顧景艷 朱靜 曹小云 陳霞

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院腫瘤科，江蘇 無錫 21400)

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·經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)·

非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)與傳統(tǒng)PICC置管術(shù)應(yīng)用于化療患者的對(duì)比觀察

顧景艷 朱靜 曹小云 陳霞

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院腫瘤科，江蘇 無錫 21400)

目的 研究比較非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)與傳統(tǒng)PICC置管術(shù)對(duì)化療患者靜脈置管效果的影響。方法 將2014年1月-2015年11月我院收治的123例癌癥患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組60例，觀察組63例。對(duì)照組采用非超聲引導(dǎo)下傳統(tǒng)PICC置管術(shù)，觀察組采用非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)，比較兩種置管方案的一次穿刺及置管成功率、穿刺過程中的疼痛發(fā)生情況、兩組置管方式并發(fā)癥發(fā)生情況，并比較兩組方案的適用性。結(jié)果 觀察組患者一次穿刺成功率及置管成功率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者疼痛情況明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者并發(fā)穿刺位點(diǎn)出血、導(dǎo)管移位、靜脈炎等并發(fā)癥的比例均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組方案肘上/下的適用率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)對(duì)化療患者靜脈置管具有顯著的改善效果，一次穿刺及置管的成功率更高，患者的耐受性良好，并發(fā)癥發(fā)生率更低，且具有較強(qiáng)的適用性，值得推廣應(yīng)用。

靜脈置管； 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管； 塞丁格技術(shù)； 超聲引導(dǎo)； 化療

Venous catheterization; Peripherally inserted central catheter; Seldinger technique； Ultrasound-guided; Chemotherapy

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是指經(jīng)過外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等)穿刺插管，使得導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的方法，以此為患者提供一個(gè)安全、高效的長期化療用藥及營養(yǎng)物質(zhì)傳輸途徑[1]。對(duì)于腫瘤患者而言，建立這種長期的通路可以減少化療藥物對(duì)穿刺位點(diǎn)局部的刺激，讓藥物直接進(jìn)入靜脈發(fā)揮作用。PICC在腫瘤患者中應(yīng)用得最多，但傳統(tǒng)的PICC置管耗時(shí)長、失敗率高、患者局部組織受損嚴(yán)重、不利于長期給藥[2]。特別對(duì)于因各種原因造成血管條件差的患者，會(huì)引起置管困難。所以提高PICC的穿刺成功率及置管成功率、增加患者的耐受性，具有重要的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月-2015年11月我院收治123例癌癥患者，所有患者均需要長期輸液及化療，其血管條件較差，自愿采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。將123例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組63例，對(duì)照組60例，分別采用非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)和傳統(tǒng)的經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管術(shù)。123例患者均為女性，其中，觀察組63例，年齡17～65歲，平均年齡(41±1.2)歲；乳腺癌22例，宮頸癌20例，卵巢癌6例，內(nèi)膜癌8例，侵蝕性葡萄胎6例，絨癌1例。對(duì)照組60例，年齡23～70歲，平均年齡(45.9±1.6)歲；其中，乳腺癌20例，宮頸癌19例，卵巢癌6例，內(nèi)膜癌6例，侵蝕性葡萄胎5例，子宮肉瘤2例，陰道腫瘤2例。兩組患者的年齡、癌癥種類等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 置管方法

1.2.1 觀察組(非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)) 采用8號(hào)頭皮針替代20G空心套管針進(jìn)行穿刺，見回血后推送導(dǎo)絲，撤出頭皮針，保留導(dǎo)絲在現(xiàn)有位置，局部麻醉下采用解剖刀在導(dǎo)絲上方及平行角度進(jìn)行皮膚切口，擴(kuò)大穿刺部位，沿導(dǎo)絲送入插管器，包括擴(kuò)張器及插管鞘套件，打開插管上的鎖扣，分離擴(kuò)張器。在插管鞘下方墊上無菌紗布，緩慢從插管鞘插入導(dǎo)管。

1.2.2 對(duì)照組(非超聲引導(dǎo)下傳統(tǒng)經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管術(shù)) 選擇18 G導(dǎo)管，在確定血管后進(jìn)行消毒，布置無菌洞巾，運(yùn)用原裝穿刺針進(jìn)行穿刺，見回血后退出針芯，沿著穿刺針外套管緩慢送入導(dǎo)管至預(yù)定的長度，拔出導(dǎo)絲，將導(dǎo)管連接安裝器，使用無菌紗布清理穿刺位點(diǎn)，最后在穿刺位點(diǎn)上覆蓋1.5 cm×1.5 cm的無菌紗布，并粘貼無菌保護(hù)膜固定。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較兩組一次穿刺成功率和一次置管成功率以及發(fā)生并發(fā)癥的情況和兩種穿刺方案的適用性；比較兩組患者在穿刺置管過程中的疼痛程度，采用Wong-Baker面部表情疼痛量表來評(píng)價(jià)疼痛程度：0級(jí)為不疼痛；1級(jí)微痛；2級(jí)有些疼痛；3級(jí)很痛；4級(jí)劇烈疼痛；5級(jí)難以忍受的疼痛。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功率及置管成功率比較 見表1。

表1 兩組患者穿刺成功率及置管成功率比較 例(%)

*與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 兩組患者置管過程中疼痛程度比較 見表2。

表2 兩組患者置管過程中疼痛程度比較 例(%)

*與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

*與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 兩組患者穿刺置管適用性比較 見表4。

表4 兩組患者穿刺置管適用性比較 例(%)

*與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討論

腫瘤患者在進(jìn)行化療的過程中，經(jīng)由PICC置管可以為治療提供一條安全有效的輸液通道，并且可以減少由于反復(fù)穿刺以及高濃度藥物、營養(yǎng)物質(zhì)輸液對(duì)血管及其周圍組織造成的損傷，在臨床上具有很大應(yīng)用價(jià)值[3]。傳統(tǒng)的PCC置管是直接盲穿刺，對(duì)于血管條件好的患者，該方法可以實(shí)施，但對(duì)于局部血管條件差的患者，置管會(huì)比較困難，失敗率較高，給治療帶來不便[4]。

1953年瑞典的放射科醫(yī)生Seldinger改良了傳統(tǒng)的靜脈盲穿刺導(dǎo)管方法，應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管交換置入中心靜脈導(dǎo)管，后人在此基礎(chǔ)之上，不斷地進(jìn)行更新，改良的塞丁格技術(shù)可以在淺靜脈頭皮針的引導(dǎo)下，完成靜脈置管，從而為PICC置管提供了一個(gè)新的選擇[5]。

傳統(tǒng)盲法穿刺有較多的缺點(diǎn)，比如使用的穿刺針型號(hào)偏大，穿刺過程中很容易對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，進(jìn)而引發(fā)靜脈炎。并且由于對(duì)血管內(nèi)膜的摩擦，使得血管壁受損，容易引發(fā)穿刺位點(diǎn)的滲血，乃至炎癥反應(yīng)。為了提高盲穿刺的成功率，穿刺位點(diǎn)往往選擇在靜脈側(cè)方或者上方的位置，穿刺位點(diǎn)與靜脈的距離偏近，容易造成出血量增加的情況[6]。

本次研究中，我們重點(diǎn)考察了非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)與傳統(tǒng)PICC置管術(shù)對(duì)化療患者靜脈置管效果的影響。通過對(duì)123例癌癥患者的觀察，與非超聲引導(dǎo)下傳統(tǒng)的PICC置管相比，非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)對(duì)化療患者靜脈置管具有顯著的改善效果，一次穿刺及置管的成功率更高，患者的耐受性良好，并發(fā)癥發(fā)生率更低，且具有較強(qiáng)的適用性，值得在沒有超聲設(shè)備的醫(yī)院內(nèi)推廣應(yīng)用。

[1] 陳菊芬，邵靜.9號(hào)頭皮針配合改良塞丁格技術(shù)在PICC中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015,14(4)：614-616.

[2] 陸美艷,沈曉莉,姚惠芳,等.超聲引導(dǎo)聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)對(duì)惡性腫瘤患者PICC早期相關(guān)靜脈血栓的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015,23(13)：1212-1213.

[3] 馬娜，程嬌新，歐小紅.8例惡性腫瘤患者在超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行PICC后并發(fā)血栓形成的觀察與護(hù)理[J].首都食品與醫(yī)藥，2015(2)：48-49.

[4] 姚穎慧，田秀華.超聲定位加改良塞丁格技術(shù)對(duì)靜脈穿刺困難患者置入PICC的應(yīng)用探討[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015,14(22)：4530-4532.

[5] 魏曉輝，張妍琰.超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管后穿刺點(diǎn)滲液原因分析及護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2015，9(19)：211-212.

[6] 馬健.改良型塞丁格技術(shù)在PICC的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015,15(10)：258-259.

顧景艷(1973-)，女，江蘇無錫，本科，副主任護(hù)師，從事腫瘤臨床護(hù)理工作

朱靜，E-mail：505908177@qq.com

R472，R730.53

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.14.024

2015-01-20)