張向化　張瀟海　嚴(yán)以群

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標(biāo)準(zhǔn)化病人在肝膽外科留學(xué)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

張向化張瀟海嚴(yán)以群

【摘要】隨著國際間醫(yī)學(xué)交流的日益增多，留學(xué)生教育已成為我國醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。臨床實踐作為連接醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)與臨床執(zhí)業(yè)的重要橋梁，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于留學(xué)生在語言、文化背景等方面存在諸多差異，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不再適合當(dāng)前留學(xué)生的臨床教學(xué)。將標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)模式引入留學(xué)生臨床實踐教學(xué)中，有望走出留學(xué)生臨床教學(xué)中面臨的困境。

【關(guān)鍵詞】留學(xué)生；標(biāo)準(zhǔn)化病人；肝膽外科；臨床教學(xué)

作者單位：200438上海，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院

在國際間醫(yī)學(xué)交流日益增多的今天，留學(xué)生教育已然成為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。在部隊院校中，對外培訓(xùn)教育同樣發(fā)展迅速。東方肝膽外科醫(yī)院作為第二軍醫(yī)大學(xué)的臨床教學(xué)醫(yī)院，多次承擔(dān)國外軍隊留學(xué)生肝膽外科學(xué)的教學(xué)任務(wù)。本文通過總結(jié)相關(guān)臨床教學(xué)經(jīng)驗，以期為開展留學(xué)生肝膽外科臨床教學(xué)工作，提高留學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量提供參考。

1　留學(xué)生醫(yī)學(xué)實踐中存在的問題

1.1語言障礙

軍隊院校與地方留學(xué)生教育在招生政策方面存在著一些不同之處。其中重要的一點是軍隊院校留學(xué)生招生政策與地方院校相比要相對寬松［1］，對外語能力并未做出特殊要求。外軍留學(xué)生入學(xué)前對漢語水平并無嚴(yán)格的要求，多數(shù)學(xué)生漢語均為零基礎(chǔ)，僅在理論學(xué)習(xí)時開始接受簡單的漢語學(xué)習(xí)，由于漢語表達本身復(fù)雜，多數(shù)留學(xué)生學(xué)習(xí)漢語的積極性不高，漢語交流水平有限。以至于后期臨床實踐中，學(xué)生在采集病史、體格檢查等方面存在語言障礙，難與患者進行充分的交流。多數(shù)情況下，學(xué)生在醫(yī)療實踐中需要教員充當(dāng)翻譯，不僅打擊了他們學(xué)習(xí)的積極性，也嚴(yán)重影響了臨床教學(xué)效果。

1.2患者及家屬的自我保護意識不斷提高

目前我國醫(yī)患關(guān)系緊張。一方面，患者對醫(yī)生缺乏信任，對臨床教學(xué)活動不理解，拒絕配合臨床教學(xué)工作。部分患者對由留學(xué)生參與的臨床實踐更是強烈排斥，而且我科收治的患者多數(shù)是由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)至我院，疾病的診斷已經(jīng)基本明確，不愿反復(fù)接受問診和查體。另一方面，由臨床教學(xué)活動引起的醫(yī)療糾紛時有報道。帶教老師對臨床實踐活動亦非常慎重，減少了學(xué)生與患者的直接接觸。以上種種困難嚴(yán)重影響了留學(xué)生臨床實踐活動，不利于培養(yǎng)學(xué)生溝通、分析問題的能力。傳統(tǒng)的教學(xué)模式無法克服上述留學(xué)生臨床實踐中存在的困難，而標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient，SP）的引入可以滿足留學(xué)生的臨床教學(xué)需求，提高教學(xué)質(zhì)量。

2　標(biāo)準(zhǔn)化病人在留學(xué)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

2.1標(biāo)準(zhǔn)化病人的發(fā)展及應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)化病人，又稱為模擬病人（Simulated Patients），1963年由美國南加州大學(xué)的一位醫(yī)生提出，指經(jīng)過培訓(xùn)后，能恒定、逼真地模擬臨床患者情況，在臨床能力測試中擔(dān)任患者、教師和評估者等多重角色的正常人或患者［2］。此后，這一新興的教學(xué)媒介又被命名為“計劃病人”（Programmed Patient）、“病人演員”（Patient Actor）、“專業(yè)病人”（Professional Patient）等不同稱呼。最終，由加拿大醫(yī)生諾曼提出的“標(biāo)準(zhǔn)化病人”（Standardized Patient，SP）這一稱呼被廣泛接受和認可，并沿用至今。目前，SP廣泛應(yīng)用于北美醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)、課程考試和技能培訓(xùn)中。美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試于2004年引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，在臨床技能考試部分均采用SP對考生的臨床技能進行現(xiàn)場考核，考生必須在語言交流能力、病史采集及技能操作能力三個方面均合格，才能通過考試［3］。上個世紀(jì)90年代SP被引入我國。1993年，在美國紐約中華基金會資助下，九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校、華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)三校聯(lián)合培養(yǎng)了我國第一批標(biāo)準(zhǔn)化病人［4］。近年來，國內(nèi)越來越多的醫(yī)學(xué)院校開始招募、培訓(xùn)自己的SP隊伍，用于臨床教學(xué)實踐和臨床技能考試中。

2.2標(biāo)準(zhǔn)化病人在本科室的應(yīng)用

我科使用SP進行留學(xué)生臨床實踐教學(xué)已有多年，積累了豐富的經(jīng)驗。其實施過程主要包括以下幾個部分。

2.2.1SP的招募 考慮到標(biāo)準(zhǔn)化病人必需具備熟練的英語交流能力和大量的專業(yè)詞匯，我科招募的對象主要為本科室在讀的研究生。研究生有較高的英語水平，扎實的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，良好的學(xué)習(xí)能力和模仿能力，是SP的理想候選人。而且通過雙語培訓(xùn)和與留學(xué)生的互動，還能提高自身的英語水平，鞏固理論知識。在我們進行招募SP工作時，研究生也表現(xiàn)出極大的熱情。

2.2.2SP的培訓(xùn)工作 我們以本科室所收治的，具有典型臨床表現(xiàn)的患者病例資料為基礎(chǔ)，結(jié)合吳孟超院士主編的《肝臟外科學(xué)》第2版，編寫培訓(xùn)腳本。腳本主要包括：描述患者一般狀況、敘述現(xiàn)病史、提及既往病史、體格檢查應(yīng)有的反應(yīng)、與疾病相符的輔助檢查結(jié)果、與留學(xué)生交流的注意事項和針對模擬病種的化妝及道具。

2.2.3SP模擬的要點 患者的表情和體位、對檢查者應(yīng)有的反應(yīng)、針對病種模擬陽性體征、真實患者的相關(guān)疑問等［5］。SP應(yīng)牢記腳本內(nèi)容，遵循“忠于劇本、有問才答、適度回饋”的原則［6］，避免使用判斷性語句。最后在教學(xué)過程中，學(xué)生向SP主動詢問病史，進行體格檢查，并分析各項檢查結(jié)果，SP可向?qū)W生提問，如是否需要進一步的檢查，疾病的診斷、鑒別診斷及治療原則等，在實踐中鞏固理論知識。SP不僅要就學(xué)生對患者的態(tài)度、溝通方式等給予及時反饋，還可根據(jù)自己親身感知向?qū)W生反饋其查體手法、部位等是否到位。

2.2.4SP的場景模擬 SP可模擬患者焦慮、恐懼、敵對不配合等場景，培訓(xùn)學(xué)生處理特殊情況的能力。以原發(fā)性肝細胞癌的臨床教學(xué)實踐為例，（1）教員提前二周查閱原發(fā)性肝細胞癌最新的綜述，將綜述發(fā)放給本科室研究生，要求其熟讀綜述內(nèi)容，此舉既可以使SP掌握此次教學(xué)的相關(guān)理論知識，而且可以學(xué)習(xí)使用相關(guān)的專業(yè)詞匯。（2）教員結(jié)合課本及自己的臨床經(jīng)驗撰寫腳本。主訴方面，在我國，肝癌多發(fā)病隱匿，患者多無明顯不適主訴，部分患者為體檢時發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，部分患者因出現(xiàn)右上腹隱痛不適，或者觸及右上腹皮下腫塊時而至醫(yī)院確診疾病。根據(jù)常見主訴，要求SP每人掌握負責(zé)一種主訴。（3）根據(jù)主訴，完善中文現(xiàn)病史，包括主要癥狀，如腹痛、腹部不適等；伴隨癥狀，如有無黃疸、發(fā)熱、腹瀉、腹脹和飲食、睡眠及二便等一般情況，編寫相關(guān)診療經(jīng)過，著重準(zhǔn)備相關(guān)檢驗資料和影像學(xué)資料，并設(shè)計相關(guān)問題，SP患者可以在實踐中向醫(yī)生提問，了解實驗室檢查意義和講解影像學(xué)資料。（4）既往史方面，我國肝癌患者多伴有乙肝病毒感染，注意寫入腳本。家族史主要編寫直系親屬中有無乙肝病毒攜帶者和肝癌病史患者，最大限度還原肝細胞癌患者的現(xiàn)病史及家族史。（5）體格檢查主要是腹部查體，重點告知SP陽性體征的反應(yīng)，如右上腹壓痛、右上腹叩痛需作痛苦表情。SP根據(jù)中文腳本，自己翻譯成英文，在臨床實踐前一周，進行一次準(zhǔn)備討論會，針對腳本內(nèi)容和英文問答做相關(guān)改進。SP針對肝細胞癌的病因、目前的治療進展，個體化治療措施向醫(yī)生提問，并且對醫(yī)生問診及查體的態(tài)度和手法做出反饋，在實踐中鞏固理論知識和愛傷觀念。對SP參與的臨床實踐課程，留學(xué)生多愿意充分準(zhǔn)備相關(guān)理論知識和臨床操作技能，以確保自己作為一名合格醫(yī)生為“患者”進行診療，提高了學(xué)習(xí)的積極性。

3　標(biāo)準(zhǔn)化病人在留學(xué)生臨床實踐中的問題和展望

標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式在留學(xué)生臨床實踐中發(fā)揮了重要作用，受到留學(xué)生的廣泛歡迎，同時扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人的研究生表示，通過實踐，進一步提升了理論知識和專業(yè)英語的水平。即使作為一種互惠互利的模式，仍有其不足。例如，標(biāo)準(zhǔn)化病人只能模擬患者的主觀部分，部分客觀的陽性體征無法模擬，如移動性濁音陽性的患者。另外，標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬的都是典型病例，缺乏個體性、多樣性；問題都是按照腳本提供的標(biāo)準(zhǔn)答案，無法模擬患者的心理變化。盡管如此，標(biāo)準(zhǔn)化病人作為一種新型的醫(yī)學(xué)教學(xué)及考核方法，還是可以有效的完成留學(xué)生臨床教學(xué)工作。

參考文獻

［1］嚴(yán)新文，謝長勇，仲向平.軍醫(yī)大學(xué)外訓(xùn)工作的總結(jié)與思考［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6（6）：528-529.

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［6］沈婷，鄒揚，繆青，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）的培訓(xùn)［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006（9）：87-90.

Application of Standardized Patients in Hepatobiliary Teaching for International Medical Students

ZHANG Xianghua ZHANG Xiaohai YAN Yiqun，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200438，China

［Abstract］With the development of international medical communication，international student education has become an important part of medical education in our country.Clinical practice，as the bridge of medical theory and clinical work，plays a key part in medical education.However，traditional teaching methods could not provide students with guidance in clinical practice because of language and culture barrier.International medical students may benefit from standardized patients in clinical medical practice.

［Key words］International medical student，Standardized patients，Department of hepatobiliary surgery，Clinical teaching

【中圖分類號】G64

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）08-0022-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.08.015