廖傳軍 張望德

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科，北京 100020

?醫(yī)學(xué)綜述?

原發(fā)性下肢靜脈曲張的診治進(jìn)展

廖傳軍 張望德*

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科，北京 100020

原發(fā)性下肢靜脈曲張是臨床常見病，隨著病情發(fā)展，除表現(xiàn)為靜脈曲張外，患側(cè)肢體可能出現(xiàn)腫脹、出血、色素沉著、濕疹和難愈性潰瘍等。超聲檢查由開始診斷功能逐漸進(jìn)展到目前術(shù)中輔助功能，隨著各種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷出現(xiàn)和發(fā)展，原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療方法發(fā)生了重大的變化。

原發(fā)性下肢靜脈曲張；診斷；治療

原發(fā)性下肢靜脈曲張是臨床常見病，總體人群的發(fā)病率＞20%，手術(shù)治療原發(fā)性靜脈曲張的歷史已經(jīng)超過上百年，傳統(tǒng)的高位結(jié)扎剝脫術(shù)一直占據(jù)著主導(dǎo)地位。近20年，由于新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療方式經(jīng)歷了一場革命式變革，超聲檢查的發(fā)展也使其在原發(fā)性下肢靜脈曲張的術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測和術(shù)后復(fù)查等方面發(fā)揮著重要的作用。美國應(yīng)用激光或者射頻消融、硬化劑注射和透光下動力靜脈旋切術(shù)（transilluminated powered phlebectomy，TIPP）等微創(chuàng)技術(shù)的病例數(shù)已經(jīng)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)的高位結(jié)扎剝脫術(shù)[1]。手術(shù)技術(shù)的不斷革新，也改變著人們對原發(fā)性下肢靜脈曲張這種疾病本身的認(rèn)識。

1 原發(fā)性下肢靜脈曲張的診斷

超聲檢查作為原發(fā)性下肢靜脈曲張的主要診斷方法，近年得到了飛速地發(fā)展，其對隱靜脈和交通支的反流診斷準(zhǔn)確率高。術(shù)中在應(yīng)用激光或者射頻消融、硬化劑注射時也常需要超聲定位，確保靜脈主干能夠準(zhǔn)確閉合。術(shù)后超聲檢查也應(yīng)用于明確靜脈主干的閉合情況，已經(jīng)用于排查有無深靜脈血栓；但是，由于下肢靜脈解剖的復(fù)雜性，對超聲檢查醫(yī)生熟練掌握超聲顯像儀的操作技術(shù)要求比較高，因此，在選擇最佳的顯示血管、血栓和血流信號的條件下，熟悉下肢血管的解剖，在比較短的時間內(nèi)準(zhǔn)確判斷有無血流淤滯、血栓形成和有無阻塞、阻塞程度，以及有無靜脈反流，對臨床工作的參考和指導(dǎo)作用尤其重要。

2 激光和射頻消融技術(shù)

激光和射頻消融等腔內(nèi)技術(shù)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的高位結(jié)扎剝脫術(shù)，這種手術(shù)的原理是通過熱損傷作用到靜脈壁，引起膠原質(zhì)收縮和血管內(nèi)皮細(xì)胞裸露，從而導(dǎo)致靜脈壁增厚，管腔收縮，迅速機化并且形成纖維條索，最終靜脈閉合。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，激光和射頻消融技術(shù)具有手術(shù)時間短、成功率高和術(shù)后患者疼痛減輕、美容效果好等優(yōu)點。

激光和射頻消融，2種技術(shù)具有相同的有效性和安全性[2]；但是，對如何選擇激光的波長，一直存在比較大的爭議。大多數(shù)文獻(xiàn)報道的激光波長為810～1 470 nm。波長對治療效果的影響不重要，血液吸收激光能量的成分、發(fā)射功率和作用時間對治療效果具有決定性作用。在單位距離內(nèi)釋放能量越高，治療效果越好；但是大功率連續(xù)發(fā)射容易導(dǎo)致組織灼傷。除了激光波長選擇標(biāo)準(zhǔn)外，對激光和射頻消融等腔內(nèi)技術(shù)還存在其他爭議，例如大隱靜脈主干是否需要常規(guī)行高位結(jié)扎和各屬支結(jié)扎術(shù)，激光和射頻消融等腔內(nèi)技術(shù)是否只適合輕中度靜脈曲張患者，以及相對于傳統(tǒng)手術(shù)其復(fù)發(fā)率是否更高等。

3 泡沫硬化劑注射

泡沫硬化劑是指將液體硬化劑和氣體混合，形成泡沫狀物質(zhì)。1946年Orbach[3]提出“空氣阻滯技術(shù)”，第1次提出泡沫硬化劑治療的概念。數(shù)年后，Orbach[4]再次提出這項技術(shù)可以使大隱靜脈閉合率增加10%以上。不過由于沒有合適的硬化劑，臨床操作難度大，并發(fā)癥多，故這項技術(shù)未能進(jìn)一步發(fā)展。1974年Hobbs[5]及其同事發(fā)現(xiàn)，在治療靜脈曲張方面泡沫硬化劑比液體硬化劑的效果更好。相對于液體硬化劑，泡沫硬化劑能夠在靜脈內(nèi)滯留更長時間，使曲張的靜脈更加充分地閉合。另外，泡沫硬化劑容易在超聲下顯影，從而更好地保證準(zhǔn)確地注射至靜脈內(nèi)和避免深靜脈并發(fā)癥的發(fā)生[6]。目前，泡沫硬化劑注射已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療隱靜脈反流[7]和交通靜脈反流[8]。

4 傳統(tǒng)高位結(jié)扎剝脫術(shù)

雖然腔內(nèi)技術(shù)迅猛發(fā)展，但是傳統(tǒng)的外科手術(shù)仍然被廣泛應(yīng)用。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫或者單純的大隱靜脈高位結(jié)扎，仍然是治療大隱靜脈曲張的主要方法之一。相對于單純的大隱靜脈高位結(jié)扎，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)具有更低的復(fù)發(fā)率，而且，很多學(xué)者認(rèn)為僅剝脫大腿段大隱靜脈，可以減少隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率。對于小隱靜脈曲張，單純的高位結(jié)扎可以減少隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率，手術(shù)可以在局麻和超聲定位下進(jìn)行[9]。

5 TIPP

目前，TIPP常用Trivex系統(tǒng)，常應(yīng)用于去除主干血管后小腿成團靜脈的處理。選擇合適的位置小切口置入冷光源，在灌注充盈液體后將曲張靜脈投射于皮膚表面，同時可以將曲張靜脈團與周圍組織分開，另取1個小切口進(jìn)入刨刀，相當(dāng)于直視下徹底清除靜脈曲張并且吸出體外，從而減少復(fù)發(fā)率[10,11]。TIPP術(shù)不能單獨進(jìn)行，通常需要聯(lián)合隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)以消除隱靜脈反流。Franz等[12]報道了6年對339例原發(fā)性下肢靜脈曲張患者行TIPP術(shù)的結(jié)果，平均手術(shù)時間為19.7 min，術(shù)后并發(fā)癥包括：下肢深靜脈血栓（0.3%），切開瘢痕增生（0.6%）、下肢皮膚色素沉著（2.3%）和靜脈炎（0.3%）。隨訪12個月無復(fù)發(fā)，99.7%的患者對手術(shù)效果滿意。

6 內(nèi)鏡下深筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)

內(nèi)鏡下深筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）首先由Hauer[13]于1985年報道。由于在直視下處理交通支靜脈，視野清晰，可以準(zhǔn)確地離斷交通靜脈。先將足部驅(qū)血后，在脛骨粗隆下6～8 cm和該切口外側(cè)4～5 cm處分別作1～2 cm切口，切開深筋膜后插入腔鏡，建立氣腔，在深筋膜腔內(nèi)結(jié)扎切斷粗大交通靜脈。這種術(shù)式與傳統(tǒng)的深筋膜下交通支靜脈結(jié)扎術(shù)相比，創(chuàng)傷小，出血少，治療效果確切。由于其避免了傳統(tǒng)交通支靜脈結(jié)扎術(shù)的傷口感染，從1992年開始，SEPS成為治療交通靜脈功能不全的首選方法[14-16]。

近10年由于腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的高速發(fā)展，越來越少的原發(fā)性下肢靜脈曲張患者接受傳統(tǒng)的高位結(jié)扎剝脫術(shù)，只有靜脈主干過于擴張，超過腔內(nèi)治療適用范圍的患者才會接受傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療；但是，這不代表傳統(tǒng)的高位結(jié)扎剝脫術(shù)停滯不前，血管外科醫(yī)生依然在不斷地改進(jìn)高位結(jié)扎剝脫術(shù)的術(shù)式，包括腹股溝切口更小、內(nèi)翻剝脫和僅剝脫大腿段大隱靜脈從而減少隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率等。原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療是綜合治療，微創(chuàng)治療是一種趨勢；但是，目前尚未有一種微創(chuàng)方法盡善盡美，或多或少存在局限性和并發(fā)癥，應(yīng)該制定個體化治療方案。在臨床實際工作中，針對患者的不同病情，選擇最適宜的手術(shù)方法，必要時可以采用多種治療方法，以期達(dá)到最佳的治療效果。

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The diagnosis and treatment of primary varicose veins

LIAO Chuan-jun ZHANG Wang-de*

Department of Vascular Surgery, Beijing Chaoyang Hospital, the Affiliated Hospital of Capital Medical University, Beijing 100020, China

primary varicose veins; diagnosis; treatment

R654.4 R543.6

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.16

*通信作者：張望德，E-mail：drwangde@vip.sina.com