湯東黃玉琴王杰蔣學(xué)通徐傳奇高俊王偉王道榮李寧

?經(jīng)驗交流?

改良結(jié)腸運輸試驗在慢性便秘鑒別診斷及治療中的價值

湯東1黃玉琴2王杰2蔣學(xué)通1徐傳奇1高俊1王偉1王道榮1李寧3

目的探討改良結(jié)腸運輸試驗對慢性便秘鑒別診斷及指導(dǎo)治療中的價值。方法選取2013年1月至2015年6月，江蘇省蘇北人民醫(yī)院胃腸外科便秘專科門診診治的慢性便秘患者52例，對52例不同程度排便困難患者和10例健康對照者進(jìn)行改良結(jié)腸運輸試驗，即在禁食促排便藥物72 h后行上消化道鋇餐檢查，6 h和72 h后再分別拍攝腹部平片，觀察鋇劑在腸道殘留情況，根據(jù)檢查結(jié)果分類并予以相關(guān)治療。結(jié)果所有患者未見胃腸道器質(zhì)性病變。7 h后，10例健康對照者腸道內(nèi)無鋇劑殘留，39例患者鋇劑殘留在結(jié)腸（診斷為慢傳輸型），5例患者鋇劑殘留在直腸（診斷為出口梗阻型），而8例患者鋇劑殘留在結(jié)直腸內(nèi)（診斷為混合型）。所有患者予以促結(jié)腸動力藥物普蘆卡必利（2 mg/d）±乳果糖（30 mg/d）治療，其中1例慢傳輸型患者、1例出口梗阻型患者和8例混合型患者無效，予以施行腹腔鏡下金陵術(shù)治愈。結(jié)論改良結(jié)腸運輸試驗對慢性便秘的診斷具有重要價值，有助于不同便秘類型的鑒別及針對性治療。

便秘；治療；診斷；結(jié)腸運輸試驗

近年來由于社會的老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的改變、精神心理因素、藥物等對疾病的影響，慢性便秘在人群中的發(fā)生愈來愈多，不同程度地影響著人們的生活質(zhì)量［1-4］。便秘是一種常見的慢性功能性胃腸病，主要分為結(jié)腸慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘及混合性便秘［5-6］。診斷便秘的方法較多，其中經(jīng)典的方法如結(jié)腸慢傳輸試驗用于診斷慢傳輸型便秘，排糞造影用于診斷出口梗阻型便秘，其他還有盆底磁共振（magnetic resonance，MR）、直腸超聲檢查等等，但便秘的分型及鑒別往往需要多個方法聯(lián)合檢查，檢查費用較高，且流程復(fù)雜。為了探討對便秘進(jìn)行快速診斷和分型，我們胃腸外科在實際臨床工作中采用改良結(jié)腸傳輸試驗，對便秘患者進(jìn)行了快速有效的初步診斷，并進(jìn)行針對性的治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年1月至2015年6月，江蘇省蘇北人民醫(yī)院胃腸外科便秘專科門診診治的慢性便秘患者52例，男15例，女37例，平均年齡56.1±14.8（25～86）歲。以主要癥狀統(tǒng)計［5］，臨床癥狀超過1年者52例，超過5年者46例，超過10年者19例，平均便秘病程為（14.0±10.1）年。所有患者均已經(jīng)胃腸內(nèi)科傳統(tǒng)方法治療效果欠佳，來便秘?？凭驮\后予以改良結(jié)腸運輸試驗檢測結(jié)腸傳輸功能和出口梗阻情況，并指導(dǎo)下一步治療。健康對照組10例，男4例，女6例，平均年齡47.8±16.0（25～76）歲，排便正常。

二、改良結(jié)腸運輸試驗

患者檢查前3天及檢查期間停服一切影響腸運動的藥物及刺激性食物。檢查當(dāng)天開始予以行上消化道鋇餐并攝片，6 h和72 h后再分別拍攝腹部平片，觀察鋇劑在結(jié)直腸殘留情況以及患者排便情況。檢查期后使用藥物如比沙可啶、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散或灌腸劑促進(jìn)排便。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考結(jié)腸傳輸?shù)呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)和分類方法［6-9］，鋇餐后72 h無排便并且按照鋇劑在結(jié)腸內(nèi)存留和分布情況，可分為慢傳輸型便秘（鋇劑殘留在結(jié)腸）、出口梗阻型（鋇劑殘留在直腸）和混合型便秘（鋇劑殘留在結(jié)直腸內(nèi)）。

參考結(jié)腸形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］分類：（1）結(jié)腸形態(tài)正常；（2）橫結(jié)腸冗長：橫結(jié)腸總長＞35 cm，部分下垂于盆腔；（3）結(jié)腸張力偏低：肝脾曲位置均偏低，大部分結(jié)腸位于盆腔；（4）脾曲綜合征：參照謝禹昌等［11］提出的標(biāo)準(zhǔn)，橫結(jié)腸過長、下垂及脾部積氣。

四、治療方案

經(jīng)改良結(jié)腸運輸試驗檢測異常的患者予以每日早餐前口服普蘆卡必利（2 mg/d，西安楊森制藥有限公司），連續(xù)4周。如果4周內(nèi)患者便秘癥狀無明顯改善者，采用普蘆卡必利（2 mg/d）聯(lián)合乳果糖（15 ml×2次/d）連續(xù)8周方案。如果仍無明顯緩解，則行腹腔鏡下結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)（金陵術(shù)）［12］。

結(jié) 果

一、X線檢查結(jié)果

92例患者中，完成本項檢查52例，檢查過程順利，無任何不適主訴，所有檢查患者檢查期間未口服促排便藥物，72 h內(nèi)均未有自助排便，檢查后使用比沙可啶、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散或灌腸劑促排便。接受改良結(jié)腸傳輸試驗檢測的患者均為長期慢性便秘患者，多種內(nèi)科傳統(tǒng)治療無效。所有患者未見胃腸道器質(zhì)性病變，結(jié)腸傳輸異常及出口梗阻情況檢查陽性率為100%。根據(jù)結(jié)腸傳輸診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合慢傳輸型便秘患者39例（75.0%），出口梗阻型便秘患者5例（9.6%），混合型便秘患者8例（15.4%）（表1、圖1）。根據(jù)結(jié)腸形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合結(jié)腸形態(tài)正常26例（50%），橫結(jié)腸冗長15例（28.8%），結(jié)腸張力偏低10例（19.2%），脾曲綜合征1例（1.9%）（表1、圖2）。

表1 改良結(jié)腸傳輸試驗及指導(dǎo)性治療結(jié)果表［例（%）］

圖1 改良結(jié)腸傳輸試驗：鋇餐后72 h無排便并且按照鋇劑在結(jié)腸內(nèi)存留和分布情況，可分為慢傳輸型便秘（鋇劑殘留在結(jié)腸）、出口梗阻型（鋇劑殘留在直腸）和混合型便秘（鋇劑殘留在結(jié)直腸內(nèi)），而正常健康對照組腸道內(nèi)鋇劑則在鋇餐后72 h內(nèi)完全排空

圖2 改良結(jié)腸傳輸試驗顯示的結(jié)腸形態(tài)影像學(xué)：2A結(jié)腸形態(tài)正常，結(jié)腸走向正常,無扭曲；2B橫結(jié)腸冗長：橫結(jié)腸總長＞35 cm，部分下垂于盆腔；2C結(jié)腸張力偏低：肝脾曲位置均偏低，大部分結(jié)腸位于盆腔；2D脾曲綜合征：橫結(jié)腸過長、下垂及脾部積氣

二、針對性治療結(jié)果

52例進(jìn)行檢查的便秘患者，結(jié)果均有異常，予以口服普蘆卡必利（2 mg/d，連續(xù)4周），其中35例無效者改為普蘆卡必利（2 mg/d）聯(lián)合乳果糖（15 ml×2次/d）連續(xù)8周方案，其中10例無效者（1例慢傳輸型、1例出口梗阻型和8例混合型，結(jié)腸形態(tài)學(xué)顯示1例結(jié)腸形態(tài)正常、5例結(jié)腸張力偏低、3例橫結(jié)腸冗長和1例脾曲綜合征），予以腹腔鏡下結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)（金陵術(shù)）后便秘癥狀明顯改善［12］。

討 論

目前針對慢性便秘的診斷及鑒別診斷的方法種類繁多，如結(jié)腸慢傳輸試驗、排糞造影、直腸超聲、盆腔臟器多重造影、動態(tài)MR排糞造影等等［13-16］。嚴(yán)格意義上講，便秘患者病情及病因的評估分析需要以上檢查結(jié)果來綜合判斷，但由于以上檢查所要求設(shè)備較多、費用昂貴、并增加患者的精神緊張，許多患者不能全部接受，并且也不適合基層醫(yī)院對便秘患者的初步篩查及鑒別診斷。

傳統(tǒng)結(jié)腸傳輸試驗主要是口服鋇條并通過X線片下觀察鋇條通過消化道時間以及殘留的個數(shù)來判斷結(jié)腸傳輸功能，但由于鋇條與食糜及糞便不同，在胃腸道內(nèi)傳輸速度較快［17］，且不能顯示消化道形態(tài)，鋇條易堆積在一起或者與脊柱、髂骨重疊影響計數(shù)，從而影響結(jié)果判斷。而鋇糊接近食糜及食物殘渣，分散度好，多在1.5 h～6 h到達(dá)回盲部，3 h～6 h到達(dá)結(jié)腸肝曲，6 h～9 h到達(dá)結(jié)腸脾曲（部分小于6 h達(dá)乙狀結(jié)腸、直腸），24 h大部結(jié)腸基本排空［18］?；诖死碚摶A(chǔ)，我們創(chuàng)新地給慢性便秘患者予以改良結(jié)腸傳輸試驗，即口服鋇劑后拍攝上消化道影像學(xué)X片，6 h后拍攝腹部平片，72 h后再拍攝腹部平片。本研究結(jié)果顯示10例正常對照組鋇餐6 h后鋇劑已經(jīng)到達(dá)橫結(jié)腸，72 h后鋇劑完全排出體內(nèi)；而52例慢性便秘患者顯示小腸未見梗阻或者慢傳輸存在，鋇劑在鋇餐后6 h均已經(jīng)到達(dá)升結(jié)腸，而72 h均未能排出體外。該方法對慢性便秘的診斷具有重要的參考價值。該方法通過觀察鋇劑在某一腸道滯留時間或腸道形態(tài)，能夠更好地觀察腸道的形態(tài)、輪廓及動力，有助于準(zhǔn)確判斷病變部位、范圍、程度，可定量和定性判斷結(jié)腸傳輸時間，并觀察到是否有出口梗阻情況［19］。該方法開始可篩查上消化道的病變，接著通過6 h后的腹部平片可判斷是否存在小腸傳輸異常或者梗阻情況，接著72 h后的平片可觀察到口服鋇劑6 h后到72 h這一階段在結(jié)直腸傳輸?shù)倪^程，有助于判斷結(jié)腸的傳輸時間和直腸出口情況，具有多種功能，方便實用，易于推廣使用，尤其對基層醫(yī)院對便秘病情的綜合判斷具有重要作用。

本研究不僅對結(jié)腸傳輸功能起到較為準(zhǔn)確的判斷，還對結(jié)腸形態(tài)和便秘類型的判斷起重要參考作用。我們通過X線片上鋇劑走向所顯示的結(jié)腸形態(tài)，可分為四種類型：（1）結(jié)腸形態(tài)正常型；（2）橫結(jié)腸冗長型；（3）結(jié)腸張力偏低型；（4）脾曲綜合征型。并根據(jù)72 h后鋇劑在結(jié)直腸殘留的部位可初步判斷便秘類型：（1）慢傳輸型便秘（鋇劑殘留在結(jié)腸）；（2）出口梗阻型（鋇劑殘留在直腸）；（3）混合型便秘（鋇劑殘留在結(jié)直腸內(nèi)）。本研究52例慢性便秘患者病程較長，經(jīng)傳統(tǒng)內(nèi)科治療效果欠佳，根據(jù)檢查結(jié)果予以促結(jié)腸動力藥物普蘆卡必利（2 mg/d）±乳果糖（30 mg/d）治療，其中42例患者便秘癥狀明顯緩解，有10例患者無效。進(jìn)一步分析，該10例無效患者中改良結(jié)腸傳輸試驗顯示為慢傳輸型（1例，1.9%）、出口梗阻型（1例，1.9%）和混合型（8例，15.4%），其中結(jié)腸形態(tài)學(xué)顯示結(jié)腸形態(tài)正常1例（1.9%）、結(jié)腸張力偏低5例（9.6%）和橫結(jié)腸冗長3例（5.8%）和脾曲綜合征1例（1.9%），予以行腹腔鏡下結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)（金陵術(shù)），術(shù)后患者便秘癥狀顯著改善［12］。由此提醒我們，改良結(jié)腸傳輸試驗顯示的混合型便秘和出口梗阻型便秘是便秘長期發(fā)展的一種失代償性臨床表現(xiàn)，非手術(shù)治療療效較差，有手術(shù)治療的指征，而慢傳輸型便秘可以通過新型促胃腸動力藥普蘆卡必利或者聯(lián)合乳果糖來緩解。普蘆卡必利可誘導(dǎo)腸高幅推進(jìn)性收縮，增加結(jié)腸收縮運動進(jìn)而有效促進(jìn)排便［20］，乳果糖可軟化糞便，降低腸道負(fù)荷，易于排便［21-22］。此外，由于傳統(tǒng)鋇條傳輸試驗無法顯示腸道形態(tài)，對治療法方案、判斷手術(shù)難易度、預(yù)測手術(shù)效果的可靠性較低［23］，我們通過改良結(jié)腸傳輸試驗觀察鋇劑各腸段滯留時間，為治療方案預(yù)測、手術(shù)切除范圍和手術(shù)中結(jié)腸走向判斷提供依據(jù)，從而為分類治療方案選擇提供有價值的參考。不足之處是對于診斷為出口梗阻型便秘患者的具體病因需要進(jìn)一步的檢查來確定。

綜上，改良結(jié)腸傳輸試驗無需特殊設(shè)備，安全可靠、廉價，鋇劑不吸收、無毒、無刺激、不影響消化道的正常生理功能，能夠準(zhǔn)確判斷胃腸道傳輸功能，并有助于了解便秘的分型，指導(dǎo)便秘臨床診療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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The differential value of modified colonic transit test in the diagnosis and treatment of chronic constipation

Tang Dong1,Hang Yuqin2,Wang Jie2,Jiang Xuetong1,Xu Chuanqi1,Gao Jun1,Wang Wei1,Wang Daorong1,Li Ning3.1Department of General Surgery,Institute of General Surgery,Clinical Medical College,Yangzhou University(Subei People′s Hospital of Jiangsu Province),Yangzhou 225001,China;2Department of General Surgery,Dalian Medical University,Dalian 116044,China;3Research Institute of General Surgery,Jinling Hospital,Nanjing University School of Medicine,Nanjing 210002,China

Wang Daorong,Email:daorong666@sina.com;Li Ning,Email:liningrigs@163.com

ObjectiveTo explore the value of modified colonic transit test in differential diagnosis and treatment of chronic constipation.Methods52 patients with chronic constipation at Subei People′s Hospital were choosen between January 2013 and June 2015.Modified colonic transit test was performed in 52 patients with different degrees of discharge diffculty and 10 healthy controls.The procedure of modifed colonic transit test was as follows:after 72 hours of abstaining from all the laxatives,the patients were performed upper gastrointestinal barium meal examination,and the plain abdominal radiograph were taken 6 hours and 72 hours later respectively,which were used to observe the residues of barium in the colon and rectum,and then the related treatments were performed.ResultsAll patients had no gastrointestinal lesions.After 72 hours,10 healthy controls had no barium residue,and 39 patients had barium residue in colon(diagnosed as a slow transmission type of constipation),and 5 patients had barium residue in the rectum(diagnosis as an outlet obstruction type of constipation),and 8 patients had barium residue in colon and rectum(diagnosis as a mixed type of constipation).All patients were treated with prucalopride(2 mg/d)with or without lactulose(30 mg/d),in which 1 patients with slow transmission type，and 1 patients with outlet obstruction and 8 patients with mixed type of constipation were ineffective and were cured by laparoscopic Jinling procedure.Conclusions Modified colonic transit test was useful for the diagnostic of chronic constipation，which is helpful for the differential diagnosis and treatment of different types of constipation.

Constipation;Therapy;Diagnosis;Colonic transit test

2016-05-10）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.015

中國博士后科學(xué)基金資助項目（No.2013M530243）

225001 江蘇，揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（江蘇省蘇北人民醫(yī)院）普外科，普通外科研究所1；116044 遼寧，大連醫(yī)科大學(xué)普外科2；210002 江蘇，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍）普通外科研究所3

王道榮，Email：daorong666@sina.com；李寧，Email：liningrigs@163.com

湯東,黃玉琴,王杰,等.改良結(jié)腸運輸試驗在慢性便秘鑒別診斷及治療中的價值[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2016,5(6):528-532.