蒙 海

（廣西百色市社會保險事業(yè)局 百色 533000）

基金征繳增加與收不抵支并存現(xiàn)象分析
——以百色市職工醫(yī)保為例

蒙 海

（廣西百色市社會保險事業(yè)局 百色 533000）

2013-2015年，百色市職工醫(yī)保參保人數(shù)、基金征繳率均實現(xiàn)上升，但由于籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低、待遇水平偏高、個人賬戶劃入資金較多、醫(yī)療費用上漲過快等因素的疊加，連續(xù)三年收不抵支。調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平、改進(jìn)個人賬戶，加強(qiáng)醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管勢在必行。

醫(yī)保待遇；籌資標(biāo)準(zhǔn)；分析

1 職工基本醫(yī)保制度實施概況

百色市于2001年啟動實施職工基本醫(yī)保制度，全市12個縣（區(qū)）實行縣級統(tǒng)籌管理模式，加上市本級，全市13個統(tǒng)籌地區(qū)政策框架基本一致，但單位繳費比例、待遇標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額等都有差別。從2011年1月起，全面實施“五統(tǒng)一”的市級統(tǒng)籌，即統(tǒng)一參保范圍和對象、統(tǒng)一繳費基數(shù)和費率標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇支付標(biāo)準(zhǔn)和費用結(jié)算辦法、統(tǒng)一基金財務(wù)賬戶管理、統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)。

實施市級統(tǒng)籌后，通過統(tǒng)一繳費率、規(guī)范繳費行為，基金總量大增，到2012年底全市統(tǒng)籌基金滾存2.02億元。從2013年1月起大幅提高參保人員待遇，2013年-2015年，在參保人數(shù)和基金征繳額逐年增加的情況下，統(tǒng)籌基金卻連續(xù)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支問題，致使?jié)L存基金急劇下降，至2015年底僅為1.0億元。因此，分析待遇支付與籌資平衡問題迫在眉睫。

2 籌資水平與待遇支付政策

2.1 籌資標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》的規(guī)定，職工醫(yī)保實行統(tǒng)賬結(jié)合模式，用人單位繳費率為6%，職工個人繳費率為2%；退休人員參加職工醫(yī)保個人不繳費，靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的繳費率為8%。同時，所有參保人員每人每年繳納100元，參加大額醫(yī)療費統(tǒng)籌管理。

2.2 政策規(guī)定的待遇水平

按統(tǒng)賬結(jié)合模式，建立個人賬戶和統(tǒng)籌基金，個人賬戶資金主要用于支付普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用和門診慢性病醫(yī)療費用。

2.2.1 個人賬戶資金配置。在職職工按本人繳費基數(shù)的3.2%配置個人賬戶資金，退休人員按上年度領(lǐng)取養(yǎng)老金總額的3.5%配置個人賬戶資金。2013-2015年，基金征繳總額分別為56657萬元、67080萬元、72436萬元，其中劃入個人賬戶基金分別為25036萬元、32486萬元、34187萬元，占當(dāng)年基金征繳總額的比例分別為44.2%、48.2%、47.2%。個人賬戶資金歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)或繼承。

2.2.2 住院起付線。從2013年至2015年，住院起付線是：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院100元，參保人每次住院都按此規(guī)定由個人自付起付線金額。

2.2.3 門診慢性病待遇。門診慢性病病種統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)規(guī)定的冠心病等21個病種，參保人員個人賬戶資金用完后，享受統(tǒng)籌基金支付70%的待遇，個人自付30%，一個參保年度享受最高支付限額為1萬元（器官移植抗排異用藥、尿毒癥透析及惡性腫瘤放化療除外）。

2.2.4 最高支付限額。參保人員享受基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元，超過10萬元以上部分由大額醫(yī)療費統(tǒng)籌按比例支付，最高支付限額為20萬元。兩項相加，職工醫(yī)保參保人員實際享受最高支付限額為30萬元。

2.2.5 住院報銷比例。在職職工與退休人員在三級醫(yī)院住院，報銷比例分別為90%、92%；在二級醫(yī)院住院分別為92%、94%；在一級醫(yī)院住院分別為94%、96%。

2.2.6 其他相關(guān)規(guī)定。使用乙類藥品或診療項目、醫(yī)用材料的，個人先自付15%；使用丙類藥品或診療項目、醫(yī)用材料的，個人先自付20%，再按住院報銷比例計算。轉(zhuǎn)市外、省內(nèi)醫(yī)院治療的，報銷比例下降5%；轉(zhuǎn)省外醫(yī)院治療的，報銷比例下降10%。

2.3 參保人員實際待遇水平

據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)保政策范圍內(nèi)實際報銷比例已達(dá)80%以上，再加上享受公務(wù)員補(bǔ)助待遇，個人實際負(fù)擔(dān)比例不足10%。

3 收不抵支的原因分析

3.1 參保人數(shù)不斷增加，在職退休比逐年縮小

參保人數(shù)從2013年的254137人增加到2015年的291913人，增長率為14.9%。其中，退休人員增長率為18.1%，即不繳費人員增長率高于參保人數(shù)平均增長率3.2個百分點。在職退休比從2013年的2.79∶1下降到2014年的2.69∶1、2015年的2.68∶1。退休人員增加，不僅增加了不繳費人員，而且退休人員就診率、醫(yī)療費用均高于在職人員。2015年住院醫(yī)療費用，在職人員次均為8815元，而退休人員次均為9570元。2015年在職人員住院率為12.93%，而退休人員住院率為37.42%，接近在職人員住院率的3倍。全市2015年職工醫(yī)保住院醫(yī)療費中由統(tǒng)籌基金支付的總金額為42164萬元，其中退休人員是23129萬元，占統(tǒng)籌基金支出額的54.85%。這種情況對退休人員占比高的統(tǒng)籌地區(qū)來說無疑會加重基金支付壓力。

3.2 籌資總額逐年增長，統(tǒng)籌基金連年超支

2013-2015年，基金征繳增長率分別為31.1%、18.4%和8%。增長的主要原因是參保人數(shù)增加，并未提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。隨著擴(kuò)面空間越來越小，基金征繳增長率也明顯走低。由于醫(yī)保待遇大幅度提高，基金支出量逐年增多。2013-2015年，統(tǒng)籌基金支出總額分別超出收入總額1281萬元、2575萬元、6420萬元，三年共超支1.02億元，歷年結(jié)存基金被快速消化。至2015年12月底，統(tǒng)籌基金結(jié)存1.0億元，支撐能力僅為2.1個月。按照國家有關(guān)文件規(guī)定，歷年積累的統(tǒng)籌基金支撐6-9個月為安全線，低于6個月屬于危險狀態(tài)。

3.3 個人賬戶資金劃入比例偏高，結(jié)存偏多

由于退休人員增多，且養(yǎng)老金逐年增加，個人賬戶資金劃入比例不斷增大。據(jù)初步測算，2013年至2015年個人賬戶資金占用人單位繳費額均突破40%，超過了國務(wù)院1998年44號文件規(guī)定的30%左右的標(biāo)準(zhǔn)。個人賬戶資金劃入過多，統(tǒng)籌基金必然減少。統(tǒng)籌基金超支有諸多原因造成，其中之一便是劃入個人賬戶的資金隨養(yǎng)老金增加而增多，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金占比下降。據(jù)統(tǒng)計，企業(yè)退休人員月人均養(yǎng)老金從2010年的1195.43元，增加到2015年的2086.76元，養(yǎng)老金的增加意味著劃入個人賬戶的資金相應(yīng)增加。由于個人賬戶資金不能共濟(jì)，雖然個人之間存在苦樂不均現(xiàn)象，但總體結(jié)余較多，到2015年12月底，個人賬戶結(jié)存4.5億元，是統(tǒng)籌基金的4.5倍。

3.4 醫(yī)保待遇提高，醫(yī)療費用快速增長

由于醫(yī)保待遇大幅度提高，參保人員自付比例降低，起付線不高，缺乏約束力和自律性，幾年來門診人次、住院人次增長很快，造成醫(yī)療費用快速增長。據(jù)統(tǒng)計，2013年-2015年，普通門診從50.1萬人次增長到207萬人次，翻了3倍多；門診費用從8350萬元增加到2.2億多元，翻了近兩倍；慢性病門診從2.51萬人次增長到9.47萬人次，增長3.7倍，門慢費用從1577萬元增長到3154萬元，增長1倍；住院醫(yī)療費用從4.5億多元增長到5.26億元，2015年次均住院費用達(dá)9208元，比2014年增長14.14%，超過了當(dāng)年8%的籌資增長率，暴露出醫(yī)保待遇支付與籌資失衡的問題。

4 關(guān)于“以收定支”與“以支定收”的思考

4.1 基金籌集應(yīng)堅持“以支定收”原則

這個原則我們平時很少提及，擔(dān)心引起歧義。實際上，“以支定收”與“無管理的花多少錢收多少錢”有著質(zhì)的區(qū)別。以支定收，是指以保障基本醫(yī)療需求為目的，在籌資階段對前幾年的實際醫(yī)療消費水平進(jìn)行調(diào)研測算，再根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，通過精算確定籌資水平?？梢姡灾Фㄊ盏幕I資原則是建立在調(diào)研、測算、精算基礎(chǔ)上的，是從實際出發(fā)的科學(xué)籌資原則。我國基本醫(yī)保在“兩江”試點之時就實行了“以支定收”的籌資原則，1998年國務(wù)院出臺的44號文件明確提出“6+2”的籌資標(biāo)準(zhǔn)，就是在進(jìn)行了大量調(diào)研測算工作的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，十幾年來為制度的可持續(xù)發(fā)揮了重要作用。44號文件還明確提出“隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整”。按照這一要求，許多地區(qū)都進(jìn)行了調(diào)整。而百色市自從實施職工醫(yī)保以來一直未作調(diào)整，難以適應(yīng)十幾年來經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)藥科技進(jìn)步、疾病譜變化、醫(yī)療費用過快上漲等新形勢和新情況，成為醫(yī)?；疬B年收不抵支的一個主要原因。建議在充分調(diào)研、精心測算的基礎(chǔ)上，調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立適合百色市實際的籌資機(jī)制，實現(xiàn)籌資和支付的精算平衡。

4.2 基金支付應(yīng)堅持“以收定支，收支平衡”原則

這一原則解決的是基金收上來之后如何使用的問題。通俗地講，就是有多少錢辦多少事。近年來實行的醫(yī)保付費總額控制就是“以收定支、收支平衡”原則的具體體現(xiàn)。百色市連續(xù)三年基金收不抵支，原因諸多，但參保人員在三級醫(yī)院住院費用報銷比例達(dá)到90%，在二級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用報銷比例更高，個人實際負(fù)擔(dān)不足10%，說明待遇水平偏高。根據(jù)國際通行做法和我國專家研究成果，總體保障水平控制在70%-80%較為適宜，過高容易淡化節(jié)約意識，導(dǎo)致浪費。

4.3 改進(jìn)個人賬戶，開展門診費用統(tǒng)籌

對個人賬戶政策亟待進(jìn)行改革和完善。改革的關(guān)鍵問題在于活化個人賬戶，活化的關(guān)鍵在于賦予其共濟(jì)性；增強(qiáng)共濟(jì)性，黨中央、國務(wù)院已經(jīng)指明了方向，中共中央“十三五”規(guī)劃建議和國家“十三五”規(guī)劃綱要均明確提出：“改進(jìn)個人賬戶，開展門診費用統(tǒng)籌。”這是賦予個人賬戶共濟(jì)功能的治本之道。相信通過“十三五”期間的改革，能為個人賬戶找到一條符合醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的出路。

5 改革醫(yī)保管理和支付方式，實現(xiàn)基金可持續(xù)平衡

關(guān)鍵要用好四個機(jī)制：一是用好談判協(xié)商機(jī)制，通過公開公平公正的談判協(xié)商，將醫(yī)保管理的行政方式轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾絽⑴c的社會治理方式，將合理控制醫(yī)療費用變成醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的共同行為。二是用好團(tuán)購機(jī)制，發(fā)揮大戶購買優(yōu)勢，通過討價還價的博弈，將醫(yī)藥費用控制在合理范圍。三是用好醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，全面實施智能化監(jiān)控，為規(guī)范就醫(yī)診療行為提供技術(shù)支撐。四是用好醫(yī)保支付機(jī)制，實行醫(yī)保付費總額控制，推進(jìn)復(fù)合式支付方式，建立合理的醫(yī)療費用分擔(dān)機(jī)制。支付制度改革的關(guān)鍵在于與醫(yī)務(wù)人員的利益直接掛鉤，讓服務(wù)質(zhì)量高、數(shù)量多、費用合理的醫(yī)務(wù)人員從中受益。恰恰在這個關(guān)鍵點上，我們尚未破題。

[1]國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定(國發(fā)[1998]44號)[Z].1998.

[2]百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法(百政發(fā)[2013]8號)[Z].2013.

[3]何文炯,楊一心.社會醫(yī)療保險籌資若干問題辨析［J］.中國醫(yī)療保險,2011(3):34-37.

[4]王東進(jìn).關(guān)于職工醫(yī)保的個人賬戶問題[J].中國醫(yī)療保險,2015,84(9):5-8.

[5]玖文.“十三五”時期我國醫(yī)療保障展望[J].中國醫(yī)療保險,2016,90(3):18-20.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Analysis on the Coexisting Phenomenon of Fund Collection Increased and Expenditure Exceeding Income

Menghai
(Guangxi Baise Social Insurance Bureau,Guangxi,533000)

During the year of 2013-2015in Baise, both the numbers of health care insured workers and fund collection rate are raised. However, due to the low standard of fund-raising, high levels of treatment, much fund in individual account, and fast increasing in medical costs, etc., the insurance fund expenditure has exceeded income for three years. Adjusting standards for fi nancing and treatment level, improving personal accounts, strengthening supervision on medical insurance and medical services are imperative.

medical insurance treatment, fi nancing standard, analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.009

2016-4-15

蒙海，廣西百色市社會保險事業(yè)局副局長，主要研究方向：醫(yī)療保險經(jīng)辦管理。