吳晶++崔宇紅++王金霞++范琳琳

摘要：目的：探討情景模擬教學即標準化病人（standardized patient ，SP）結(jié)合模擬人并利用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）在護理本科生健康評估課程實踐教學中的應用效果。方法：撰寫SP病例劇本、選拔和培訓學生標準化病人（SSP），設置OSCE考核站點并建立考評標準；將護理本科學生2012級67人和2013級115人，分別隨機分為兩組，觀察組共96名，對照組共86名，觀察組在傳統(tǒng)教學基礎上輔以情景模擬教學及考核，對照組進行常規(guī)的實踐技能考核。發(fā)放問卷并比較兩組學生期末理論考試成績以及綜合臨床技能考核成績。結(jié)果：觀察組學生期末理論考核成績高于對照組（P<0.05）；觀察組學生臨床綜合技能護理評估考核成績高于對照組（P<0.05）；問卷調(diào)查結(jié)果：觀察組學生認為情景模擬教學考核方法在調(diào)動學習的積極主動性、提高與病人的溝通交流能力、提高實際解決問題的能力及臨床思維培養(yǎng)等方面有較大的幫助。結(jié)論：情景模擬教學應用于健康評估課程能較全面地提高學生對患者的臨床評估實踐技能，提升臨床綜合能力，達到較傳統(tǒng)技能操作訓練及考試更佳的教學效果。

關(guān)鍵詞：標準化病人；客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；健康評估

中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）16-0185-04

標準化病人（standardized patient，簡稱SP），又稱模擬病人或病人演員或病人指導者，是指從事非醫(yī)技工作的正常人或病人，經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化訓練后，能同時發(fā)揮扮演病人、充當評估者和教師三種功能?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是1975年由Harden[1]提出的一種客觀、有序的多站式臨床技能考核框架。SP參與其中，使考核更加公平、客觀和全面[2]。近年來情景模擬教學既基于SP并結(jié)合模擬人的OSCE在臨床醫(yī)學本科生和研究生的臨床技能考核中得到了應用，但將其用于護理本科生《健康評估》課程的實踐教學的報道較少見。筆者于2013年開始進行SSP（student standardized patient）的招募和培訓，并將其應用于2012級和2013級護理本科生《健康評估》課程的實踐教學及考核中，取得良好的效果。

一、對象與方法

1.研究對象。以整群抽樣的方法抽取我院2012級和2013級護理學本科二年級開設健康評估課程學生共182名，其中2012級67人2013級115人，男生4名，女生178名，年齡19-21歲；分別將182名學生隨機分為兩組，觀察組共96名，對照組共86名。

2.方法。①研究方法。觀察組在傳統(tǒng)教學基礎上輔以SSP結(jié)合模擬人教學，實踐技能進行OSCE考核；對照組進行傳統(tǒng)的教學及考核。兩組學生任課及考核教師均為同一批教師，課程結(jié)束后采用自制問卷調(diào)查并比較兩組學生的期末考試成績；并且在該年級學生三年級臨床綜合實踐技能考核后，對其護理評估考核部分的成績進行比較分析。②SP病例劇本撰寫。由有豐富臨床及教學經(jīng)驗的教師編寫SP病例劇本，以臨床常見、多發(fā)、典型病例為內(nèi)容，撰寫了10個SP病例：化膿性扁桃體炎；慢性阻塞性肺氣腫；急性心肌梗死；上消化道潰瘍；上消化道出血、腎病綜合癥；急性白血病；甲狀腺功能亢進癥；糖尿病、類風濕性關(guān)節(jié)炎。每個病例均包括患者的一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、陽性體征及實驗室檢查結(jié)果。編寫了人物的性格特點及社會家庭情況，同時設計了每種疾病患者的表演場景，如剛?cè)朐夯颊呓箲]擔心的場景等。并制定每個病例需要訓練的評估能力、問診技巧、交流技巧與職業(yè)精神，以訓練學生的基本臨床評估能力、對臨床問題的思辨能力、應對能力以及對患者的人文關(guān)懷。③SSP招募和培訓。招募了12名二或三年級的醫(yī)學生，男性8名，女性4名，有一定的表演才能及良好的溝通表達能力。培訓每次2學時，每周2次或3次，共6～8次，約4周內(nèi)完成。第一階段：教師講座2次，介紹SP的概況、職責及如何扮演好SP，下發(fā)劇本，讓SSP熟悉解讀病例。第二階段：每個SSP負責扮演一個臨床病例，采用角色互換模式練習，培訓老師根據(jù)學生表現(xiàn)進行指導。教師指導主要讓SSP認識疾病并理解疾病可能出現(xiàn)的癥狀與臨床表現(xiàn)，并做到在問診過程中有問必答，忠于劇本，癥狀模擬真實，表現(xiàn)自然，要能表現(xiàn)劇本中的特定場景；護理專業(yè)SSP要特別注重人物的心理、性格及社會角色特點的培訓及表演。第三階段：評估能力訓練，即讓SP參與臨床問診教學及考核。④OSCE站點的設置。OSCE考試模擬臨床上護士接診新入院患者的流程設為四站：第1站為測量生命體征，占10分；第2站為問診（SSP考站），包括采集病史史并提出護理診斷，占40分；其中SSP評分占45%，教師評分占55%；第3站為體格檢查（SSP考站），根據(jù)第二站問診SSP病情進行相關(guān)系統(tǒng)的體格檢查，占40分；第4站為陽性體征，在模擬人上查陽性體征，占10分。第2站由SSP和監(jiān)考老師共同負責考核，其他站由2名監(jiān)考老師進行考核，分別建立各站點的考核評分體系。4站之間根據(jù)SP的病情有機聯(lián)系在一起， 時間共30min，總分100分，占健康評估課程總評成績的30%。⑤考核評分標準的制定。根據(jù)查閱文獻資料及任課專家教師充分討論確定了各站點的評分標準。尤其是建立SSP考站的考核評分標準，包括教師對考生的評分標準及SSP對考生的評分標準。如第2站問診SSP評價，主要包括考生的自我介紹、語言及非語言的溝通是否恰當、態(tài)度是否和藹、是否體現(xiàn)對患者的關(guān)心等。⑥具體實施。觀察組在問診及體格檢查的課程中用4個學時以SSP進行實訓教學，3名學生為一組進行SSP問診練習，后提出護理診斷，完成一份護理病歷。該組學生用OSCE進行期末課程實踐考核。教研室統(tǒng)一組織部署，制定考試流程表。參加考核的教師考前集體備考，統(tǒng)一評分標準。4個站點考場呈單向式排列，每個站點前都貼有標識，考試前學生抽簽決定考試疾病。對照組進行傳統(tǒng)的看錄像-示教-練習教學模式及項目抽簽實踐技能考核。

3.評價指標。①對兩組學生健康評估課程期末理論成績進行比較。②考核結(jié)束后采用自制問卷對觀察組學生進行SSP教學考核效果評價，采用不記名方式，當場收回。內(nèi)容包括：是否喜歡這種學習方式、是否激發(fā)了學習興趣、是否提高了臨床實踐能力、是否提高了與患者的溝通交流能力等15項內(nèi)容。③分析比較兩組學生三年級實習進點前統(tǒng)一組織的綜合臨床技能OSCE考核中評估部分的成績，評估部分共設問診、生命體征、體格檢查及陽性體征共4個站點，滿分40分。

4.統(tǒng)計學分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)由專人核查后錄入計算機，應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析，計量資料用x±s表示，計數(shù)資料用百分比表示。組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1.兩個年級兩組學生期末理論成績比較，觀察組成績高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.兩個年級兩組學生進實習點前臨床技能綜合考核中評估站點成績比較，觀察組成績高于對照組（P<0.05）見表2。

3.觀察組學生對SSP教學考核效果評價對觀察組96名護生進行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷96份，回收問卷95份，回收率99%。觀察組學生認為SSP教學考核方法在調(diào)動學習的積極主動性、提高與病人的溝通交流能力、提高實際解決問題的能力及臨床思維培養(yǎng)等方面有較大的幫助。見表3。

三、討論

完整準確的病史采集，系統(tǒng)規(guī)范的體格檢查技能，科學辯證的臨床思維，是每個醫(yī)學生的基本功；具備與患者的溝通交流能力及人文關(guān)懷的素養(yǎng)，建立文明和諧的醫(yī)患關(guān)系，則是醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變對當代醫(yī)學教育的新要求?！督】翟u估》課程的實踐教學和考核在培養(yǎng)護生問診、體格檢查、會談溝通等臨床綜合能力方面尤顯重要，傳統(tǒng)的學生之間的互練及老師抽考個別項目的考核方法難以達到理想的教學效果?；谶@一現(xiàn)狀，我們在課程的實踐訓練及考核中引入SSP及OSCE的情景模擬教學模式，實踐2年收效良好?；赟SP的OSCE內(nèi)容設置與臨床護士接診患者工作內(nèi)容接軌，全面模擬了臨床工作的場景，既包括對考生專業(yè)知識和操作能力的考核，又包括臨床思維和評判性思維的考核，同時也考查了考生的溝通交流能力和人文關(guān)懷精神，比傳統(tǒng)技能操作考試更合理[3]，對促進考生掌握理論知識和臨床技能并將其有效轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力起到了積極的作用。本研究結(jié)果顯示觀察組期末課程理論成績均優(yōu)于對照組，說明該教學考核方法對促進學生將理論與實踐結(jié)合，理解掌握理論知識起到了積極的作用。由于課程的期末實踐考核兩組學生采用了不同的考核方法，考核內(nèi)容及評價的標準不同，其成績不具可比性。故采用兩組學生下一學年的統(tǒng)一組織的臨床技能綜合考核成績作比較分析。該綜合考核共設11個站點，對所有學生的考核內(nèi)容及評價的標準均統(tǒng)一。結(jié)果顯示觀察組的成績均優(yōu)于對照組，觀察組學生評估的實踐技能掌握較好，表現(xiàn)優(yōu)秀，說明SSP教學考核方法對學生臨床技能的提高起到促進作用。這與國內(nèi)大部分學者的研究結(jié)論一致。[4-6]情景模擬教學生動有趣并具挑戰(zhàn)性，大大激發(fā)了學生學習的積極主動性。88.4%的學生認為該教學方法調(diào)動了學習的積極主動性，82.1%的學生認為激發(fā)了學習興趣，突破了傳統(tǒng)教學枯燥沉悶的說教，激發(fā)學生內(nèi)在的學習動力，大大提高了教學效果。并且該教學模式培養(yǎng)提升了學生的綜合臨床實踐能力。76.8%學生認為可增加面對患者的信心。情景模擬教學強化專業(yè)知識和操作能力的訓練，涵蓋了臨床思維及人文關(guān)懷精神的培養(yǎng)，在學生的綜合臨床實踐能力及臨床思維的培養(yǎng)上凸顯優(yōu)勢，達到較傳統(tǒng)技能操作訓練及考試更優(yōu)的教學效果。盡管SSP模擬情景逼真，卻有諸多不足，如無陽性體征，這很容易誤導學生，使學生對真正病人復雜多變的臨床表現(xiàn)認識不足[7]；用高年級醫(yī)學生作為SSP參與教學考試時往往會過于主動地提供病史，降低考核的難度；SSP的評估點評能力參差不齊，普遍較弱；還有SSP流動性強，隊伍的穩(wěn)定性較差。筆者在對SSP的培訓過程中特別注意了上述問題。本專業(yè)的研究生由于已經(jīng)具備了相當?shù)膶I(yè)知識，培訓成本低時間短，應是SSP的較理想的人選。

綜上所述，基于SSP的OSCE教學考核的情景模擬教學模式應用于《健康評估》課程教學促進學生對理論知識的理解掌握，提高學生臨床綜合技能，使護生的臨床思維、溝通交流能力和人文關(guān)懷素養(yǎng)得到全面提升，應在今后的臨床護理專業(yè)課程中得到廣泛的應用。

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