呂 路

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300052

?醫(yī)學(xué)綜述?

術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和治療護(hù)理進(jìn)展

呂 路

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300052

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后患者由于麻醉的作用、手術(shù)創(chuàng)傷和臥床等原因?qū)е孪轮骶徛?、血液淤滯引起下肢深靜脈栓塞。美國(guó)普通外科術(shù)后DVT的發(fā)生率為40%，而危重患者DVT的發(fā)生率高達(dá)80%。近年，國(guó)內(nèi)DVT的發(fā)生率亦有增加趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們的工作和生活質(zhì)量，其引起的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和栓塞后綜合征嚴(yán)重威脅患者的生命；因此，有效的DVT預(yù)防措施非常重要。本文通過(guò)檢索近5年的文獻(xiàn)，對(duì)術(shù)后DVT的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施，以及治療、護(hù)理的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

深靜脈血栓形成；肺栓塞；預(yù)防；護(hù)理

下肢DVT是指靜脈血液在下肢深靜脈血管內(nèi)凝結(jié)，是術(shù)后常見的并發(fā)癥，多見于左側(cè)，嚴(yán)重者可能因?yàn)镻E而死亡。在心血管疾病中DVT的發(fā)生率位居第3位，僅次于冠心病和高血壓，接受大手術(shù)和骨科手術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生DVT的概率高[1]。美國(guó)尸檢顯示，DVT死亡患者占各種疾病死亡患者的72%，而每年因?yàn)镻E死亡的人數(shù)高達(dá)5萬(wàn)～20萬(wàn)。Jang等[2]研究顯示，亞洲人群，尤其是年齡＞60歲的老年人群，DVT的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)；因此，實(shí)施科學(xué)、有效的DVT預(yù)防措施尤為必要。本文對(duì)近年國(guó)內(nèi)外有關(guān)術(shù)后DVT的危險(xiǎn)因素和預(yù)防，以及治療、護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 危險(xiǎn)因素

1.1 年齡和體質(zhì)指數(shù)因素

隨著年齡增長(zhǎng)，DVT的發(fā)生率不斷增加。這是由于高齡患者血管彈性差、血液黏稠度高，血流緩慢，已經(jīng)形成下肢DVT。體質(zhì)指數(shù)過(guò)高也是DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2的患者中下肢DVT的發(fā)生率是體質(zhì)指數(shù)＜25 kg/m2患者的9.6倍。

1.2 遺傳相關(guān)因素

國(guó)外研究[3]顯示，DVT家族遺傳性強(qiáng)。由于遺傳因素引發(fā)的蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏和血小板增多使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)患者DVT的發(fā)生率增加。

1.3 創(chuàng)傷因素

身體受到創(chuàng)傷可以引發(fā)血管壁損傷，凝血系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)形成血栓[4]；因此，骨折、創(chuàng)傷和肌肉拉傷等均為DVT形成的高危因素。

1.4 手術(shù)因素

手術(shù)是DVT發(fā)生的重要高危因素。

1.4.1 應(yīng)激狀態(tài)和手術(shù)損傷

外科手術(shù)可以引起機(jī)體出現(xiàn)一系列心理或者生理反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)引起血液黏稠度增加；同時(shí)，手術(shù)損傷可以激活內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。

1.4.2 術(shù)中體位不當(dāng)

術(shù)中患者體位不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后DVT發(fā)生。文獻(xiàn)[5]顯示，改良的截石位可以使DVT的發(fā)生率減少一半。這是由于如果在患者取截石位時(shí)棉墊保護(hù)不足，金屬架壓迫雙側(cè)下肢，靜脈回流受阻而淤積，引發(fā)術(shù)后DVT。

1.4.3 反復(fù)輸注抗生素和高滲溶液

因?yàn)槭中g(shù)需要，患者在同一靜脈反復(fù)輸注抗生素和高滲溶液，引起靜脈內(nèi)膜損傷，啟動(dòng)外源性凝血途徑，引起血管收縮、細(xì)胞損傷而形成血栓。

1.4.4 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)

研究顯示，發(fā)生DVT的患者平均手術(shù)時(shí)間為52～87 min，而出現(xiàn)肺部血栓者手術(shù)時(shí)間≥75 min；因此，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是DVT的高危因素。

1.4.5 體溫降低

術(shù)中出現(xiàn)患者體溫降低的因素，例如體腔開放和輸入較大劑量的低溫液體，導(dǎo)致靜脈血液淤滯，局部組織供氧減少，發(fā)生DVT。

1.4.6 應(yīng)用止血藥和輸入庫(kù)存血

止血藥的應(yīng)用可以改變血液的黏稠度，增加凝固性[6]。庫(kù)存血的黏稠度比較高，含有大量的顆粒和細(xì)胞碎片，是血栓形成的重要基礎(chǔ)。

1.4.7 其他手術(shù)因素

手術(shù)導(dǎo)致的其他原因，例如手術(shù)創(chuàng)傷引起血管壁、血管內(nèi)皮破壞，術(shù)中操作不當(dāng)壓迫血管和術(shù)后肢體制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)等均與DVT的發(fā)生相關(guān)[7,8]。

1.5 癌癥因素

癌癥是DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。研究[10]顯示，癌癥患者與非癌癥患者相比，發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍。腫瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素主要與腫瘤組織的機(jī)械性壓迫、機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)、化療引起的高凝狀態(tài)和細(xì)胞毒性相關(guān)。

2 預(yù)防措施

患者制動(dòng)、應(yīng)用止血藥和早期活動(dòng)受限等是術(shù)后DVT的主要因素，有效預(yù)防上述因素是減少下肢骨折術(shù)后DVT發(fā)生率的關(guān)鍵。

2.1 手術(shù)預(yù)防

容易發(fā)生DVT和有癥狀的PE的手術(shù)類型依次為大的骨科手術(shù)、大的普通外科手術(shù)和神經(jīng)外科手術(shù)[11]。在臨床工作中需要積極地給予有效的藥物預(yù)防和護(hù)理干預(yù)以減少其發(fā)生率[12]。

2.1.1 手術(shù)前

術(shù)前了解患者的各方面情況，有利于減少血栓發(fā)生的概率[13]。護(hù)理人員必須向患者詳細(xì)介紹病情、術(shù)前注意事項(xiàng)和各項(xiàng)配合要點(diǎn)，使患者充分了解引起術(shù)后DVT的原因，做到術(shù)前戒煙酒，調(diào)整個(gè)人情緒，補(bǔ)充高蛋白質(zhì)、高纖維素食物，保持排便通暢[14]。

2.1.2 手術(shù)中

注意雙側(cè)下肢保暖，大手術(shù)的患者需要在術(shù)中應(yīng)用下肢間歇充氣壓力泵以防止下肢DVT。

2.1.3 手術(shù)后

術(shù)后患者應(yīng)該早期采取主動(dòng)或者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈血流通暢，尤其手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)的患者，應(yīng)該盡量減少平臥位時(shí)間，進(jìn)行下肢肌肉按摩或者繼續(xù)應(yīng)用下肢間歇充氣壓力泵，直至患者可以下床活動(dòng)[15]。術(shù)后注意患者有無(wú)下肢疼痛、腫脹和活動(dòng)不便等，及時(shí)行彩超檢查，以免延誤治療[16]；同時(shí)加強(qiáng)健康教育，向患者說(shuō)明預(yù)防DVT的重要性。

2.2 藥物預(yù)防

低分子肝素是預(yù)防DVT最簡(jiǎn)單、有效的方法之一[17]，作用如下：⑴ 抑制多種凝血因子和凝血酶的活性，其作用優(yōu)于華法林和普通肝素；⑵ 作用于血管內(nèi)膜，增加出血概率，但是不會(huì)導(dǎo)致致命性出血，故常用于預(yù)防用藥；⑶ 用于術(shù)后4 h皮下注射，預(yù)防血栓發(fā)生[18]。

2.3 機(jī)械預(yù)防

利用充氣或者加壓原理，通過(guò)擠壓下肢相關(guān)部位，促進(jìn)血液流動(dòng)，緩解靜脈淤滯，減少DVT發(fā)生的可能。機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用于DVT預(yù)防[19]，特別適用于不能應(yīng)用藥物預(yù)防和存在凝血功能障礙的患者[20]。有研究[21]報(bào)道，逐級(jí)加壓彈性襪、間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵和下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)器等均可以減少術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率，利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速。2.3.1 漸進(jìn)式壓力長(zhǎng)襪

也稱抗栓塞襪，該襪提供環(huán)繞腳踝部位逐層減至大腿部位的壓力[12]，其作用機(jī)制與以下4種因素相關(guān)：⑴ 減輕靜脈擴(kuò)張，繼而減少血管內(nèi)膜破損；⑵ 增加血流速度，緩解血液淤滯；⑶ 抑制組織因子釋放；⑷ 增強(qiáng)靜脈瓣膜功能[22]。

2.3.2 間歇充氣壓力泵

充氣泵通過(guò)連接管向肢體護(hù)套內(nèi)多腔氣囊充放氣，從而使受控壓力輕輕地循環(huán)按壓肢體，有助于增加血液流速，促使過(guò)量的組織液和細(xì)胞間液回流，改善靜脈淤滯；有助于預(yù)防血栓形成[22]。

2.3.3 足底靜脈泵

主要是由中心控制器、空氣軟管和充氣墊組成。在臨床應(yīng)用中可以根據(jù)患者的舒適程度，選擇大小適中的充氣墊置于足底，用2根空氣軟管將中心控制器與充氣墊連接；再根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度、肢體敏感性和患者耐受程度，在中心控制器設(shè)定適當(dāng)?shù)拿}沖壓力、脈沖持續(xù)時(shí)間和脈沖間隔時(shí)間后啟動(dòng)應(yīng)用，模仿人體正常行走時(shí)腳部的肌肉收縮狀態(tài)，消除水腫[23]。足底靜脈泵的使用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)48 h，也可以間斷性使用。

2.3.4 下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器

具有用力均勻、促進(jìn)下肢血液循環(huán)的作用。通過(guò)模擬人體的自然運(yùn)動(dòng)，發(fā)揮組織代償作用，進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)功能被動(dòng)功能鍛煉恢復(fù)訓(xùn)練，可以有效預(yù)防下肢DVT。每天鍛煉1～2次，在醫(yī)生的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)的鍛煉。

2.4 功能鍛煉

文獻(xiàn)[24]顯示，約50%DVT發(fā)生于術(shù)后第1 d，30%發(fā)生于術(shù)后第2 d。早期鍛煉協(xié)同每天活動(dòng)的時(shí)間＞30 min，這是年齡＜40歲的非DVT高危人群預(yù)防DVT的有效方法。術(shù)后不同階段，通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)足踝和膝關(guān)節(jié)，增加股靜脈的血流速度，改善血液的淤滯狀態(tài)。

在臨床實(shí)踐中患者術(shù)后麻醉未清醒前，抬高雙側(cè)下肢，護(hù)理人員按摩患者下肢腓腸肌和比目魚肌，做足踝部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1～3 d為早期康復(fù)訓(xùn)練提高患側(cè)肢體肌力的關(guān)鍵階段，行早期臥床足踝部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，爭(zhēng)取早日下床活動(dòng)。對(duì)于病情不允許下床者，可以應(yīng)用彈力襪、彈力繃帶或者下肢血液循環(huán)泵，以促進(jìn)靜脈血液回流。待患者病情恢復(fù)出院時(shí)，制訂個(gè)體化康復(fù)鍛煉計(jì)劃，由護(hù)理人員教會(huì)患者及其家屬具體訓(xùn)練方法；同時(shí)配合全身關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，例如散步和上下樓等。訓(xùn)練中需要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，不做跳躍和急轉(zhuǎn)動(dòng)作，防止關(guān)節(jié)損傷。

3 術(shù)后DVT的護(hù)理

3.1 飲食護(hù)理

囑患者食用高維生素、低脂肪和易消化的清淡食物，保持大便通暢，避免腹壓和血液黏稠度增加，加重血栓形成。

3.2 心理護(hù)理

下肢DVT患者頻繁出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹，缺少疾病知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后情況，容易出現(xiàn)焦慮和悲觀情緒。在臨床工作中護(hù)理人員應(yīng)該注意觀察患者的情緒變化，傾聽患者的心聲，及時(shí)給予患者鼓勵(lì)、支持。加強(qiáng)與患者家屬的良好溝通，幫助家屬了解患者病情，以建立良好的社會(huì)支持，使患者在心理和生活上得到支持和照顧，有利于患者病情恢復(fù)[25]。

3.3 患側(cè)肢體的護(hù)理

下肢DVT患者絕對(duì)臥床休息，抬高患側(cè)肢體，膝關(guān)節(jié)微屈，給予患側(cè)肢體保暖，禁止按摩患側(cè)肢體，以防血栓脫落，導(dǎo)致PE[26]。密切監(jiān)測(cè)患者的皮膚溫度、皮膚顏色、雙側(cè)下肢血運(yùn)、腫脹程度和壓痛等情況；注意患者的病情變化，有無(wú)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶和咯血等PE表現(xiàn)；每日定時(shí)測(cè)量患側(cè)肢體的周徑（髕骨正中為中線膝上15 cm、膝下15 cm），與健側(cè)比較并且記錄[8]。

3.4 出血的護(hù)理

文獻(xiàn)[27]顯示，下肢DVT患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率為8.3%，其中顱內(nèi)出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。在工作中護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者病情的觀察，遵醫(yī)囑用藥和調(diào)整用量。護(hù)理操作需要輕柔，若患者出現(xiàn)鼻出血，應(yīng)該用拇、食指壓迫鼻根止血或者局部冷敷或者用0.1%鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔；若出現(xiàn)齒齦出血，應(yīng)該及時(shí)給予冷水漱口；若出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，應(yīng)該于出血點(diǎn)上方約1 cm處壓迫止血，當(dāng)出血量比較大時(shí)在壓迫止血后應(yīng)用明膠海綿加壓包扎，同時(shí)加用沙袋壓迫。

3.5 PE的觀察和護(hù)理

PE是下肢DVT患者術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。下肢近端DVT是PE血栓栓子的主要來(lái)源[28]。在DVT出現(xiàn)后1～2周是栓子最不穩(wěn)定的時(shí)期，極易脫落。在巡視過(guò)程中若患者突然出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、咳嗽、咯血、發(fā)紺和休克，應(yīng)該考慮PE的發(fā)生。輕度PE，患者可能無(wú)癥狀；嚴(yán)重的PE，可能導(dǎo)致猝死。根據(jù)國(guó)外報(bào)道[29]，下肢DVT引發(fā)PE的概率為20%～50%。已經(jīng)出現(xiàn)PE的患者應(yīng)該絕對(duì)臥床休息，抬高患側(cè)肢體30°；同時(shí)抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深、慢呼吸以降低耗氧量。

4 術(shù)后DVT的治療

4.1 溶栓抗凝治療

4.1.1 溶栓治療

溶栓不僅可以使靜脈血栓快速溶解進(jìn)而恢復(fù)靜脈血流，還可以減少血栓后綜合征的發(fā)病率。病程≤72 h者，可以應(yīng)用尿激酶進(jìn)行溶栓治療。尿激酶能夠直接激活纖溶酶原，使其生成纖維蛋白酶，發(fā)揮溶解血栓作用。

4.1.2 抗凝治療

抗凝治療可以應(yīng)用低分子肝素鈣、抗凝血因子Ⅹa，通過(guò)抑制血液中凝血因子的活性，減少血小板的黏附率，達(dá)到快速和持續(xù)的抗血栓作用。在治療過(guò)程中需要注意出血風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)凝血功能；同時(shí)應(yīng)用復(fù)方丹參、右旋糖酐和腸溶阿司匹林等藥物，對(duì)抗血液的高凝狀態(tài)，防止血小板聚集[30]。

4.1.3 保持靜脈通暢

在抗凝和溶栓治療期間，患者應(yīng)該盡量減少有創(chuàng)性檢查和治療，靜脈輸液宜選擇靜脈留置針以減少靜脈穿刺的次數(shù)，拔針后適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，防止出血。在輸液期間保持靜脈通路暢通，確保在單位時(shí)間內(nèi)將溶栓劑順利滴注[31]。

4.2 抗血小板治療

抗血小板治療已經(jīng)成為DVT抗凝、溶栓、取栓治療之外最常用的治療方法。抗血小板治療與抗凝、溶栓治療相比，不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的安全性。臨床最常用的藥物是阿司匹林腸溶片、雙嘧達(dá)莫和硫酸氫氯吡格雷等[31]。

4.3 PE的急救和治療

護(hù)理人員應(yīng)該密切觀察患者的病情變化，如果出現(xiàn)PE，應(yīng)該立即取平臥位，給予高濃度氧，建立2條以上靜脈通路，即刻通知醫(yī)生配合搶救[30]。連續(xù)7～10 d應(yīng)用肝素5 000～7 500 U，1次/12 h皮下注射。在癥狀好轉(zhuǎn)后改為口服華法林鈉片，首劑量為15～20 mg，以后5～10 mg/d，服藥期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整藥物用量。

臨床治療還可以應(yīng)用下腔靜脈濾器，主要作用是減少PE的再發(fā)。對(duì)于單純的深靜脈血栓或者PE患者，可以根據(jù)具體的病情選擇應(yīng)用可回收的腔靜脈濾器，不需要常規(guī)應(yīng)用下肢靜脈濾器；對(duì)于存在抗凝治療禁忌證或者并發(fā)癥的患者，以及盡管充分抗凝仍然有PE再發(fā)的患者，可以考慮植入下肢靜脈濾器[32]。

5 小結(jié)

對(duì)于具有DVT危險(xiǎn)因素的患者，在圍手術(shù)期應(yīng)該以物理預(yù)防和藥物預(yù)防為主；在日常工作中加強(qiáng)病情觀察和有效護(hù)理，積極做好健康教育和下肢深靜脈血栓的防治工作，可以有效地減少術(shù)后DVT的發(fā)生。隨著國(guó)內(nèi)血管外科治療技術(shù)的普及，國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)和重視程度越來(lái)越深。早期診斷治療可以明顯地提高患者的生存質(zhì)量，減少術(shù)后DVT的發(fā)生率，真正為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

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Prevention, treatment and nursing of deep venous thrombosis of lower extremity after operation

Lü Lu

Department of Vascular Surgery, General Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300052, China

deep venous thrombosis; pulmonary embolism; prevention; nursing

R543.6 R563.5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.18

作者：呂路，E-mail：15822962376@163.com