吳 迪 榮寶山 白雅雯 丁 鑫 錢占紅*

（1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院研究生2014級，呼和浩特010110；2內(nèi)蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院，呼和浩特010110）

《金匱要略》中小便不利治療規(guī)律探析※

吳 迪1榮寶山2白雅雯2丁 鑫2錢占紅2*

（1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院研究生2014級，呼和浩特010110；2內(nèi)蒙古醫(yī)科大學中醫(yī)學院，呼和浩特010110）

本文通過對《金匱要略》中關(guān)于小便不利的原文進行系統(tǒng)分析、歸納、總結(jié)，探討仲景辨證論治小便不利的涵義、病因、病機、治則治法等方面的規(guī)律與特點，有助于全面認識和挖掘仲景辨治小便不利的學術(shù)特點，并通過對小便不利病因病機的深入探究，總結(jié)、歸納整理仲景關(guān)于人體水液代謝的證治準則，為提高泌尿系統(tǒng)疾病小便不利相關(guān)病癥的診治水平，判斷疾病療效與預(yù)后提供文獻及理論支持，擴大仲景經(jīng)方治療疾病的臨床應(yīng)用范圍。

金匱要略；小便不利；治則治法

尿液是人體水液代謝產(chǎn)物之一，小便則是水液代謝排出的主要途徑，它的生成和排泄與脾的運化，肺的宣發(fā)和肅降，肝的疏泄，三焦的通調(diào)，以及腎和膀胱的蒸騰、氣化作用密切相關(guān)，人體一身津液之盈虧，以及肺、脾、腎、膀胱等臟腑功能的正常與否均可以通過小便的變化反映出來，所以歷代醫(yī)家在辨證論治的過程中對小便尤為重視，仲景所著《金匱要略》對小便的生理和病理變化作了較詳細的論述，并通過對小便的色、質(zhì)、量等客觀體征和患者排尿時主觀癥狀等具體臨床表現(xiàn)的觀察與鑒別，揭示了辨證論治小便臨床表現(xiàn)在臨床診斷、治療及判斷療效及預(yù)后等方面的重要作用和價值。

1 小便不利的涵義界定

1.1 定義小便不利為病癥名，《傷寒雜病論字詞句大辭典》中定義為“或言小便排出不暢，或言小便量少，或言二者并見”即是小便量減少，排出困難的統(tǒng)稱[1]多因氣不化津，水濕失于運化或濕熱阻滯所致，《金匱要略》所論之小便不利的含義，就其病性來說，有寒熱虛實之分，雖然癥狀各自不同，然而病因病機卻均與膀胱氣化不利相關(guān)，臨床表現(xiàn)也都是以尿頻、尿急、尿量短少為主，可見，小便不利并非單純指尿量的減少，誠如，仲景所論的小便不利，其應(yīng)當是具有多種臨床癥狀作為佐證的，因此小便不利的確切含義應(yīng)當包括：凡是小便排出困難，不能正常通利，或有尿頻、尿急、尿痛或色澤異常、或質(zhì)地稀稠等相關(guān)臨床表現(xiàn)的，皆可以認為是小便不利[2]。

1.2 小便不利與癃閉、淋證之間的鑒別癃閉最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對癃閉的論述較為詳盡，具有癃、閉、氣癃、胞痹、不得小便、小便閉等多種病癥名的稱謂，例如《素問·六元正紀大論》中曰：“民病咳嗌塞，寒熱，發(fā)暴振慄癃閉，清先而勁……”；《靈樞·本輸》中曰：“實則閉癃，虛則遺溺”；《素問·宣明五氣論》中云：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”但是，此時的癃閉尚未合并為同一病癥名，而是單以“癃”提出[3]。隨著歷代醫(yī)家對癃閉認識的深入，逐漸將癃閉的病因病機闡述的更加清晰明了，清代醫(yī)家林珮琴在《類證治裁·閉癃遺溺》中說“閉者，小便不通；癃者，小便不利……閉為暴病，癃為久病。閉則點滴不通……癃則滴瀝不爽”，由此可見，癃閉是指排尿困難，點滴而下，甚則閉塞不通的病證，明清時代的醫(yī)家已經(jīng)將“癃”、“閉”區(qū)分開來。但是臨床觀察發(fā)現(xiàn)兩證經(jīng)常合而出現(xiàn)，又可相互轉(zhuǎn)化，所以現(xiàn)代臨床多將二證合而稱之，故曰癃閉。

淋證是以小便頻急，淋瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為主要表現(xiàn)的一種病癥[4]。淋證首見于《內(nèi)經(jīng)》，有“淋”、“淋溲”等描述。仲景在《金匱要略》中記述：“淋之為病，小便如粟狀小腹弦急，痛引臍中”；巢元方的《諸病源候論》則明確提出淋證的病位在腎與膀胱，“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”[5]。楊宇峰[6]等總結(jié)歷代醫(yī)家對淋證的認識得出，淋證多以膀胱濕熱為主，病位在腎與膀胱，初期多為邪實之證，久病因?qū)嵵绿摚捎心I氣不足，脾氣虛陷，氣陰兩虛等臟氣虛損病象，也可出現(xiàn)正虛，濕熱邪氣未盡，氣血瘀滯等虛實夾雜的情況。

綜上論述，癃閉或淋證雖均出現(xiàn)小便不利的臨床表現(xiàn)，且都與肺、脾、腎等臟腑功能失調(diào)有關(guān)，但三者各有不同，不可一概而論，從病情輕重而言，癃閉明顯重于仲景所論之小便不利；從主癥上辨別，淋證兼有小便不利的癥狀，而小便不利與淋證無必然聯(lián)系，三者均可以通過病因病機以及臨床癥狀中甄別出來。

2 小便不利的病因病機

《金匱要略》中所述導(dǎo)致小便不利的病因病機主要涵蓋4個方面，有膀胱氣化不行型；上燥下寒水停型；濕熱加瘀、脾腎虧虛型；水熱互結(jié)傷陰型等。

2.1 膀胱氣化不行型《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發(fā)汗、五苓散主之”。此型多由于表邪未解，熱不外泄，內(nèi)陷于里，引起膀胱氣化失職，水停于下導(dǎo)致的小便不利?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》曰：“是方也，乃太陽邪熱入府，水氣不化，膀胱表里藥也”[7]。

2.2 上燥下寒水停型《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“小便不利者，有水氣，其人若渴，瓜蔞瞿麥丸主之”，此型多由于腎陽虛，氣不化則水氣內(nèi)停而小便不利。

2.3 濕熱加瘀、脾腎虧虛型《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之”。蒲灰、白魚、戎鹽均非一般通利之品，據(jù)考證乃是《千金要方》、《外臺秘要》治療小便不利之方。本條的小便不利，共出三方，說明，病同證異當同病異治，即使證候相同，但是程度有差異，也應(yīng)當異治，此證正是中醫(yī)的整體辨證思維與辨證論治的臨床應(yīng)用，此三方均治療小便不利，前二者均能泄熱化瘀利竅，但是蒲灰散偏于利濕通尿，滑石白魚散則偏于消瘀止血，茯苓戎鹽湯則偏于健脾益腎、滲濕清熱，是通中兼補之劑。

2.4 水熱互結(jié)傷陰型《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》曰：“脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”。此型多見于誤汗、下后、氣分熱盛而陰液已傷，陰虛有熱，里熱郁結(jié)于皮毛，水與熱結(jié)，膀胱氣化不行，則發(fā)展為水熱互結(jié)傷陰型。

3 治則治法

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。是仲景辨證治療疾病的重要法則，小便是排出人體糟粕以及廢液的重要通道，通利小便，使潴留在體內(nèi)的水濕之邪從小便排出以達到治療各種小便不利的目的，但利小便應(yīng)需以《傷寒論》中存津液，保胃氣為治法治則，不可妄利小便，以免導(dǎo)致傷津耗液。與此同時，《金匱要略》指出，“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”意為氣機暢通協(xié)調(diào)，水濕邪氣方得以消散，臨床上應(yīng)根據(jù)邪氣所在的病位不同施以不同的治療方法，其目的都是給邪氣以出路，故有“在下者，引而竭之，在表者，汗而發(fā)之”等治療原則。綜上所述，仲景治療小便不利的治則主要是隨證治之、給邪出路，具體治法不外化氣行水、滋陰清熱、調(diào)暢氣機，補益脾腎、溫陽利水等，但是臨床臨證同樣需要根據(jù)臨床癥狀，分清主次病因病機，辨證論治。

目前臨床上不少醫(yī)家都認識到小便不利直接病位在膀胱，但按中醫(yī)整體觀思想，五臟有病，皆可影響水液代謝，氣化失司而膀胱失約。小便出于氣化，決瀆于三焦，又尤以肺脾腎關(guān)系最為密切。其次如肝郁氣滯、火郁小腸、濕熱、血瘀水阻等等，都是造成“氣化不利”的因素，均可形成此證[8]。

[1]王付.傷寒雜病論字詞句大辭典[M].北京：學苑出版社，2005:7.12.

[2]劉春蘭，宋鵬，陶漢華.《傷寒雜病論》中小便不利辨治規(guī)律和特點探析[J].云南中醫(yī)學院學報，2013，36(2):79-80.

[3]李超然，劉德柱，姜德友.癃閉源流考[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46(8):69-70.

[4]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：339-346.

[5]巢元方.諸病源候論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：123-125.

[6]楊宇峰，侯澤東，胡長軍，等.歷代醫(yī)家論淋證學術(shù)思想淺析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（2）：287-288.

[7]吳謙.醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：573.

[8]楊文喆.仲景辨治小便不利淺析[J].四川中醫(yī)，2012（30）11：16-19.

Analysis on the Treatment Law of Dysuria inSynopsis of the Golden Chamber

WU Di1,RONG Baoshan2,BAI Yawen2,DING Xin2,QIAN Zhanhong2*
(1.Grade 2014 Graduate,College of Traditional Chinese Medicine,Inner Mongolia Medical University,Hohho 010110,China) 2.College of Traditional Chinese Medicine,Inner Mongolia Medical University,Hohho 010110,China)

Based on the analysis of original system,induction and summary for dysuria in Synopsis of the Golden Chamber,definition,etiology,pathogenesis,treatment,therapies and so on the rules and characteristics by Zhongjing based on syndrome differentiation in treating urination were discussed.It is helpful to fully understand and mining academic characteristics of Zhongjing treating dysuria.Through the in-depth inquiry and summary on pathogenesis,the Zhongjing on the human body fluid metabolism syndrome and treatment criteria was summed up and sorted out,in order to improve the urinary system disease related symptoms,diagnosis of disease curative effect and prognosis of literature and theoretical support,and expand the clinical application of Zhongjing classical prescription.

Synopsis of the Golden Chamber;dysuria;principle and method of treatment

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.24.019

1672-2779（2016）-24-0044-02

李海燕本文校對：任常勝

2016-11-18）

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學教改課題（No:NYJPKC201505；NYYXZJ201305）；內(nèi)蒙古自然科學基金項目（No:2016MS0818）

*通訊作者：784121659@qq.com