張威 燕冰

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低能量Lisfranc損傷的治療

張威 燕冰

【摘要】目的 探討低能量Lisfranc損傷的治療和療效。方法 選取2011 年11月～2014年11月來(lái)我院就診的26例低能量Lisfranc損傷的患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)Nunley分型，12例患者使用石膏固定治療，另外14例患者使用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后定期隨訪并對(duì)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）中足評(píng)分量表。結(jié)果 26例患者全部獲得12～36月隨訪，平均（24.5±4.3）月。AOFAS評(píng)分優(yōu)18例、良6例、可1例、差1例，優(yōu)良率92.3%。結(jié)論 低能量Lisfranc損傷根據(jù)Nunley分型，Ⅰ型采取石膏固定保守治療，Ⅱ型和Ⅲ型采取閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，均取得良好療效。

【關(guān)鍵詞】低能量；Lisfranc損傷；治療

Lisfranc損傷指的是跖跗關(guān)節(jié)損傷，包括相關(guān)的韌帶損傷、骨折及脫位。其發(fā)病率占所有骨折的0.2%，但漏診率較高，可高達(dá)20%[1]。近年來(lái)隨著對(duì)Lisfranc損傷的認(rèn)識(shí)，特別是對(duì)低能量Lisfranc損傷的重視，其診斷率逐年上升。從2011年11月～2014年11月，將我院門(mén)診及住院部收治26例低能量Lisfranc損傷患者，根據(jù)分型采取相應(yīng)治療方案，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共26例，男19例，女7例，年齡19～52歲，平均（28.7±9.2）歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷11例，扭傷9例，墜落傷3例，交通傷3例。根據(jù)Nunley分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例。其中Ⅱ型患者中有2例患者拒絕手術(shù)，要求行石膏固定保守治療。最終保守治療患者12例，分別為Ⅰ型10例、Ⅱ型2例；手術(shù)患者14例，分別為Ⅱ型8例、Ⅲ型6例，其中閉合復(fù)位內(nèi)固定6例，均為Ⅱ型患者，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定8例。所有患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的負(fù)重足部正位、側(cè)位及斜位X線檢查，伴有跗骨骨折及Ⅲ型患者加做CT及二維、三維重建。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療方法 根據(jù)患足疼痛、腫脹程度等癥狀及本人意愿，7例在門(mén)診進(jìn)行石膏固定，叮囑患者離院后口服止疼及消腫藥物對(duì)癥治療，并告知患足免負(fù)重，抬高休息。其余5例患者住院治療，進(jìn)行石膏固定后給予止疼、消腫藥物及理療對(duì)癥治療。所有患者于6周后來(lái)院復(fù)查。若仍有疼痛，適當(dāng)負(fù)重情況下繼續(xù)石膏固定4周。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：選擇腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，將拇趾及第2、3足趾向遠(yuǎn)端牽引，點(diǎn)式復(fù)位鉗于內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣和第2跖骨基底外側(cè)緣鉗夾，復(fù)位中間柱，C臂透視位置滿意后，1.0 mm克氏針從內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣向第2跖骨基底臨時(shí)固定，然后由遠(yuǎn)及近復(fù)位固定內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱。透視所有跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位良好后，內(nèi)側(cè)及中間柱更換為3.5 mm空心釘，外側(cè)柱保留2.0 mm克氏針固定。（2）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：選擇腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，手術(shù)切口根據(jù)受傷位置選擇足背第1、2跖骨間，必要時(shí)在第3、4跖骨間另做切口，兩切口間保持至少3 cm距離，保護(hù)好腓淺神經(jīng)、足背動(dòng)脈，暴露跖跗關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎片及夾雜在其中的軟組織，使用點(diǎn)式復(fù)位鉗于內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣和第2跖骨基底外側(cè)緣鉗夾，復(fù)位中間柱，C臂透視位置滿意后，1.0 mm克氏針從第2跖骨基底向內(nèi)側(cè)楔骨以及從內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣向第2跖骨基底臨時(shí)固定，然后復(fù)位并由遠(yuǎn)及近固定內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱。透視所有跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位良好后，內(nèi)側(cè)及中間柱更換為3.5 mm空心釘或2.7 mm微型鋼板固定，外側(cè)柱保留2.0 mm克氏針固定。合并跗骨骨折的切開(kāi)復(fù)位固定后處理跖跗關(guān)節(jié)。

2 結(jié)果

26例患者進(jìn)行12～36個(gè)月隨訪，平均（24.5±4.3）月。保守治療12例中，10周后來(lái)院復(fù)查時(shí)，1名Ⅱ型患者因部分負(fù)重時(shí)患足仍持續(xù)疼痛，于1周后選擇手術(shù)治療，術(shù)后隨訪效果滿意。所有手術(shù)患者傷口均于2周內(nèi)愈合，無(wú)傷口周?chē)つw壞死、感染、內(nèi)置物斷裂及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。1名Ⅲ型患者術(shù)后1年出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，患者拒絕再次手術(shù)。根據(jù)AOFAS中足評(píng)分[2]：優(yōu)18例、良6例、可1例、差1例，優(yōu)良率92.3%。

3 討論

Lisfranc損傷目前臨床較常使用的分型是Myerson分型，較好地包括了常見(jiàn)的損傷類型，對(duì)臨床治療有一定的指導(dǎo)意義。Nunley等[3]于2002年提出針對(duì)低能量Lisfranc損傷的分型和治療方案，Ⅰ型屬于Lisfranc韌帶損傷，X線片顯示正常，骨掃描結(jié)果陽(yáng)性，可保守治療；Ⅱ型第1、2跖骨分離1～5 mm，足弓高度正常；Ⅲ型第1、2跖骨分離＞5 mm，伴隨足弓高度的丟失；Ⅱ型及Ⅲ型應(yīng)閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。Lisfranc韌帶的強(qiáng)度是背側(cè)韌帶的3倍，遠(yuǎn)大于跖筋膜，是鏈接內(nèi)側(cè)柱和中間柱穩(wěn)定的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[4-5]。絕大多數(shù)Lisfranc損傷需要手術(shù)治療，常見(jiàn)的方法有閉合復(fù)位內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)融合術(shù)，常使用克氏針、螺釘及鎖定鋼板固定。手術(shù)的基本要求是解剖復(fù)位，內(nèi)側(cè)柱和中間柱堅(jiān)強(qiáng)固定，外側(cè)柱彈性固定，重建整個(gè)跖跗關(guān)節(jié)的骨性及軟組織穩(wěn)定性，以利于Lisfranc韌帶瘢痕的愈合。在不波及關(guān)節(jié)面移位及不是很大程度的新鮮骨折可嘗試閉合復(fù)位，否則應(yīng)切開(kāi)復(fù)位。因?yàn)檩^小的骨折片、脛前肌及腓骨長(zhǎng)肌肌腱容易嵌入骨折間隙，而造成復(fù)位不佳及術(shù)后疼痛、功能障礙及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。

據(jù)Alberta等[6]報(bào)道，Lisfranc損傷術(shù)后有接近30%的患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，當(dāng)Lisfranc關(guān)節(jié)存在多方向不穩(wěn)，或關(guān)節(jié)面損壞嚴(yán)重，則首選關(guān)節(jié)融合術(shù)，以避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。而Ly和Cootzee[7]等認(rèn)為，對(duì)于不伴有骨折的單純Lisfranc損傷，使用一期關(guān)節(jié)融合術(shù)的短期和中期效果較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)更好。有研究顯示，Lisfranc損傷手術(shù)治療可在傷后6周內(nèi)任何時(shí)間進(jìn)行，結(jié)果無(wú)明顯差別。而6周以后，Lisfranc韌帶回縮，組織疤痕使術(shù)中解剖范圍增加，導(dǎo)致手術(shù)效果降低。3個(gè)月內(nèi)無(wú)骨折Lisfranc損傷，仍可實(shí)行切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，超過(guò)3個(gè)月的損傷，以融合手術(shù)為好。而超過(guò)6個(gè)月的損傷則手術(shù)后期功能較差[8]。因此，對(duì)于Lisfranc損傷，特別是低能量損傷類型，應(yīng)提高認(rèn)識(shí)和警覺(jué)，避免漏診、誤診，及時(shí)治療。

參考文獻(xiàn)

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【中圖分類號(hào)】R683.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）09-0055-02

doi：10.39696/j.issn.1674-2016.09.038

作者單位：鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)骨科，河南 鄭州 450052

The Treatment of Low Energy Lisfranc Injury

ZHANG Wei YAN Bing, Department of Minimally Invasive Orthopedics, Orthopedics Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou He’nan 450052, China

[Abstract]Objective To investigate the treatment and effect of low energy Lisfranc injury. Methods From November 2011 to November 2014, 26 cases of patients with low energy Lisfranc injury were selected and were retrospectively analyzed. According to the classification of Nunley, 12 cases were treated with plaster fixation and 14 cases were treated with open reduction and internal fixation. Postoperative follow-up and the evaluation of the function, the evaluation criteria of the score scale of American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Results All 26 patients were followed up, and the follow-up time was 12～36 months, with the average of (24.5±4.3)months. According to the AOFAS scoring standard, the excellent result was achieved in 18 cases, good in 6 cases, acceptable in 1 case and failure in 1 case, with a satisfactory rate at 92.3 %. Conclusion According to the classification of Nunley, a good effect was achieved for the low energy Lisfranc injury by plaster fixation for typeⅠand open reduction and internal fixation for type Ⅱ and type Ⅲ.

[Key words]Low energy, Lisfranc injury, Treatment