孫龍偉，謝　娜，林飛飛，李志勇（廣東省深圳市兒童醫(yī)院放射科，廣東深圳518038）

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2種鋇劑灌腸方式在學(xué)齡前兒童便秘診斷中的應(yīng)用分析

孫龍偉，謝娜，林飛飛，李志勇
（廣東省深圳市兒童醫(yī)院放射科，廣東深圳518038）

［摘要］目的：探討學(xué)齡前兒童便秘行鋇劑灌腸的臨床應(yīng)用價(jià)值，分析首次灌腸鋇劑需灌注至回盲部使全結(jié)腸充盈顯影的必要性。方法：回顧性分析116例學(xué)齡前兒童鋇劑灌腸檢查資料，根據(jù)年齡，分為4組，觀察結(jié)腸直腸器質(zhì)性病變?cè)诟髂挲g組的分布。再根據(jù)首次灌腸鋇劑是否灌注至回盲部分為A組、B組。A組首次灌腸鋇劑灌注至回盲部，全結(jié)腸充盈顯影。B組首次灌腸鋇劑灌注至結(jié)腸肝曲附近，未灌注至回盲部。比較2組檢查的差別。結(jié)果：結(jié)腸、直腸器質(zhì)性病變7例，其中3歲組4例先天性巨結(jié)腸，4歲組1例結(jié)腸炎，5歲組和6～7歲組各1例直腸息肉。A、B組滿足影像學(xué)診斷要求的概率比較和24 h隨訪鋇劑潴留達(dá)結(jié)腸各段分布的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=2.437，P=0.118；X2=0.251，P=0.969）。A、B組各年齡段鋇劑灌注總量比較，B組均較A組少（均P＜0.05）。結(jié)論：學(xué)齡前兒童便秘結(jié)腸直腸器質(zhì)性病變少見，其中以較小年齡組先天性巨結(jié)腸為主。B組不影響檢查結(jié)果，且減少鋇劑的灌注量，縮短了檢查時(shí)間，減少了電離輻射劑量。

［關(guān)鍵詞］兒童，學(xué)齡前；便秘；鋇劑；灌腸

便秘是最常見的兒童排便功能障礙癥候群之一，多數(shù)屬于功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）范疇。兒童便秘的診斷首先應(yīng)明確是器質(zhì)性便秘，還是功能性便秘，器質(zhì)性便秘可找到明確的病因，針對(duì)性治療有效［1］。鋇劑灌腸可作為篩查鑒別嬰幼兒器質(zhì)性和非器質(zhì)性便秘的首選方法［2］。本研究探討學(xué)齡前兒童便秘行鋇劑灌腸檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值，以及首次灌腸鋇劑需灌注至回盲部使全結(jié)腸充盈顯影的必要性。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年7月至2015年7月我院臨床診斷便秘、行鋇劑灌腸檢查的學(xué)齡前兒童116例，男68例，女48例；年齡3～7歲。根據(jù)年齡分為4組：3歲組39例，4歲組32例，5歲組26例，6～7歲組19例。根據(jù)首次灌腸鋇劑是否灌注至回盲部分為2組：A組66例，首次灌腸鋇劑灌注至回盲部，全結(jié)腸充盈顯影。B組50例，首次灌腸鋇劑灌注至結(jié)腸肝曲附近，未灌注至回盲部。

1.2檢查方法檢查前12 h禁食，開塞露通便1次。檢查前攝常規(guī)立位腹部平片。鋇劑灌腸造影：對(duì)比劑選用等滲稀鋇（生理鹽水+醫(yī)用硫酸鋇）懸混液，35%～45%（W/V）濃度。患兒取仰臥位，用無菌性導(dǎo)管（外徑4.7 mm）蘸少許液體石蠟，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管輕輕插入肛門2 cm，采用60 mL沖洗器經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注等滲稀鋇懸混液，每推注30 mL透視下觀察腸道顯影情況。A組鋇劑灌注至回盲部后，停止繼續(xù)灌鋇。B組鋇劑灌注至結(jié)腸肝曲附近后，停止繼續(xù)灌鋇。常規(guī)攝正、側(cè)位片，必要時(shí)攝斜位片。拔管1 h后隨訪觀察腸道顯影情況。24 h后隨訪復(fù)查，詢問排便次數(shù)，透視下觀察腸道顯影情況并攝正、側(cè)位片。檢查及24 h隨訪期間禁用開塞露等輔助通便。24 h復(fù)查完畢后，若結(jié)腸內(nèi)仍有大量鋇劑潴留，建議用開塞露促使排空，透視下確認(rèn)后結(jié)束檢查。

1.3圖像分析及數(shù)據(jù)采集由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科主治醫(yī)師，回顧性分析鋇劑灌腸影像和臨床資料，包括：①起病時(shí)間及病程。②圖像是否滿足影像學(xué)診斷要求。③有無顯示結(jié)腸直腸器質(zhì)性病變。④鋇劑灌注總量。⑤回盲部顯影情況。⑥24 h隨訪鋇劑在結(jié)腸內(nèi)潴留分布情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算各年齡組結(jié)腸、直腸器質(zhì)性病變的檢出率。A組和B組造影檢查，滿足影像學(xué)診斷要求的概率比較，用四格表X2檢驗(yàn)。A、B組各年齡段鋇劑灌注總量比較，用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。A組和B組24 h隨訪，鋇劑潴留達(dá)結(jié)腸各段分布的比較，用R×C列表X2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

116例鋇劑灌腸檢查，影像學(xué)診斷結(jié)腸、直腸器質(zhì)性病變7例，占6%，3歲組4例，為先天性巨結(jié)腸（圖1）；4歲組1例，為結(jié)腸炎；5歲組、6～7歲組各1例，均為直腸息肉。

A組66例，造影檢查滿足診斷要求的64例（97%），另2例未遵醫(yī)囑行24 h隨訪，自行開塞露通便，達(dá)不到影像學(xué)診斷要求。B組50例，造影檢查滿足診斷要求的45例（90%）；4例回盲部始終未顯影無法判斷回盲部位置是否異常；1例未遵醫(yī)囑行24 h隨訪，自行開塞露通便，達(dá)不到鋇劑灌腸影像學(xué)診斷要求。經(jīng)四格表X2檢驗(yàn)，2組滿足影像學(xué)診斷要求的概率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=2.437，P＞0.05）。

A組鋇劑灌注總量3歲組（134±22）mL，4歲組（173±25）mL，5歲組（195±25）mL，6～7歲組（248± 13）mL。B組鋇劑灌注總量3歲組（121±24）mL，4歲組（124±19）mL，5歲組（148±17）mL，6～7歲（176 ±23）mL。經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，B組各年齡段鋇劑灌注總量較A組均較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= - 2.731，P=0.012；t=6.242，P=0.000；t=6.352，P=0.000；t=7.021，P=0.000）。

A組66例回盲部均顯影，影像學(xué)診斷回盲部位置均未見異常，24 h隨訪鋇劑潴留遠(yuǎn)端達(dá)乙狀結(jié)腸26例、降結(jié)腸13例、橫結(jié)腸11例、回盲部16例。B 組50例首次灌腸回盲部均未見顯影，1 h隨訪回盲部顯影32例（圖2），24 h隨訪回盲部顯影14例，4例回盲部始終未見顯影，顯影46例均未見異常。24 h隨訪鋇劑潴留遠(yuǎn)端達(dá)乙狀結(jié)腸18例、降結(jié)腸10例、橫結(jié)腸8例、回盲部14例。2組鋇劑在結(jié)腸各段潴留分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.251，P=0.969）。

3　討論

3.1鋇劑灌腸檢查的臨床價(jià)值分析便秘是兒科臨床最常見的胃腸功能不良的癥狀之一［3］。其病因復(fù)雜多樣，應(yīng)進(jìn)行專科檢查明確病因，對(duì)因治療［4］。不同年齡病因不同，學(xué)齡前兒童主要是先天性巨結(jié)腸［5］，本組7例發(fā)現(xiàn)腸道器質(zhì)性病變者中4例為先天性巨結(jié)腸，均為3歲組。

兒童便秘90%以上為功能性便秘，腸道本身無器質(zhì)性病變［6］，本組中僅7例（6%）有器質(zhì)性病變，94%未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。有研究［7］報(bào)道，便秘患兒存在不同程度的結(jié)腸動(dòng)力學(xué)異常，通過測(cè)量結(jié)腸各段傳輸時(shí)間對(duì)便秘進(jìn)行分型，按節(jié)段性結(jié)腸傳輸時(shí)間，可將便秘分為慢傳輸型、出口梗阻型、混合型、結(jié)腸傳輸時(shí)間正常型，其分型對(duì)便秘的病因分析和治療有重要意義。結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和結(jié)腸動(dòng)力有密切關(guān)系［8］。Wagener等［9］用Abraha-msson’s方法觀察各段結(jié)腸的絕對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。賴華等［2］通過觀察鋇劑充盈所有結(jié)腸和直腸后4、8、24、48、72 h等不同時(shí)間段鋇劑順行到達(dá)各段結(jié)腸或直腸的位置，認(rèn)為其方法與Abraha-msson’s方法均與結(jié)腸動(dòng)力密切相關(guān)。

本組94%的患兒鋇劑灌腸檢查未發(fā)現(xiàn)腸道器質(zhì)性病變，但24 h隨訪，結(jié)腸內(nèi)均可見不同程度的鋇劑潴留情況，考慮為功能性便秘結(jié)腸動(dòng)力異常，結(jié)腸排空延遲。本研究因未測(cè)量結(jié)腸各段傳輸時(shí)間，故無法進(jìn)行分型，也未能做定量分析。

鋇劑灌腸檢查的主要缺點(diǎn)是存在電離輻射。鋇劑灌腸檢查曝光時(shí)間較長(zhǎng)，其導(dǎo)致癌癥的概率高達(dá)3/1 000［10］。兒童因射線產(chǎn)生的基因突變及癌癥的風(fēng)險(xiǎn)性是成年人的10多倍［11］，且與成年人相比會(huì)有更大的身體危害和遺傳效應(yīng)。鋇劑灌腸另一缺點(diǎn)是，檢查所用硫酸鋇，在結(jié)腸停留時(shí)間過長(zhǎng)，易硬結(jié)成塊，造成便秘患兒暫時(shí)排便困難加重。本組24 h隨訪，發(fā)現(xiàn)有不同程度的鋇劑潴留，部分需借助開塞露通便；3例因排便困難哭鬧、腹脹，家長(zhǎng)自行使用開塞露通便而未行24 h隨訪。

鋇劑灌腸檢查雖是篩查鑒別嬰幼兒器質(zhì)性和非器質(zhì)性便秘的首選方法，但學(xué)齡前兒童便秘發(fā)現(xiàn)結(jié)腸直腸器質(zhì)性病變概率較低，以年齡較小3歲組為主，且鋇劑灌腸有電離輻射和加重患兒暫時(shí)排便困難的缺點(diǎn)。因此，學(xué)齡前兒童便秘，以篩查是否有器質(zhì)性病變?yōu)槟康男袖^劑灌腸檢查，應(yīng)慎重考慮，尤其大齡兒童，臨床可擬診功能性便秘隨訪。

3.2首次灌腸鋇劑灌注至回盲部使全結(jié)腸充盈顯影的必要性鋇劑灌腸檢查是經(jīng)導(dǎo)管注入較稀的醫(yī)用硫酸鋇混懸液，是檢查結(jié)腸最常采用的灌腸方法，常用于檢查直腸及結(jié)腸各種病變及判斷腹部或盆腔包塊與結(jié)腸的關(guān)系等［12］。根據(jù)檢查目的不同，鋇劑灌腸檢查方法也不同。檢查先天性巨結(jié)腸時(shí)，通常主張?jiān)谧⑷氲膶?duì)比劑顯示清楚移行區(qū)及稍高于移行區(qū)的一段結(jié)腸、足以明確診斷后即可終止灌注［12］。查便秘原因，行鋇劑灌腸檢查，有學(xué)者［2］以回盲部充盈為成功標(biāo)準(zhǔn)。筆者對(duì)比A、B組，發(fā)現(xiàn)B組首次灌注鋇劑尚未灌注至回盲部，但其滿足影像學(xué)診斷要求和24 h隨訪結(jié)果，與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)動(dòng)體位及下檢查床后活動(dòng)，使鋇劑擴(kuò)展到更多的腸管，在重力作用下甚至可達(dá)回盲部。B 組50例中，46例在1 h或24 h隨訪，鋇劑達(dá)回盲部顯影。

學(xué)齡前兒童便秘行鋇劑灌腸檢查目的是了解結(jié)腸直腸器質(zhì)性病變，通過24 h隨訪觀察鋇劑在結(jié)腸內(nèi)潴留情況，了解24 h結(jié)腸排空能力，間接評(píng)估結(jié)腸動(dòng)力學(xué)是否異常。本研究對(duì)比A、B組24 h隨訪鋇劑在結(jié)腸內(nèi)潴留情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組在不影響檢查結(jié)果的前提下，減少了鋇劑的灌注量，縮短了檢查時(shí)間，減少了電離輻射劑量。

總之，學(xué)齡前兒童因便秘行鋇劑灌腸檢查時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，評(píng)估檢查的價(jià)值和必要性。以檢查是否有結(jié)腸直腸器質(zhì)性病變?yōu)槟康臅r(shí)，對(duì)于大齡且病程較短的患兒，宜暫時(shí)不行鋇劑灌腸檢查。若臨床高度懷疑器質(zhì)性便秘，或想了解24 h鋇劑潴留情況，檢查時(shí)，首次灌腸鋇劑灌注至結(jié)腸肝曲即可停止灌注；下檢查床活動(dòng)后1 h和24 h隨訪，無需灌注至回盲部使全結(jié)腸充盈顯影。

圖1　 3歲，男，反復(fù)便秘2.5年，鋇劑灌腸顯示直腸乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端狹窄為痙攣段，乙狀結(jié)腸中段為移行段，乙狀結(jié)腸近端及降結(jié)腸擴(kuò)張為擴(kuò)張段，診斷為先天性巨結(jié)腸（常見型）圖2 6歲，男，反復(fù)便秘1年余，行鋇劑灌腸檢查　圖2a首次鋇劑灌腸灌注至結(jié)腸肝曲，未灌注至回盲部圖2b 1 h隨訪，鋇劑達(dá)回盲部顯影　圖2c 24 h隨訪，結(jié)腸內(nèi)鋇劑潴留，達(dá)結(jié)腸肝曲。臨床診斷為功能性便秘

［參考文獻(xiàn)］

［1］王維林，張樹成.兒童便秘的診斷及鑒別診斷［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2012，27（8）：564-567.

［2］賴華，賀明禮.鋇劑灌腸在嬰幼兒便秘診斷中的臨床價(jià)值［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33（12）：2208-2210.

［3］Rajindrajith S，Devanarayana NM. Constipation in children：novel insight into epidemiology，pathophysiology and management［J］. Journal of Neurogastroenterology & Motility，2011，46：713-714.

［4］董梅.兒童便秘的臨床管理［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2012，27（8）：567-570.

［5］孫國強(qiáng)，王燕霞. X線檢查在小兒排便功能障礙診斷中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用兒科雜志，1997，12（3）：140-142.

［6］Mugie SM，Di Lorenzo C，Benninga MA. Constipation in childhood［J］. Net Rev Gastroenterol，2011，8：502-511.

［7］張樹成.小兒便秘結(jié)腸動(dòng)力學(xué)的初步探討［D］.遼寧：中國醫(yī)科大學(xué)，2002.

［8］Papadopoulou A，Clayden GS，Booth IW．The clinical value of solid marker transit studies in childhood constipation［J］．Eur J Pediatr，1994，153：560-564.

［9］Wagener S，Shankar KR，Turnock RR，et al．Colonic transit time --What is normal［J］．Journal of Pediatric Surgery，2004，39：166-169.

［10］Damilakis J，Stratakkis J，Raissaki M，et al. Normalized dose date for upper gastrointestinal tract contrast studies performed to infants［J］. Med Phy，2006，33：1033-1040.

［11］Slovis TL. CT and computed radiography：the pictures are great，but is the radiation dose greater than required［J］. AJR Am J Roentgenol，2002，179：39-41.

［12］潘恩源，陳麗英.兒科影像診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：511，613.

The application analysis of two types of barium enema in constipation diagnosis in preschool children

SUN Longwei，XIE Na，LIN Feifei，LI Zhiyong.

Department of Radiology，Shenzhen Children’s Hospital，Shenzhen 518018，China.

［Abstract］Objective：To investigate the clinical application value of barium enema for preschool children constipation，and analyze the necessity of first time enema barium whether need infusion to ileocecal junction and the whole colon full developing. Methods：116 cases of preschool children barium enema examination，retrospectively analyzed the distribution of colorectal organic disease in the various age groups. Group A first barium enema infusion to ileocecal junction，whole colon full developing. Group B first barium enema colon infusion to near hepatic flexure of colon，not infusion to ileocecal junction. Compare the difference between Group A and Group B. Results：7 cases of colorectal organic lesions，including 4 cases of congenital megacolon in 3 years old group，1 case of colonitis in 4 years old group，each 1 case of polyp of colon in 5 years old group and 6～7 years old group. There were no statistically significant difference of probability comparison of Group A and Group B that meet the imaging diagnosis request，and comparison of follow-up barium retention distribution in the colon in 24 hours（X2=2.437，P= 0.118、X2=0.251，P=0.969）. There were no statistically significant difference of barium infusion in each age group of group A and group B（P＜0.05），barium infusion of group A was less than group B. Conclusion：Preschool children constipation colorectal organic lesion is rare，which is given priority to with small age group of congenital megacolon. Group B does not affect the test results，and can decrease barium infusion，shorten the testing time，and reduce the ionizing radiation dose.

［Key words］Children preschool；Constipation；Barium；Enema

收稿日期（2015-11-09）

［通信作者］謝娜，E-mail：xiena@139.com。

［基金項(xiàng)目］深圳市科技研發(fā)資金項(xiàng)目（JCYJ20130401114111467）。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.03.014