夠明顯減少腹腔鏡肝葉切除術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量（P＜0.05），說明CLCVP措施在肝臟部分切除中發(fā)揮了明顯的作用，與既往臨床研究觀點(diǎn)一致[5,7]。但是既往研究并沒有區(qū)分不同難易程度的肝葉切除手術(shù)，無法具體分析CLCVP在不同腹腔鏡肝葉切除手術(shù)方式的應(yīng)用效果。由于CLCVP潛在的臟器損傷，其是否適用于全部腹腔鏡肝臟切除術(shù)，應(yīng)進(jìn)一步精確分組對待。本研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡簡單肝葉切除術(shù)組（左外葉切除、邊緣部分不規(guī)則肝葉）患者，CLCVP措施并不能降低腹腔鏡切肝術(shù)中出血量、切肝時(shí)間、術(shù)中輸血量；而在包括腹腔鏡左半肝切除術(shù)、右半肝切除術(shù)、肝中葉切除術(shù)等復(fù)雜腹腔鏡肝葉切除術(shù)患者中，CLCVP措施能顯著降低術(shù)中出血量、輸血例數(shù)、術(shù)中輸血量。所以，CLCVP措施更適用于腹腔鏡左半肝切除、右半肝切除及肝中葉切除等復(fù)雜腹腔鏡肝葉切除術(shù)患者，應(yīng)選擇性的應(yīng)用于復(fù)雜的腹腔鏡肝葉切除術(shù)患者。

CLCVP最早由Blumgart等[21]應(yīng)用于肝葉切除術(shù)，并取得了明顯效果，減少了手術(shù)中出血量，后期臨床應(yīng)用也取得了明顯效果[22]。但是，由于CLCVP需要降低平均動(dòng)脈壓（MAP）≥60 mmHg，理論上可能會(huì)影響重要器官的有效循環(huán)灌注而導(dǎo)致潛在的器官損傷，其安全性存在一定爭議[23]。本研究中發(fā)現(xiàn)通過體位、液體輸入的控制及合理應(yīng)用血管活性藥物，CLCVP患者并未出現(xiàn)明顯肝腎功能損害，與正常CVP患者比較其血BUN無明顯變化。CLCVP組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)ALT及TBIL輕度升高，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測低中心靜脈壓雖然可能短時(shí)間影響肝細(xì)胞功能，但是通過CLCVP措施而縮短了肝臟斷面處理時(shí)間，也就減輕了肝門阻斷等因素對肝損傷的可能性，結(jié)果使CLCVP措施并不顯著改變肝臟功能。肝臟切除術(shù)后常見的主要并發(fā)癥膽汁漏及肝臟斷面感染并未增加，由于創(chuàng)面出血減少，操作的清晰度增加，可能會(huì)降低術(shù)后膽汁漏及出血的風(fēng)險(xiǎn)，但兩組患者比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以，CLCVP能否影響腹腔鏡肝葉切除術(shù)術(shù)后膽汁漏及出血并發(fā)癥的出現(xiàn)，其效果有待于進(jìn)一步大樣本的累積。

肺栓塞是腹腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，盡管肝臟手術(shù)中發(fā)生肺栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥比較少見，但后果多較嚴(yán)重。部分研究發(fā)現(xiàn)，CLCVP在個(gè)別患者容易出現(xiàn)肺栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥[24-25]，尤其在腹腔鏡手術(shù)操作中CO2氣腹壓力的升高與低CVP共同作用下，該并發(fā)癥理論上更易形成[26]。但相關(guān)部分動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，低CVP并不增加CO2肺栓塞的危險(xiǎn)性[27]。本研究全部CLCVP患者并未出現(xiàn)明顯的有癥狀的肺栓塞并發(fā)癥，推測由于腹腔鏡操作的視野放大效應(yīng)及術(shù)野出血減少而增加了術(shù)野的清晰度，部分避免了肝靜脈的明顯破裂損傷，并且控制腹腔CO2壓力波動(dòng)于盡可能低的范圍（l0～12 mmHg），同時(shí)CVP控制于2 cm H2O以上，兩者綜合因素降低了肺栓塞的可能性。所以，通過加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理和監(jiān)測、綜合應(yīng)用血管活性藥物，在腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用CLCVP的措施是安全可行的。

綜上所述，在腹腔鏡肝葉切除手術(shù)中應(yīng)用CLCVP措施是安全可行的。CLCVP能夠明顯降低腹腔鏡切肝術(shù)中的出血量、術(shù)中輸血量，尤其在腹腔鏡復(fù)雜肝葉切除術(shù)中效果更顯著。所以，CLCVP應(yīng)選擇性的應(yīng)用于腹腔鏡肝葉切除術(shù)。

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