袁 濤 高 翔 張 楠 池 魁 孫歡歡 畢 偉

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，石家莊 050000

?臨床論著?

股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞的介入治療

袁 濤 高 翔 張 楠 池 魁 孫歡歡 畢 偉*

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，石家莊 050000

目的 探討股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞介入治療的難點(diǎn)及處理技巧。方法 選取2016年1月20日至2016年7月20日河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科收治的股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞患者45例，根據(jù)泛大西洋協(xié)作組（trans-Atlantic inter-society consensus，TASC）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)。所有患者均接受腔內(nèi)治療，分別監(jiān)測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI），并根據(jù)Rutherford分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療前后的分級(jí)。結(jié)果 45例患者中，1例患者未能開通，2例患者斑塊脫落堵塞遠(yuǎn)端血管，3例患者球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層。42例患者Rutherford分級(jí)及主觀癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，ABI較術(shù)前升高（P＜0.05）。結(jié)論 腔內(nèi)介入治療股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞安全、有效。

股腘動(dòng)脈；閉塞；介入治療

隨著生活水平的提高、壽命的延長(zhǎng)、代謝性疾病的 增加，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）的發(fā)病率逐年升高，國(guó)外75歲以上人群發(fā)病率接近20%[1]，國(guó)內(nèi)65歲以上人群發(fā)病率可達(dá)10%，75歲以上人群發(fā)病率可達(dá)20%[2]。ASO是導(dǎo)致下肢截肢的重要原因，占所有截肢患者的40%～60%[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

ASO是動(dòng)脈粥樣硬化病變累及周圍動(dòng)脈并引起慢性閉塞的一種疾病[4]。ASO表現(xiàn)為下肢慢性缺血癥狀，預(yù)后較差，其中間歇性跛行患者5年死亡率約30%，而靜息痛、潰瘍和壞疽患者5年死亡率達(dá)70%，極大地影響了患者的生活質(zhì)量和身心健康。及時(shí)有效地治療能改善病情、預(yù)防截肢，具有十分重要的意義[5]。目前治療ASO的方法主要有血管旁路手術(shù)和介入治療，因ASO患者以老年人居多，血管旁路手術(shù)創(chuàng)傷較大，故手術(shù)適應(yīng)證較窄，難以廣泛開展。隨著血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)的逐漸成熟與推廣，下肢動(dòng)脈介入治療因創(chuàng)傷小、術(shù)后效果好得以廣泛應(yīng)用[6]。目前臨床上股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變多發(fā)，以往臨床醫(yī)生多采用傳統(tǒng)的動(dòng)脈旁路手術(shù)治療，但考慮其適用范圍窄，患者一般情況較差，因此很多學(xué)者呼吁嘗試介入治療開通此類病變，但介入治療成功率較低，成為臨床一大難點(diǎn)。本研究分析了45例股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞患者的介入治療難點(diǎn)及處理技巧，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2016年1月20日至2016年7月20日河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科收治的45例股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞患者。根據(jù)TASC分型標(biāo)準(zhǔn)[7]，所有患者均為C、D級(jí)病變。其中男38例，女7例；年齡范圍為48～86歲，平均年齡為（65.8±8.1）歲；病程為3～48個(gè)月，平均病程為（19.9±10.7）個(gè)月。所有患者均有不同程度的下肢缺血癥狀，根據(jù)Rutherford分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，16例屬于3級(jí)病變，21例屬于4級(jí)病變，8例屬于5級(jí)病變。術(shù)前患者ABI均＜0.9，平均ABI為（0.35±0.18）。31例合并高血壓，19例合并冠心病，17例合并糖尿病，所有患者均行下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）證實(shí)為股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變。

2 方法

2.1 術(shù)前、術(shù)后護(hù)理

所有患者術(shù)前均給予活血、抗血小板、擴(kuò)血管、調(diào)脂、抗凝等藥物輔助治療。術(shù)后繼續(xù)給予上述治療及預(yù)防再灌注等綜合治療1周。出院后繼續(xù)給予抗血小板、調(diào)脂藥物治療。術(shù)前術(shù)后監(jiān)測(cè)并嚴(yán)格控制血壓、血糖、血脂水平，以提高術(shù)后通暢率[8]。

2.2 手術(shù)治療

⑴ 進(jìn)行股動(dòng)脈逆行穿刺，經(jīng)主動(dòng)脈分叉“翻山”入路，穿刺成功后置入導(dǎo)管鞘，豬尾導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲置入腹主動(dòng)脈下段行高壓造影（圖1）。

圖1 腹主動(dòng)脈下段高壓造影

⑵ 造影明確雙側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈及股總動(dòng)脈情況，豬尾導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲成功置入對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈。

⑶ 經(jīng)加硬交換導(dǎo)絲置入6 F翻山鞘，翻山鞘置于股總動(dòng)脈，手推造影劑明確病變部位、長(zhǎng)度及膝下流出道情況，根據(jù)病變部位采用不同的照射角度，以更好地顯示病變血管，減少偽影。

⑷ 導(dǎo)絲配合導(dǎo)管嘗試開通閉塞段，導(dǎo)管通過閉塞段后造影證實(shí)真腔（圖2）后行球囊擴(kuò)張。

圖2 通過閉塞段后造影證實(shí)真腔

⑸ 經(jīng)加硬交換導(dǎo)絲置入相應(yīng)大小球囊，常用4～6 mm球囊，持續(xù)擴(kuò)張病變段3 min，根據(jù)病情需要，可行多次擴(kuò)張。

⑹ 球囊擴(kuò)張后造影顯示殘余狹窄＜30%者，手術(shù)成功。球囊擴(kuò)張后造影顯示血管痙攣者給予擴(kuò)張血管藥物，血管痙攣仍無(wú)法消除者施行留置導(dǎo)管溶栓術(shù)。球囊擴(kuò)張?jiān)煊疤崾緤A層或內(nèi)膜過度增生者，放置支架，支架應(yīng)完全覆蓋病變部位，充分預(yù)擴(kuò)張，保證流出道正常。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

術(shù)中造影證實(shí)，45例患者均為股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變，根據(jù)TASC分型標(biāo)準(zhǔn)均為C、D級(jí)病變。13例患者股淺動(dòng)脈開口閉塞（圖3），均成功開通纖維帽，32例患者造影顯示股淺動(dòng)脈起始段不同程度顯影。術(shù)中5例患者出現(xiàn)真假腔隔膜（圖4），其中4例應(yīng)用0.014 in（1 in＝0.0254 m）微導(dǎo)絲成功返回真腔，1例一般情況較差，術(shù)中無(wú)法配合治療，未能重新選到真腔。術(shù)中2例患者斑塊脫落堵塞遠(yuǎn)端血管，通過外周用藥癥狀改善。術(shù)中3例患者球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)明顯夾層（圖5），其中1例放置支架（圖6），另2例隨訪觀察。

圖3 股淺動(dòng)脈起始端閉塞

圖4 造影顯示真假腔隔膜

圖5 球擴(kuò)后出現(xiàn)明顯夾層

圖6 夾層后放置支架

術(shù)后1周，40例手術(shù)成功患者主觀癥狀均得到改善，根據(jù)Rutherford分級(jí)無(wú)4級(jí)病變患者。2例隨訪患者癥狀稍有改善，皮膚溫度較術(shù)前升高。1例未選到真腔及2例遠(yuǎn)端血管堵塞的患者主觀感覺及癥狀未見改變，根據(jù)Rutherford分級(jí)病變未改善。42例患者ABI較術(shù)前升高，3例患者ABI未發(fā)生明顯改變。治療前后的ABI分別為（0.35±0.18）和（0.73±0.12），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

4.1 ASO的病變特點(diǎn)

ASO病變主要累及大中血管，其中股腘動(dòng)脈段病變因具有多階段性、多平面性等特點(diǎn)而在臨床上最為常見，其次為髂動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈。對(duì)于股腘動(dòng)脈短段閉塞患者，介入治療成功率較高。從TASC到TASCⅡ可以看出，腔內(nèi)治療的病例正逐漸增加，治療指征也逐漸擴(kuò)大，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生對(duì)TASC分型為C、D級(jí)的病變采取腔內(nèi)介入治療。

4.2 股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞治療中的問題

目前介入治療股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞成功率仍較低，主要面臨以下問題：⑴ 入路選擇不合適；⑵ 股淺動(dòng)脈起始端完全閉塞；⑶ 進(jìn)入假腔無(wú)法選回真腔；⑷ 多次球囊擴(kuò)張后造影未顯影；⑸ 斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。根據(jù)病變情況，需選擇合適的入路。

4.3 治療體會(huì)

對(duì)于股淺動(dòng)脈中下段、腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈病變，可選擇同側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺，此入路在開通病變時(shí)可增強(qiáng)導(dǎo)絲、導(dǎo)管的支撐力。對(duì)于膝下動(dòng)脈病變，同側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺更有利于球囊擴(kuò)張，目前臨床多數(shù)中心廣泛應(yīng)用的球囊推送桿仍然是130 cm，因此對(duì)于身高較高的患者，采用其他入路無(wú)法擴(kuò)張到遠(yuǎn)端病變血管。

對(duì)于髂動(dòng)脈閉塞病變：⑴ 可選擇經(jīng)肱動(dòng)脈入路，此入路有利于開通髂動(dòng)脈起始端閉塞，既可應(yīng)用于單側(cè)病變，也可應(yīng)用于雙側(cè)病變；⑵ 可選擇對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行經(jīng)主動(dòng)脈分叉“翻山”路徑，此入路開通病變操作方便，但對(duì)于髂動(dòng)脈起始端閉塞者，效果不佳；⑶ 病變側(cè)股動(dòng)脈也可行逆行穿刺，但此入路會(huì)增加進(jìn)入假腔的風(fēng)險(xiǎn)；⑷部分患者可通過肱動(dòng)脈、同側(cè)股動(dòng)脈逆行入路，同時(shí)開通病變段，可大大增加成功概率；⑸ 部分患者甚至需要建立足背、脛后動(dòng)脈入路，借此逆行開通病變部位。根據(jù)病情需要，可以建立多個(gè)入路開通閉塞段。

對(duì)于股淺動(dòng)脈起始端閉塞病變，首先應(yīng)調(diào)整好投射角度。對(duì)于股深、股淺動(dòng)脈分叉處病變應(yīng)選擇同側(cè)斜位30°～45°，然后進(jìn)行造影，部分患者可見“階梯”樣改變（圖3）。將長(zhǎng)鞘置于階梯處（圖7），單彎導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲通過長(zhǎng)鞘，于“階梯”處反復(fù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，若仍無(wú)法開通，嘗試采用加硬交換導(dǎo)絲，并將旋轉(zhuǎn)角度控制在90°以內(nèi)。導(dǎo)絲前端塑性甚為重要，一般塑性30°左右為宜，塑形角度不宜過大，否則會(huì)分散導(dǎo)絲穿透力，若無(wú)塑性，極易進(jìn)入假腔。此類病變多于分叉處鈣化較重，出現(xiàn)斑塊的纖維帽，而遠(yuǎn)端鈣化較輕，球囊擴(kuò)張過程中可根據(jù)球囊成腰情況（圖8）進(jìn)行判斷。導(dǎo)絲通過股淺動(dòng)脈開口后需注意導(dǎo)絲是否沿血管走形。導(dǎo)絲可成袢向下開通，此時(shí)應(yīng)通過袢的大小來(lái)判斷是否進(jìn)入假腔，在通過閉塞段進(jìn)入正常血管管腔前，要求將導(dǎo)絲解袢，然后尋找真腔。

圖7 導(dǎo)絲、導(dǎo)管置于階梯處進(jìn)行開通

圖8 球囊擴(kuò)張股淺動(dòng)脈開口

對(duì)于長(zhǎng)段閉塞病變，導(dǎo)絲開通過程中經(jīng)常會(huì)進(jìn)入假腔，如何盡量減少此類并發(fā)癥的發(fā)生成為臨床討論的熱點(diǎn)。根據(jù)導(dǎo)絲走形，可初步判斷導(dǎo)絲成袢大小。導(dǎo)絲盤旋下行，若成袢明顯超過血管正常管腔，則導(dǎo)絲極有可能進(jìn)入血管內(nèi)膜下，此時(shí)需退回導(dǎo)絲，于導(dǎo)絲走形發(fā)生變化處再次嘗試，不可執(zhí)意向下開通，避免因夾層范圍太大而增加再次開通的難度。還可通過旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管觀察導(dǎo)管頭端活動(dòng)度來(lái)判斷真假腔。若造影劑可通過假腔進(jìn)入真腔顯影，說(shuō)明真假腔間有空隙（圖4），此時(shí)應(yīng)采用0.014 in微導(dǎo)絲反復(fù)尋找真腔，若導(dǎo)絲在假腔，不可強(qiáng)行向下開通。Spinosa等[9]建議采用同期雙向內(nèi)膜下血管成形技術(shù)（subintimal arterial fossing with antegraderetrograde intervention，SAFARI）撕破真假腔內(nèi)膜，本科室總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，不建議此種嘗試，有時(shí)不但無(wú)法打通真腔，甚至?xí)忾]側(cè)支，致使下肢缺血進(jìn)一步加重，因此導(dǎo)絲未進(jìn)入真腔時(shí)，不可強(qiáng)行球囊擴(kuò)張。由上而下無(wú)法開通時(shí)，可嘗試逆行穿刺，由下而上開通，以上面導(dǎo)絲定位，更有利于開通。若上述方法仍未成功，可行二次手術(shù)。

若多次球囊擴(kuò)張后閉塞段仍未顯影，可考慮血管痙攣、鈣化過重、血管內(nèi)膜增生過度。血管痙攣可通過造影進(jìn)行判斷，首先推注擴(kuò)張血管藥物（如罌粟堿或利多卡因），片刻后再行造影，部分血管可顯影，仍未顯影者再次給予擴(kuò)張，同時(shí)推注擴(kuò)血管藥（罌粟堿）及溶栓藥（尿激酶），避免急性血栓形成，經(jīng)過上述過程后多數(shù)病變可顯影，仍未顯影者為血管痙攣，可給予留置溶栓導(dǎo)管。對(duì)于鈣化嚴(yán)重者，改用大球囊覆蓋病變段并進(jìn)行擴(kuò)張，多數(shù)可成功擴(kuò)開，患者若出現(xiàn)血管痙攣，可采用上述方法進(jìn)行操作。隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展和腔內(nèi)材料的不斷更新，市場(chǎng)上推出了多種類型的球囊，如普通球囊、高壓球囊、雙導(dǎo)絲球囊、切割球囊及藥涂球囊等，針對(duì)不同病變的特點(diǎn)，臨床醫(yī)生可選擇不同類型的球囊。對(duì)于短段中度鈣化病變，可采用切割球囊，切割球囊也可應(yīng)用于內(nèi)膜過度增生病變，但在應(yīng)用時(shí)需保證在真腔內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)張，球囊的大小應(yīng)合適，否則極易導(dǎo)致出血。多發(fā)重度鈣化病變可采用雙導(dǎo)絲球囊進(jìn)行擴(kuò)張，具有低壓球囊、可控性好、對(duì)血管內(nèi)膜損傷小、對(duì)斑塊起到縱向切割作用等特點(diǎn)，球囊擴(kuò)張后血管成形優(yōu)于普通球囊。閉塞病變充分預(yù)擴(kuò)張后可應(yīng)用藥涂球囊，藥物覆蓋在病變部位可抑制內(nèi)膜增生，從而降低管腔內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于血管內(nèi)膜過度增生病變，球囊擴(kuò)張無(wú)法達(dá)到理想效果，可選擇放置支架，放置支架前應(yīng)充分預(yù)擴(kuò)張病變段，支架應(yīng)充分覆蓋病變范圍，保證良好的流出道，出院后規(guī)范服用藥物，以有效降低支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于斑塊脫落導(dǎo)致的遠(yuǎn)端血管阻塞和遠(yuǎn)端急性缺血，臨床上大多采取外周用藥，但效果不佳。如何降低此類并發(fā)癥的發(fā)生率成為困擾臨床醫(yī)生的一大難題。對(duì)此，本科室采用長(zhǎng)球囊由遠(yuǎn)向近擴(kuò)張病變血管，值得注意的是，球囊需完全覆蓋病變血管，重疊擴(kuò)張部位≥1 cm，球囊由小到大擴(kuò)張，通過病變部位時(shí)動(dòng)作需輕柔，并要求在視野中進(jìn)行操作。

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，腔內(nèi)治療越來(lái)越受到重視，ASO介入治療指征也在不斷擴(kuò)大。與此同時(shí)，臨床上面臨的問題越來(lái)越多，要求也越來(lái)越高。對(duì)于股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞病變，除上述問題之外，還存在很多亟待解決的問題，例如球囊擴(kuò)張后再狹窄、支架置入后再閉塞等問題。

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Interventional therapy of femoral-popliteal artery occlusion

YUAN Tao GAO Xiang ZHANG Nan CHI Kui SUN Huan-huan BI Wei*

Department of Vascular Surgery, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China

Objective To explore the difficulty and processing skills of interventional therapy for femoral-popliteal artery occlusion. Methods From January 20, 2016 to July 20, 2016, 45 cases with femoral-popliteal artery occlusion were treated in the Second Hospital of Hebei Medical University and evaluated according to the TASC classification standard. All the patients accepted interventional therapy, ABI of preoperative and postoperative were monitored, lesion classification of preoperative and postoperative were evaluated according to Rutherford classification standard. Results Among 45 patients, 1 case failed to open, 2 cases with plaque fall off plugging distal vessels, 3 cases with mezzanine appeared after the expansion. Rutherford grading and subjective symptoms of 42 patients improved markedly, average ABI of postoperative was higher than preoperative (P＜0.05). Conclusion Transluminal interventional therapy is safe and effective for treatment of femoral-popliteal artery occlusion.

femoral-popliteal artery; occlusion; interventional therapy

R658.3

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.05

*通信作者：畢偉，E-mail：15803210532@163.com