龍善民

(青島市人力資源和社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)處 青島 266071)

青島市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理的問(wèn)題分析與對(duì)策

龍善民

(青島市人力資源和社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)處 青島 266071)

控制工傷醫(yī)療費(fèi)用支出的關(guān)鍵在于加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。要建立嚴(yán)格的“準(zhǔn)入”“退出”機(jī)制。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理和醫(yī)療費(fèi)的審查，改變過(guò)去只審核病歷的單一監(jiān)管方式。

工傷醫(yī)療費(fèi)；過(guò)度消費(fèi)；控制監(jiān)管

近年來(lái)，隨著參保人數(shù)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的增加，工傷醫(yī)療管理的問(wèn)題也顯現(xiàn)出來(lái)。就此，本文通過(guò)對(duì)青島市工傷醫(yī)療費(fèi)用收支情況與問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出政策建議。

1 工傷醫(yī)療管理存在的主要問(wèn)題

1.1 工傷醫(yī)療費(fèi)占基金支出的比例偏高

根據(jù)青島市2010年到2015年工傷醫(yī)療費(fèi)支出分析，工傷醫(yī)療支出占基金總支出的平均比率為36.4%，其中2010年、2011年分別達(dá)到43.6%，43.7%。目前，工傷醫(yī)療費(fèi)占基金支出的比例仍為30%左右。市級(jí)工傷醫(yī)療費(fèi)每年以22%的速度遞增，增速較快，2013年為15%，2014年為8%。

1.2 工傷醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支不夠合理

對(duì)2015年工傷醫(yī)療費(fèi)支出情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在以下不合理的現(xiàn)象：一是個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊檢查和特殊治療費(fèi)用占到醫(yī)療費(fèi)總支出的21%。例如：同是脛骨骨折使用的內(nèi)固定鋼板，材料費(fèi)從五千元到兩萬(wàn)元，而一個(gè)人工全髖關(guān)節(jié)材料從兩萬(wàn)五到六七萬(wàn)元不等。醫(yī)生在使用同一品種的醫(yī)用耗材時(shí)，往往選擇價(jià)格高的，甚至過(guò)量使用。二是存在濫用藥物，小傷小病大用藥，普遍使用新藥、特藥、洋藥，超量開(kāi)藥，搭車(chē)開(kāi)藥等現(xiàn)象，藥品支出占到總醫(yī)療費(fèi)用的54%，明顯過(guò)高。三是存在過(guò)度醫(yī)療，開(kāi)大處方等現(xiàn)象。比如：個(gè)別醫(yī)師對(duì)手術(shù)病人不分病情，大劑量常規(guī)使用蘭索拉唑；給一個(gè)頭部外傷的病人全身做CT， MRI檢查等。四是個(gè)別醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，故意延長(zhǎng)職工住院時(shí)間等。

1.3 工傷醫(yī)療費(fèi)流失與浪費(fèi)嚴(yán)重

一是協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量存在冒名、掛名就醫(yī)，偽造病歷騙取工傷醫(yī)療待遇等現(xiàn)象。二是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過(guò)程中存在誘導(dǎo)消費(fèi)等行為。三是存在工傷職工就一個(gè)傷情在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)治療、反復(fù)開(kāi)藥的現(xiàn)象。

2 原因分析

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)

工傷保險(xiǎn)對(duì)工傷職工實(shí)行無(wú)責(zé)任補(bǔ)償原則，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益因素驅(qū)動(dòng)，為了增加本單位的經(jīng)濟(jì)收入，將工傷醫(yī)療收入與醫(yī)護(hù)人員自身的待遇直接掛鉤，增加了過(guò)分提供醫(yī)療服務(wù)獲取最大利益的可能性，其表現(xiàn)就是誘導(dǎo)消費(fèi)、誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大單，將只需門(mén)診治療的小傷進(jìn)行住院治療等。

2.2 經(jīng)辦和監(jiān)管力量薄弱

工傷保險(xiǎn)基金能否安全平穩(wěn)運(yùn)行，與工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理有著直接的關(guān)系。青島市現(xiàn)有參保人數(shù)236.7萬(wàn)人，2014年工傷救治人員1.67萬(wàn)，且逐年在增加。青島市現(xiàn)有工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦人員僅38人，有的經(jīng)辦人員還是兼職，真正從事病歷審核的人員不足20人，平均每人每年要審核800多份病例，而從事病歷審核的人員中還有一部分不是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，個(gè)別區(qū)市甚至一個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員都沒(méi)有。在現(xiàn)有的經(jīng)辦力量下，只能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的信息進(jìn)行抽查，同時(shí)還要對(duì)70多家工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，難度可想而知。目前，對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷職工的監(jiān)管僅局限于病歷審核、信息上傳篩選、現(xiàn)場(chǎng)抽查等，很難實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)救治過(guò)程的監(jiān)管。

2.3 部分工傷職工過(guò)度消費(fèi)嚴(yán)重

大量醫(yī)療違規(guī)行為的另一原因，是個(gè)別工傷職工的驅(qū)利心理作祟，同時(shí)反應(yīng)出政策規(guī)定和懲罰措施不夠完善。比如：個(gè)別工傷職工認(rèn)為自己是因工作受的傷，為單位做出貢獻(xiàn)，對(duì)傷病治療效果的期望值過(guò)高，執(zhí)意堅(jiān)持特殊用藥、特殊治療且拒絕出院。還有個(gè)別工傷職工與單位之間因待遇問(wèn)題產(chǎn)生分歧，以不出院作為對(duì)單位表達(dá)不滿(mǎn)的一種手段等。由于工傷醫(yī)療和基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有制定相應(yīng)的銜接政策，工傷職工治療非工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一般按工傷醫(yī)療支付。另外，現(xiàn)行政策對(duì)醫(yī)療違規(guī)行為在行政處罰上力度不夠，刑事處罰上又沒(méi)有對(duì)騙取社?；鹱龀雒鞔_規(guī)定，欺詐騙保者違規(guī)成本很低，不足以起到震懾醫(yī)療違規(guī)行為的作用。

3 對(duì)策建議

通過(guò)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療違規(guī)行為分析，不難看出，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理，是當(dāng)下工傷保險(xiǎn)工作的重要問(wèn)題 ，必須采取有力措施，有效遏制工傷醫(yī)療違規(guī)行為。

3.1 建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束機(jī)制

控制工傷醫(yī)療費(fèi)用支出的關(guān)鍵在于對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。一是要建立嚴(yán)格的“準(zhǔn)入”、“退出”機(jī)制。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)是貫徹執(zhí)行工傷保險(xiǎn)醫(yī)療政策的前沿陣地，選定什么樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為協(xié)議機(jī)構(gòu)，直接影響工傷保險(xiǎn)醫(yī)療政策的落實(shí)。因此要建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入條件，對(duì)評(píng)估符合準(zhǔn)入條件的才能納入。同時(shí)，對(duì)違反規(guī)定的，要采取退出機(jī)制。通過(guò)建立科學(xué)的“準(zhǔn)入”、“退出”機(jī)制，促進(jìn)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合理、公平競(jìng)爭(zhēng)，增強(qiáng)危機(jī)感和遵守工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定的意識(shí)。二是加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。服務(wù)協(xié)議要明確工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)，包括：范圍、內(nèi)容、質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、審核與控制、違約責(zé)任、爭(zhēng)議處理、服務(wù)協(xié)議的解除或終止條件等。要細(xì)化工傷保險(xiǎn)協(xié)議管理內(nèi)容，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格查驗(yàn)職工的身份證、社會(huì)保障卡和工傷認(rèn)定等相關(guān)證明材料，確保人、證、卡相符，杜絕掛名、冒名住院等現(xiàn)象；要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格控制入、出院條件，不得任意延長(zhǎng)住院時(shí)間；要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷現(xiàn)病史中詳細(xì)記錄工傷事故發(fā)生時(shí)間及原因，并出具診斷證明書(shū)，明確傷害部位和傷害程度等。因冒名、掛名，過(guò)度醫(yī)療，開(kāi)大處方等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議。三是督促協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立嚴(yán)格的內(nèi)部管理制度。要求其將工傷職工就醫(yī)情況及費(fèi)用結(jié)算情況及時(shí)上傳，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3.2 強(qiáng)化“三個(gè)目錄”的管理

要在基本醫(yī)療規(guī)范的基礎(chǔ)上研究制定符合工傷醫(yī)療特點(diǎn)、與《工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法》相配套的明確具體的工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，使工傷醫(yī)療監(jiān)管工作更加明確、具體、規(guī)范，便于操作。首先要嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)藥品目錄，嚴(yán)格控制特殊檢查和特殊治療，需要做特殊檢查、特殊治療的，需單位批準(zhǔn)并報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查同意，防止過(guò)度使用大型檢查項(xiàng)目。其次是對(duì)工傷職工因傷情需要安置內(nèi)固定鋼板等手術(shù)特殊材料的實(shí)行最高支付限額管理。要優(yōu)化工傷醫(yī)療結(jié)算方式，探索部分病種實(shí)行單病種結(jié)算，確保工傷醫(yī)療的合理性。比如：對(duì)塵肺病實(shí)行單病種結(jié)算；對(duì)工傷骨折內(nèi)固定材料取出術(shù)實(shí)行定額結(jié)算。

3.3 強(qiáng)化工傷醫(yī)療費(fèi)支出監(jiān)管

受人員編制限制，很難實(shí)現(xiàn)對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)用支出的全方位監(jiān)控，為此要探索運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”的思路，實(shí)現(xiàn)對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)用的信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。一是建立多種工傷醫(yī)療費(fèi)審核機(jī)制。建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家審核制度，對(duì)存在過(guò)度醫(yī)療的機(jī)構(gòu)，組織醫(yī)學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行醫(yī)療合理性審核；建立考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理和醫(yī)療費(fèi)的審查，改變過(guò)去只審核病歷的單一監(jiān)管方式，避免工傷醫(yī)療費(fèi)的不合理支出。二是實(shí)現(xiàn)對(duì)工傷醫(yī)療救治過(guò)程的信息動(dòng)態(tài)監(jiān)控。研究建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，建立電子病歷檔案，及時(shí)錄入?yún)⒈Ｈ藛T的診斷、住院醫(yī)療用藥等工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需要的基礎(chǔ)信息。對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS數(shù)據(jù)通過(guò)軟件進(jìn)行全程在線(xiàn)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)對(duì)工傷職工診治及用藥情況的實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提醒。三是規(guī)范工傷職工的就醫(yī)行為。職工認(rèn)定工傷后，確需門(mén)診繼續(xù)治療的，應(yīng)當(dāng)使用工傷保險(xiǎn)專(zhuān)用病歷，避免重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥等現(xiàn)象；工傷職工在外地或轉(zhuǎn)往外地治療的，應(yīng)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，未按規(guī)定辦理的，工傷保險(xiǎn)基金不予支付；職工在治療工傷期間，治療非工傷、不符合工傷保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”、外購(gòu)藥品、不按規(guī)定使用專(zhuān)用病歷等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。為避免工傷職工利益受損，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)建立相應(yīng)的移交制度，對(duì)治療非工傷所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。四是要充分發(fā)揮稽查隊(duì)伍的作用。實(shí)行平時(shí)稽查和重點(diǎn)稽查相結(jié)合的稽查方式，深入病房接受參保病人的政策咨詢(xún)，檢查有無(wú)冒名住院、“掛床”住院?jiǎn)栴}，是否做到藥與病、份與量相符等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即糾正或處理。

3.4 提高經(jīng)辦人員專(zhuān)業(yè)化水平

工傷醫(yī)療管理是工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦過(guò)程中一項(xiàng)難度較大的工作，它要求經(jīng)辦人員不僅熟練掌握工傷保險(xiǎn)政策法規(guī)，還應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)。因此，需要逐步引入“內(nèi)行”參與管理，把既懂醫(yī)療、又會(huì)管理的人才陸續(xù)配置到工傷保險(xiǎn)管理崗位上，充實(shí)和壯大工傷醫(yī)療專(zhuān)業(yè)管理隊(duì)伍，不斷提升專(zhuān)業(yè)化管理水平。

[1]天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心課題組.關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐與反欺詐問(wèn)題的研究報(bào)告[R].2005(5).

[2]周慧文.我國(guó)工傷保險(xiǎn)基金收支及可持續(xù)性分析研究[R].2008.

[3]工傷保險(xiǎn)制度的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)[N].工人日?qǐng)?bào),2011(03).

Analysis on the Issues of Medical Management in Industrial Injury Insurance of Qingdao and Countermeasures

Long Shanmin
(Department of Industrial Injury Insurance, Human Resource and Social Security Bureau of Qingdao, Qingdao, 266071)

The key point to control medical cost of industrial injuries is to strengthen the management of contract medical institutions. It should establish a strict “admitted” and “dropping” mechanism, de fi ne the rights and obligations of medical institutions, intensify daily management and review on medical expenses, and change previous supervision methods with only case examinations.

medical cost of industrial injuries, excessive consumption, control and supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-60-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.016

2016-4-15

龍善民,青島市人力資源和社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)處主任科員,主要研究方向：工傷保險(xiǎn)。