婁 宇

（對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院 北京 100029）

論基本醫(yī)?；I資和待遇設(shè)定及調(diào)整的法治化

婁 宇

（對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院 北京 100029）

法治是健全穩(wěn)定可持續(xù)的基本醫(yī)?；I資機制和待遇調(diào)整機制的重要手段。我國未來要在立法層面上明確醫(yī)保的籌資原則，并通過法治途徑實現(xiàn)待遇調(diào)整機制的科學(xué)化和社會化，醫(yī)保付費機制的法律制度設(shè)計要體現(xiàn)利益因素和市場因素；在執(zhí)法層面上應(yīng)當(dāng)在籌資階段注重公法程序的強化，橫向職權(quán)劃分要體現(xiàn)分權(quán)制衡原則，縱向職權(quán)劃分要把醫(yī)保制度設(shè)計權(quán)和決策權(quán)集中上收，并明確各級執(zhí)法機構(gòu)的行政責(zé)任。

基本醫(yī)保籌資；待遇設(shè)定與調(diào)整；付費機制；醫(yī)保執(zhí)法；法治化

“十三五”期間基本醫(yī)保面臨降費率和防赤字的雙重壓力。為了使醫(yī)保制度主動適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展的新常態(tài)，必須健全穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制和待遇調(diào)整機制。安定性是法治追求的核心價值，這恰恰契合了基本醫(yī)保在籌資和待遇給付方面對穩(wěn)定性和可持續(xù)性的要求，在我國基本醫(yī)保制度的雛形初具，正在朝著縱深方向發(fā)展的大背景下，依法治理應(yīng)成為健全醫(yī)保籌資和待遇設(shè)定調(diào)整制度的不二選擇。法治的運行過程可以被劃分為立法、執(zhí)法、司法三個階段，由于基本醫(yī)保制度在我國基本上還體現(xiàn)為一項公共政策，通過司法實現(xiàn)健康權(quán)可訴化的路徑尚比較遙遠，因此目前以法治手段保障制度運行的發(fā)力點應(yīng)當(dāng)放到立法和執(zhí)法兩個層面上。

1 立法層面

立法是實現(xiàn)制度法治化的基礎(chǔ)，在醫(yī)保籌資和待遇設(shè)定調(diào)整這樣一些帶有國家管制性措施的領(lǐng)域難以發(fā)揮法律解釋的作用，應(yīng)當(dāng)以立法以明之，尤其是一些涉及基本原則的問題必須盡早確定并規(guī)定在狹義的立法中，這些原則包括籌資原則、費率調(diào)整機制程序的法治化原則以及付費機制的利益原則和市場原則。

1.1 籌資的原則

確定籌資原則的關(guān)鍵是處理好“以支定收”和“以收定支”的關(guān)系?！渡鐣ｋU法》只在第3條中規(guī)定了待遇水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相一致的原則，并未明確指出待遇水平應(yīng)當(dāng)決定籌資水平。按照保險的一般原理，在籌資階段必須確定保障項目和保障標(biāo)準(zhǔn)，進而依此確定籌資水平，做到“以支定收”；在基金支付階段再依據(jù)所籌集的保費規(guī)模設(shè)定醫(yī)療保險待遇，實現(xiàn)“以收定支”。兩個階段都不可偏廢方能實現(xiàn)“收支平衡”，但是實踐中籌資制度運行的重點卻被放到了基金支付管理上，過分強調(diào)了“以收定支”。近年來隨著國家財政對醫(yī)保投入加大，報銷水平越來越高，福利待遇的剛性特征凸顯，這種做法難以賦予參保人穩(wěn)定的保障預(yù)期。 更為嚴(yán)重的是，我國基本醫(yī)保大部分繳費由用人單位承擔(dān)，對于繳費份額較小的職工參保人即患者來說，需求誘導(dǎo)供給的作用非常明顯，不甚合理的繳費分擔(dān)份額導(dǎo)致了“醫(yī)保福利化和過度醫(yī)療”的傾向， 按照近年來醫(yī)藥消費14%的增長率來計算，目前的籌資水平難以維系。因此，未來應(yīng)當(dāng)在立法中明確醫(yī)保待遇與發(fā)展水平掛鉤，進而決定籌資水平和籌資方法的原則。

1.2 待遇調(diào)整機制的原則

待遇調(diào)整機制影響了社會公眾對醫(yī)保制度的認(rèn)可程度。待遇是參保人繳費的對價給付，其設(shè)定和調(diào)整機制應(yīng)當(dāng)是建立在民事契約基礎(chǔ)上的社會化治理，應(yīng)當(dāng)在參保人、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)者達成共識的前提下有條不紊地運行，政府扮演的角色只能是規(guī)則的制定者和監(jiān)督者，因此科學(xué)原則和社會化治理原則應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在待遇設(shè)定和調(diào)整的機制設(shè)計之中。

我國目前尚未形成這樣一套運作規(guī)范的調(diào)整機制，各類待遇調(diào)整措施基本上成為政府的“一言堂”，地方政府在消耗基金結(jié)余手段時往往采用比較簡單的提高報銷比例或者最高限額比例的方法，鑒于社會保險具有福利剛性的特征，這種待遇調(diào)整方法將構(gòu)成影響醫(yī)保體系可持續(xù)發(fā)展的不穩(wěn)定因素，在醫(yī)療服務(wù)需求不斷釋放導(dǎo)致醫(yī)療費用猛增的大趨勢下，基金收不抵支的情況將會在更多的統(tǒng)籌地區(qū)蔓延。未來應(yīng)當(dāng)在立法中明確政府承擔(dān)調(diào)整和規(guī)范醫(yī)保目錄的責(zé)任，加快完善醫(yī)保目錄遴選的科學(xué)評價機制，以強制的行政管制實現(xiàn)待遇調(diào)整機制的科學(xué)性原則；積極發(fā)揮經(jīng)辦機構(gòu)在待遇確定事項中的主體功能，由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者通過社會化談判的方式確定藥品以及醫(yī)療服務(wù)的價格，在滿足患者需求的同時實現(xiàn)合理控費的目的，將社會化治理機制作為待遇調(diào)整的基本原則。

1.3 醫(yī)保付費機制的法律規(guī)制

嚴(yán)格來說，醫(yī)保付費機制并非待遇調(diào)整機制的組成部分，但是前者是后者良性運轉(zhuǎn)的重要保障，因為一旦付費機制存在瑕疵，待遇調(diào)整機制設(shè)計得再好，也仿佛是向無底洞里撒錢，難以實現(xiàn)效率，從而嚴(yán)重影響醫(yī)保制度實施的效果，因此，經(jīng)辦機構(gòu)的控費功能和醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)補償機制也應(yīng)當(dāng)是醫(yī)保付費法律制度設(shè)計中予以重點關(guān)注的對象。

一方面，醫(yī)療機構(gòu)作為天生的私法主體，具有強烈的逐利傾向，鑒于高昂醫(yī)療費用治療項目在必要和非必要支出方面的界限并不明晰，單方面賦予經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)法權(quán)和監(jiān)督權(quán)的做法并不能夠完全發(fā)揮其對醫(yī)療費用的控制作用，未來的立法應(yīng)當(dāng)更加強調(diào)前者對后者的私法契約式管理，建立醫(yī)保服務(wù)的詢價機制；另一方面，我國目前的服務(wù)補償機制在人員費用方面仍然沿用政府管制的方式，但是在藥品和診斷服務(wù)方面卻引入以利益調(diào)節(jié)為特征的市場規(guī)制手段，在醫(yī)患關(guān)系不對稱的前提下造成了診斷費用和藥品費用虛高，未來應(yīng)當(dāng)將人力資本的利益補償機制確立在立法中，同時輔之以政府信息規(guī)制手段（如建立治療價格參考數(shù)據(jù)庫），實現(xiàn)參保人作為醫(yī)療消費者的權(quán)利。

2 執(zhí)法層面

執(zhí)法是實施基本醫(yī)保法治化管理的機構(gòu)要素?！巴椒ú蛔阋宰孕小保谖覈t(yī)保領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)社會化治理尚需時日，司法機關(guān)又不便于介入醫(yī)保政策的現(xiàn)狀下，政府執(zhí)法的作用怎樣高估可能都不為過。

2.1 公法程序的強化

強制性是社會保險法的本質(zhì)屬性。與基本養(yǎng)老保險等帶有積累性和儲蓄性的險種相比，基本醫(yī)保給付事由的發(fā)生具有難以預(yù)料的蓋然性，為了增強社保基金抵御疾病風(fēng)險的能力，醫(yī)保的籌資應(yīng)當(dāng)具有更強的公法強制性的色彩，私法意義上的補繳程序不適合成為醫(yī)保的籌資法則。

有學(xué)者建言，社會保險中的五個險種不應(yīng)當(dāng)執(zhí)行一并打包補繳的制度，可以對某些險種做出松綁的制度安排，但是基本醫(yī)保應(yīng)當(dāng)加強公法性的征繳強度，筆者亦以為然。未來一方面應(yīng)當(dāng)在立法設(shè)計中突出基本醫(yī)保法定之債的屬性，企業(yè)未按時足額繳納醫(yī)保費，參保人作為債權(quán)人應(yīng)當(dāng)向社保行政部門主張權(quán)利，單位是否補繳不影響參保人醫(yī)藥費用的報銷，補繳之前產(chǎn)生的費用也應(yīng)當(dāng)由社?；鸪袚?dān)，社保機構(gòu)責(zé)令單位限期改正以及加收滯納金的行為對參保人不產(chǎn)生任何效力；另一方面可以建立醫(yī)保繳費支付令制度，允許參保人在企業(yè)拖欠繳費的初期通過公法程序主張權(quán)利，同時也可以為社保機構(gòu)掌握企業(yè)的繳費情況提供線索和幫助。

2.2 橫向的職能劃分體現(xiàn)分權(quán)

執(zhí)法層面的法治保障還應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在醫(yī)保費征繳機構(gòu)和待遇發(fā)放機構(gòu)之間的橫向分權(quán)方面。管理整合一直是基本醫(yī)保制度設(shè)計的重點和難點，由于牽扯到的部門利益很復(fù)雜，也一直被各類改革措施所回避。本文主張，在社會管理領(lǐng)域，防止權(quán)力濫用的關(guān)鍵是形成分權(quán)制衡，以橫向的監(jiān)督和制約保障權(quán)力在運行中的正常、有序、高效。基本醫(yī)保費的征繳、管理、支付以及醫(yī)療機構(gòu)的管理應(yīng)當(dāng)歸屬于不同的部門，收、支、管三條線彼此配合、相互制衡，可以考慮將社保行政機關(guān)作為征繳部門，經(jīng)辦機構(gòu)作為基金管理和支付部門，衛(wèi)計機關(guān)負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)的管理，突出基本醫(yī)保第三方購買醫(yī)療服務(wù)的特征，防止“供給誘導(dǎo)需求”和“監(jiān)守自盜”的行為傾向。

2.3 縱向的職能劃分明確行政責(zé)任

如果把強化公法程序和橫向權(quán)力制衡作為籌資的法治保障的話，在待遇設(shè)定和調(diào)整方面應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注行政立法權(quán)（或稱決策權(quán)）與行政執(zhí)法權(quán)在上下級機關(guān)之間的分配問題。城鄉(xiāng)醫(yī)保二元化管理體制和區(qū)域統(tǒng)籌層次低是造成我國醫(yī)保待遇支付決策任性和亂開口子的罪魁禍?zhǔn)祝罢叩呢?fù)面作用隨著制度的整合將會逐漸減弱，而后者則越來越成為制度碎片和接續(xù)不暢的癥結(jié)所在。

從法治實現(xiàn)的方式來看，統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各類醫(yī)療保障措施的途徑在于一方面集中行政立法權(quán)，依法將醫(yī)保的決策權(quán)限集中上收，借助公權(quán)力的公信力盡可能地消除醫(yī)保待遇的制度沖突和政策分散；另一方面防止決策權(quán)上收帶來的責(zé)任上收，各級政府要分級管理，建立嚴(yán)格的責(zé)任機制和行政糾察機制，確保統(tǒng)一的決策得到有效的執(zhí)行。另外，還可以考慮建立跨制度、跨區(qū)域的醫(yī)保基金集中和財務(wù)平衡機制，在不同區(qū)域制度整合和轉(zhuǎn)移接續(xù)問題上可以由若干職能機關(guān)和區(qū)域機關(guān)協(xié)同立法，統(tǒng)一決策，通過提高基金集中度和建立基金區(qū)域平衡調(diào)劑機制等方式擴大基本醫(yī)保的共濟范圍。

3 余論——代結(jié)語

社會醫(yī)療保險法系帶有較強的國家規(guī)制色彩的法律，但這并不意味著公權(quán)力的管制可以貫穿此法律領(lǐng)域的各個環(huán)節(jié)。筆者主張，社會化治理應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)保法治的基本原則，在醫(yī)藥服務(wù)定價、費用控制和支付方面廣泛應(yīng)用，而公權(quán)力的“用武之地”應(yīng)當(dāng)是市場或社會無力應(yīng)對的領(lǐng)域，如確定籌資原則、繳費率、基本待遇目錄等問題以及建立征繳制度等等。唯有堅持“國家與社會二元劃分”的基本理念，方能在醫(yī)保領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)“上帝的歸上帝，凱撒的歸凱撒”。

[1]玖文.“十三五”時期我國醫(yī)療保障展望[J].中國醫(yī)療保險,2016(03):18-20.

[2]董保華,李干.我國社會保險權(quán)利救濟制度的理論悖論與現(xiàn)實困境——“裕元事件”引發(fā)的思考[J].法學(xué),2015(01): 12-24.

[3]鄭秉文.城鄉(xiāng)整合要構(gòu)建第三方?jīng)Q定機制[J].中國醫(yī)療保險,2016(04):21

[4]何文炯,楊一心.社會醫(yī)療保險若干問題辨析[J]中國醫(yī)療保險,2011(04):34-36

[5]張曉.建立與經(jīng)濟增長同步的醫(yī)療保險籌資機制[J],中國醫(yī)療保險，2011(01):25-29 .

Fund Raising, Bene fi t Determining and Law-based Adjusting in Basic Health Insurance System

Lou Yu
(School of Insurance and Economics, University of International Business and Economics, Beijing, 100029)

Law-based governance is an important method to ensure a sound and sustainable mechanism of fund raising and bene fi t adjusting in basic medical insurance system. At the legislative level, the fund raising principles should be con fi rmed; a scienti fi c and socialized mechanism for bene fi t adjusting should be achieved by law-based approaches; and the interest factors and market factors should be embodied in medical insurance payment mechanism. At the law enforcement level, the public law process should be intensi fi ed in the phase of fund-raising; the principle of power separation and restriction must be re fl ected in the horizontal division of functions and powers, while the powers of health care system design and decision-making should be concentrated to a upper level in the vertical division of functions and powers; and administrative responsibilities must be de fi ned at various lawenforcement agencies.

fund-raising in Basic Medical Insurance System, treatment determining and adjustment, payment mechanism, law enforcement in medical insurance, legalization

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-18-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.004

2016-4-15

婁宇，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副教授，中國社會科學(xué)院博士后研究人員。

國家社科基金青年項目：“職工基本醫(yī)療保險制度的規(guī)范化與立法研究”（批準(zhǔn)號: 13CFX107）。