陳思樊耀華李婧鄭旭威（廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣州510405）

從腎論治卵巢儲備功能低下之探析※

陳思樊耀華李婧鄭旭威
（廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣州510405）

卵巢儲備功能低下為卵巢早衰的前兆，也屬卵巢功能圍早衰期范疇，盡早干預卵巢儲備功能低下，可防止其發(fā)展成卵巢早衰。但由于西醫(yī)治療卵巢儲備功能低下的方案相對固定，而中醫(yī)治療具備方法多樣化、治療個性化等優(yōu)勢，故本文通過研讀中醫(yī)相關文獻，探討從腎論治卵巢儲備功能低下的思路。得出從腎論治卵巢儲備功能低下思路為：以腎為本論治，兼顧肝腎同源、脾腎互濟和“腎氣-天癸-沖任-胞宮軸”等因素，進行用藥施治，以促進中醫(yī)藥在治療卵巢儲備功能低下的應用。

卵巢儲備功能低下；從腎論治；病因；病機；閉經

卵巢儲備功能是指卵巢皮質區(qū)的卵泡發(fā)展成可受精卵母細胞的能力，其分別反映在卵巢儲存卵泡的數量和質量上。數量提示了女性的生育能力，質量則能反映女性絕經期的時間［1］。卵巢儲備功能下降（decreasing ovarian reserve，DOR）是指卵巢形成的卵子減少，卵泡質量下降，因此婦女生育能力減退及性激素水平下降，進一步可發(fā)展為卵巢功能衰竭。因此，今早發(fā)現(xiàn)卵巢儲備功能下降，對診治卵巢早衰有著重要意義［2］。目前卵巢儲備功能低下的西醫(yī)治療主要為激素替代治療及輔助生殖技術，越來越多的婦女解決了月經與生育問題，但其缺陷明顯。因此尋找更安全、有效的治療方法，正為臨床醫(yī)生所期待。目前，中醫(yī)治療DOR具有一定的優(yōu)勢，如治療個體化、方法多樣化，且遠期療效較好、副作用小，但系統(tǒng)研究不多，故此領域仍待挖掘。

在中醫(yī)典籍文獻中未記載卵巢儲備功能低下的相關資料，現(xiàn)代醫(yī)家以其引起不孕、月經不調等癥，將其歸于“不孕癥”“閉經”“血枯”等病范疇，認為DOR的病機以“腎”為主導。張玉珍、李麗蕓、韓冰等醫(yī)家在此指導下運用中藥輔助治療DOR取得很好的效果，為DOR的治療開辟了新的治療方向。本文嘗試從古籍出發(fā)，結合臨床醫(yī)家治療DOR的經驗和現(xiàn)代科學研究，探討從“腎”論治卵巢儲備功能低下思路，促進中醫(yī)藥在臨床上治療DOR的應用。

1以腎為本論治DOR

中醫(yī)將DOR歸于“不孕癥”“閉經”“血枯”等范圍內，均與月事相關。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏本，精之處也”，《諸病源候論》曰：“腎藏精，精者，血之所成也”，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。腎藏之精氣為化血之源，為胞宮的月事、胎孕提供物質基礎，故腎之精氣是否充足，直接影響天癸是否按時而至，及經血的化生情況。從“腎氣盛，天癸至，月事下，故有子”到“天癸竭，形壞而無子”，其描述了生殖盛衰的始終，與高齡婦女卵巢功能低下，逐漸進入晚期生育期的現(xiàn)象及年齡階段相契合［3］?！毒霸廊珪つI虛經亂》曰：“婦人因情欲房室，以致經脈不調者，其病皆在腎經，此證最多，所當辨而治之”，《傅青主女科》曰：“腎氣本虛，何能盈滿而化經水外泄”。適齡孕育婦女出現(xiàn)月經不調、卵巢功能低下以及不孕等癥狀，可因情欲房勞及其他因素導致腎之精氣虧虛而致，故在治療DOR過程中需以“腎”為本。

臨床中羅元愷教授提出：“閉經之病，虛寒者多，而實熱者少。然即使有火，亦多屬虛火。以腎水虧損，陰虛血弱，虛火內盛，則津液耗損，故經候由少而閉，致成羸瘦、潮熱、脈數等候，故治法當以養(yǎng)血益陰，使源泉充足，才能水到渠成”。張玉珍在治療DOR過程中運用滋腎育胎丸治療卵巢早衰和卵巢儲備功能減退而獲良效［4-5］，其精髓在于以腎為本，滋補腎水，使腎之精氣充足，從而改善卵巢儲備功能低下。

2肝腎同源脾腎互濟

《傅青主女科·調經》云：“經水早斷，似乎腎水衰涸，吾以為心肝脾氣之郁者。蓋以腎水之生，原不由于心肝脾，而腎水之化，實有關于心肝脾，使水位之下無土氣以承之，則水濫火滅，腎氣不能化……倘心肝脾有一經之郁則其氣不能入于腎中，腎之氣即郁而不宜矣?！敝赋龈位蚱⒅畾獠荒苋肽I而導致經水早斷。究其緣由，皆因肝與腎、脾與腎在生理、病理上具備“肝腎同源”“脾腎互濟”的關系，肝、脾出現(xiàn)異常，其氣不能歸于腎，影響腎之化生，從而導致經水早斷（DOR）的發(fā)生。

2.1肝腎同源論治“肝腎同源”的基礎是精血關系，即腎藏精，肝藏血。肝主疏泄，主藏血，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，使人體生理機能正常發(fā)揮，部分精血則轉化為腎精，并儲藏于腎；并且沖脈附于肝，故肝臟在月事的產生和調節(jié)中發(fā)揮著重要作用。同時肝藏之血有余者，通過沖脈到達胞宮，為月事的產生提供物質基礎。腎主骨生髓，精血互生，可以滋養(yǎng)肝血，因此也稱“血之源頭在乎腎”［6］。《女科撮要·經閉不行》曰：“有因腎水虧不能生肝血而閉者”“肝腎為子母，其氣相通也”，腎陰不足?？梢鸶窝蛔?，導致肝疏泄功能失常，月事不能按時而至。疏泄不及則血海不能按時滿溢而見月經后錯、量少；肝氣不舒則郁郁寡歡；疏泄過度則血海妄動而見月經提前、量多或經期延長甚至出現(xiàn)崩漏。肝郁日久化火則口苦、心煩易怒、失眠多夢、脅肋脹痛等癥，進一步損傷肝陰。肝陰不足，子盜母氣，又將反作用于腎，加重腎陰不足［7］。

以“肝腎同源”為理論依據，治療上從肝腎論治，補腎疏肝為主。補腎可益腎氣補腎精，疏肝可理氣解郁，翰旋臟腑氣機，調暢氣血運行。若腎精腎氣充盛，肝的疏泄功能正常，則天癸充盛，沖任調和，月事則有規(guī)律［8］。臨床上李淑萍報道稱使用滋腎疏肝法治療DOR療效肯定且長遠療效明顯優(yōu)于西藥組［9］。金哲教授認為治療時以滋補肝腎為大法，用藥重在平和［10］。郭志強教授提出治療卵巢DOR應以滋腎養(yǎng)肝為法，并按月經不同時期陰陽氣血的消長規(guī)律分期加減治療，取得較好的療效［7］。以上臨床經驗均佐證了“肝腎同源”論治DOR的實用性。

2.2脾腎互濟論治脾腎互濟的基礎是精氣互生，即脾為氣血生化之源，腎為封藏之處，精之處?！陡登嘀髋啤と焉铩吩唬骸捌⒎窍忍熘畾獠荒芑?，腎非后天之氣不能生”。月事雖本于腎，亦賴于脾胃后天水谷滋養(yǎng)，方可沖任盈滿，月事按時而下［11］。并且女子以血為本，而血之化生源于脾胃。《景岳全書·經不調》亦曰：“故調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室?！蹦I精賴脾的運化水谷精微以滋養(yǎng)，而脾之運化又賴腎陽以溫煦。二者相互資生，相互促進，先天生后天，后天養(yǎng)先天；先天濟后天，后天助先天；先天賴后天為之資，后天賴先天為之主［12］?！短m室秘藏·婦人門》曰：“婦人脾胃久虛，形體羸瘦，氣血俱衰而致經水斷絕不行?；虿≈邢?，胃熱善食漸瘦，津液不生。夫經血枯者，血脈津液所化，津液即絕，為熱所爍，肌肉消瘦，時見渴燥，病名曰血枯經絕，宜瀉胃之燥熱，補益氣血，經自行矣”。李東垣在書中提出“經閉不行有三”，脾胃占其二，可見脾胃在月經的重要性，但其所言因脾胃引起的閉經均為脾虛不能生化氣血，腎失水谷精微的滋養(yǎng)而腎精生化無源，可發(fā)為經水早斷；脾氣虛則運化無力，聚濕成痰，病久則成閉經。故脾腎互濟論治DOR需從脾、腎兩方面同時考慮。

以脾腎互濟為理論依據，治療上從脾腎論治，滋腎健脾為主，待脾胃功能恢復再予滋陰，調節(jié)先后天關系，以達到更好的滋陰效果。武權生教授提出補腎健脾，強調氣血的治法，并取得較好的療效［13］。陳麗霞等報道補腎健脾法中藥復方可增強卵巢組織INHB mRNA表達，升高INHB含量，改善卵巢的儲備功能［14］。從臨床與現(xiàn)代科學的角度佐證脾腎互濟論治DOR的可行性。

2.3小結《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論第二十九》：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰。天癸既行，皆從厥陰論之。天癸已絕，乃屬太陰經也”。《素問》中提及“天癸至”需“腎氣盛”，故筆者認為此處之少陰應為足少陰腎經；因肝腎同源，肝血所化之精不斷滋潤腎精，厥陰可為足厥陰肝經；腎精包括先天之精和后天之精，先天之精稟受于父母，后天之精由脾胃化生，來源于飲食，故太陰可為足太陰脾經。劉完素認為婦人胎產等疾病應以天癸為界，根據天癸的狀態(tài)分別從腎、肝、脾論治。然而天癸的狀態(tài)與腎的精氣是否充盈密切相關，所以論治DOR時應根據“肝腎同源”“脾腎互濟”等理論，若腎之精氣不足，應從腎論治；若腎之精氣充足，肝血不能化精滋潤腎精，應從肝腎論治；若腎之精氣枯竭，亦先天之精枯竭，應補益后天之精，從脾腎論治。

3“腎氣-天癸-沖任-胞宮軸”論治DOR

羅元愷教授在80年代率先提出腎氣-天癸-沖任-子宮所構成的女性生殖軸，為婦女周期調節(jié)的核心。在此生殖軸中以腎為主導，沖脈廣聚臟腑之氣血，任脈所司之精血日益充盛。沖任相資，氣血下達于胞宮，經帶胎產方能正常產生。故腎氣為主導，沖任相資顯得尤其重要。若腎中精氣不足，則天癸不充，經血無以化生，則子嗣不種；《景岳全書·婦人規(guī)》：“枯竭者，因沖任之虧敗，源斷其流也。凡婦女病損，至旬月半截之后，則未有不閉經者。”沖任為“腎氣-天癸-沖任-胞宮軸”的調節(jié)樞紐，沖任失調甚至衰敗，致使氣血虧少，胞脈失養(yǎng)，子核、經血漸衰，出現(xiàn)月經不調、不孕之癥?！吨T病源候論》曰：“婦人月水不通者，由勞損血氣，至令體虛受風冷。風冷邪氣客于胞中，傷損沖任之脈，并太陽少陰之經，致胞絡內絕，血氣不通故也?！标U述了外邪入侵胞中，沖任之脈失調，影響腎經，而使氣血不足、月事閉絕的病因病機，表明各種病因均可直接或間接損傷沖任，導致沖任失調，最終影響“腎氣-天癸-沖任-胞宮軸”的運轉。韓冰教授認為腎虛與沖任失調是導致DOR所致不孕癥發(fā)生的根本原因，臨證強調補腎調沖的重要性，以補腎調沖，兼以調周為治法，自擬補腎調沖方，治療DOR所致不孕癥取得較好的臨床療效［15］。夏天等報道補腎調沖方可明顯提高卵巢早衰大鼠血清高促性素雌激素，促進卵泡發(fā)育，從而調節(jié)卵巢功能，提高卵巢儲備力［16］。因此，“腎氣-天癸-沖任-胞宮軸”論治DOR有其必然性。

4探討從腎論治卵巢儲備功能低下的思路

《景岳全書·腎虛經亂》曰：“凡欲念不遂，沉思積郁，心脾氣結，致傷沖任之源，而腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉，此宜兼治心脾腎，以逍遙飲、秘元煎之類主之。若或欲火熾盛，以致真陰日潰者，宜保陰煎、滋陰八味丸之類主之。若房室縱肆不慎者，必傷沖任之流，而腎氣不守，治須扃固命門，宜固陰煎、秘元煎之類主之。若左腎真陰不足，而經脈不調者，宜左歸飲、左歸丸、六味地黃丸之類主之。若右腎真陽不足，而經有不調者，宜右歸飲、右歸丸、八味地黃丸之類主之?！痹撐亩尾粌H初步詮釋了DOR從腎論治的機制，而且指導用藥治療，為中醫(yī)藥治療DOR提供理論基礎，各醫(yī)家在此文段的基礎上進行發(fā)揮而形成各自治療DOR的思路，本文通過文獻檢索，整理、歸納、升華，添加其他醫(yī)書及近現(xiàn)代醫(yī)家觀點，豐富從腎論治DOR的思路，使其內容與時俱進。DOR主要引起婦女月事及生育異常，而月事、生育與腎有密切的關系。或因外邪，或因內傷而至脾、肝、沖任失調導致月事異常及不孕，均由于腎受病因影響導致，故從腎論治DOR思路需以腎為本。然而臟腑之間存在著互為根本、相互制衡的關系，并且腎主導下，沖任相資，為月事胎孕產生的基礎，故在以腎為本論治DOR的基礎上需考慮肝腎同源、脾腎互濟和“腎氣-天癸-沖任-胞宮軸”等因素，再進行用藥施治，從而使中醫(yī)藥治療DOR具有良好的療效。

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Analysis on Decreasing Ovarian Reserve from Treatment based on Kidney Differentiation

CHEN Si，F(xiàn)AN Yaohua，LI Jing，ZHENG Xuwei
（The First Clinical Medicial College，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China）

Decreasing ovarian reserve（DOR）is a sign of ovarian premature aging，and it also belongs to the category of peri-POF （premature ovarian failure）.The early intervention of DOR can prevent its development into premature ovarian failure.However，because of Western medicial treatment of DOR relatively is fixed，while TCM treatment has the advantages of diversification and personalization.Through the study of relevant literature of TCM，we've discussed the idea of treating DOR through kidney differentiation，and drawn our conclusion as follow：based on kidney differentiation，we focus on the homology of liver and kidney，the interaction of spleen and kidney and the"kidney qi-heavenly tenth-chongren-uterus-axis"，and treat diseases with herb in order to promote application of traditional Chinese medicine in the treatment of DOR.

decreasing ovarian reserve；treatment based on kidney differentiation；pathogeny；pathogenesis；amenorrhea

doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2016.14.0261672-2779（2016）-14-0058-03

※廣州中醫(yī)藥大學大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練項目（No：201510572105）；廣州白云山中一藥業(yè)有限公司羅元愷滋腎育胎丸中青年科研基金項目（No：140210）

（本文編輯：張文娟本文校對：曾蕾2016-03-11）