崔寧宜王勇鄒霜梅張蕊劉雋穎谷立爽周純武郝玉芝姜玉新

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耦合劑充盈法腔內(nèi)超聲對(duì)直腸腫瘤的診斷價(jià)值

崔寧宜1王勇1鄒霜梅2張蕊1劉雋穎1谷立爽1周純武3郝玉芝1姜玉新4

目的探討耦合劑充盈法腔內(nèi)超聲對(duì)直腸腫瘤的診斷價(jià)值。方法2009年1月至2016年1月，選取中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院診治的直腸占位患者60例，均在術(shù)前行耦合劑充盈法腔內(nèi)超聲檢查。對(duì)照手術(shù)或活檢病理結(jié)果，評(píng)估耦合劑充盈法腔內(nèi)超聲檢查對(duì)直腸腫瘤的診斷價(jià)值。結(jié)果60例患者中直腸腺瘤8例，直腸癌40例，直腸間質(zhì)瘤12例。腔內(nèi)超聲判斷直腸腺瘤的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性分別為72.2%、100%、100%、94.2%、95.0%。結(jié)論耦合劑充盈法腔內(nèi)超聲可以較準(zhǔn)確地診斷直腸腫瘤，為臨床手術(shù)方式選擇提供可靠的術(shù)前影像學(xué)依據(jù)。

直腸腫瘤；診斷；腔內(nèi)超聲檢查；耦合凝膠

經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲（endorectal ultrasonography，ERUS）由于對(duì)腸壁層次分辨力高，被認(rèn)為是直腸病變術(shù)前診斷、分期判斷及術(shù)后隨訪的重要手段之一。耦合劑充盈法腔內(nèi)超聲可以充分充盈直腸，形成良好的聲窗，清晰顯示直腸占位和腸壁各層結(jié)構(gòu)及兩者之間的關(guān)系［1-2］。本研究通過對(duì)60例經(jīng)病理證實(shí)的直腸腫瘤的超聲特征進(jìn)行回顧性分析，探討耦合劑充盈法腔內(nèi)超聲對(duì)直腸病變的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取2009年1月至2016年1月間在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院經(jīng)耦合劑充盈法腔內(nèi)超聲檢查及病理證實(shí)為直腸腺瘤、直腸癌或直腸間質(zhì)瘤的患者60例，其中男35例，女25例，年齡22～81歲，平均（53.7±11.4）歲。其中50例伴有大便習(xí)慣改變，不同程度便血、排便困難，病程半個(gè)月至兩年。所有患者行腔內(nèi)超聲檢查后1周內(nèi)均經(jīng)病理證實(shí)，術(shù)前未行放療及化療。

二、儀器與方法

使用Philips iU22彩色多普勒超聲掃描儀，端掃式直腸腔內(nèi)探頭，頻率5～9 MHz。采用天津科理經(jīng)濟(jì)技術(shù)公司生產(chǎn)的耦合劑（執(zhí)行YY0299-1998標(biāo)準(zhǔn)）。檢查前患者口服瀉藥或清潔灌腸，檢查時(shí)囑患者左側(cè)臥位，先行直腸指檢，了解腫瘤位置，然后將套上避孕套的直腸腔內(nèi)探頭緩緩插入肛門初步觀察腫瘤情況。退出探頭，向腸腔注入耦合劑100 ml～150 ml，首先觀察腸腔充盈情況，以充盈腸管能清晰顯示腸壁各層結(jié)構(gòu)及腫瘤圖像為標(biāo)準(zhǔn)；腸腔狹窄時(shí)等待耦合劑通過狹窄部位充盈腫瘤上段腸管后檢查。檢查時(shí)緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)探頭并調(diào)節(jié)深度與方向，多方向、多水平切面觀察腫瘤，以觀察到腫瘤全貌為掃查標(biāo)準(zhǔn)。探及腫塊后觀察并詳細(xì)記錄腫塊的大小、形態(tài)、回聲、方位、腫塊至肛緣的距離、浸潤(rùn)深度，腸壁周圍有否淋巴結(jié)腫大，遇腫瘤貼近前列腺或?qū)m頸、陰道等周圍組織器官時(shí)，探頭加壓觀察腫瘤與上述器官是否有相對(duì)運(yùn)動(dòng)。對(duì)所有患者均行二維及彩色多普勒超聲檢查，并攝片存檔。所有檢查及診斷均由2位高年資醫(yī)師共同完成。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；以術(shù)后病理為診斷金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算ERUS在直腸病變術(shù)前診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確性。

結(jié) 果

一、患者一般情況

直腸腺瘤患者男7例，女1例，年齡32～70歲，平均（49.5±13.1）歲，病灶平均大小為（1.8±1.3）cm；直腸癌患者男18例，女22例，年齡22～81歲，平均（54.5±12.0）歲，病灶平均大小為（3.4±1.4）cm；直腸間質(zhì)瘤患者男8例，女4例，年齡42～71歲，平均（53.9±8.8）歲，病灶平均大小為（4.9±3.1）cm。

二、病理結(jié)果

本組60例直腸腫物中，48例患者行手術(shù)切除病灶，12例行活檢，病理結(jié)果為：直腸腺瘤8例，直腸癌40例，直腸間質(zhì)瘤12例（表1）。

三、ERUS表現(xiàn)

腔內(nèi)超聲可顯示正常直腸壁呈五層結(jié)構(gòu)（圖1），自腔內(nèi)向腔外第一層中強(qiáng)回聲為直腸黏膜表面與探頭界面產(chǎn)生，包括黏膜淺層，第二層低回聲對(duì)應(yīng)于黏膜深層，第三層強(qiáng)回聲對(duì)應(yīng)于黏膜下層，第四層低回聲對(duì)應(yīng)于固有肌層，第五層強(qiáng)回聲對(duì)應(yīng)于外膜或直腸壁與腸周脂肪組織的界面［3］。

表1 60例患者病理組織類型（例）

圖1 耦合劑充盈法顯示正常腸壁五層結(jié)構(gòu)（箭頭），中心部無回聲區(qū)為耦合劑，由腸腔向腸壁外依次為第一層中強(qiáng)回聲對(duì)應(yīng)黏膜淺層，第二層低回聲對(duì)應(yīng)于黏膜深層，第三層強(qiáng)回聲對(duì)應(yīng)于黏膜下層，第四層低回聲對(duì)應(yīng)于固有肌層，第五層強(qiáng)回聲對(duì)應(yīng)于外膜或直腸壁與腸周脂肪組織的界面

1.直腸腺瘤：最大徑（0.5～3.5）cm，平均（1.8±1.3）cm；聲像圖表現(xiàn)為向腔內(nèi)突起低回聲或高回聲結(jié)節(jié)及腫物，邊緣規(guī)則，內(nèi)回聲均勻，其中帶蒂乳頭樣結(jié)節(jié)4例（圖2A）、寬基底結(jié)節(jié)4例；病變局限于黏膜層，局部腸壁黏膜下層、肌層、纖維膜完整；彩色多普勒超聲顯示病灶內(nèi)部可探及規(guī)則樹枝樣血流信號(hào),主干自蒂部發(fā)出，向瘤內(nèi)輻射（圖2B）。

2.直腸癌：最大徑（1.1～7.0）cm，平均（3.4± 1.4）cm；均表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)及腫物，病變侵犯腸壁及其周圍組織；聲像圖分3型：息肉型4例，腫瘤呈帶蒂乳頭樣結(jié)節(jié)向直腸腔內(nèi)突入；隆起型23例，腫瘤呈寬基底腫塊狀向直腸腔內(nèi)突入，表面凹凸不平（圖3A）；潰瘍型13例，腫瘤向腸壁深層生長(zhǎng)并向腸壁外侵潤(rùn)，底部凹陷，邊緣隆起（圖4A）。彩色多普勒超聲顯示腫瘤內(nèi)部均可探及豐富的血流信號(hào)，呈雜亂無章的“火海征”改變（圖3B、4B）。1例伴有肝轉(zhuǎn)移。

3.直腸間質(zhì)瘤：最大徑（0.6～11.0）cm，平均（4.9±3.1）cm。聲像圖表現(xiàn)為直腸壁肌層內(nèi)類圓形或分葉狀、邊界清晰的低回聲腫物（圖5A）；向腔內(nèi)生長(zhǎng)1例，同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng)8例，向腔外生長(zhǎng)3例。11例直腸黏膜面光整，1例局部直腸黏膜面伴有潰瘍。4/12例伴有囊變壞死，4例病灶均大于5 cm。彩色多普勒超聲顯示腫瘤內(nèi)部可探及豐富的血流信號(hào)（圖5B）。

圖2A 直腸腺瘤，腫物位于黏膜層，黏膜下層光滑連續(xù) 圖2B 直腸腺瘤，彩色多普勒顯示規(guī)則樹枝狀血流信號(hào)由蒂部進(jìn)入瘤體 圖3A 直腸腺癌，腫瘤呈寬基底腫塊狀向直腸腔內(nèi)突入，局部腸壁粘膜層、粘膜下層、肌層、纖維膜連續(xù)性中斷 圖3B 直腸腺癌，彩色多普勒可見豐富雜亂血流信號(hào)

4.ERUS對(duì)直腸腔內(nèi)外病變的診斷價(jià)值：本組8例直腸腺瘤中，術(shù)前超聲診斷直腸腺瘤8例，與病理診斷符合率為100.0%（8/8）。40例直腸癌中，術(shù)前超聲診斷直腸癌38例，誤診為直腸腺瘤2例，與病理診斷符合率為95.0%（38/40）。12例直腸間質(zhì)瘤中，術(shù)前超聲診斷直腸間質(zhì)瘤11例，誤診為直腸腺瘤1例，與病理診斷符合率為91.7%（11/12）。耦合劑充盈法腔內(nèi)超聲診斷直腸腺瘤的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性分別為72.7%、100%、100%、94.2%、95.0%（表2）。

本組直腸癌中，T1期11例，T2期10例，T3期18例，T4期1例。術(shù)前超聲診斷T1期11例，T2期5例，T3期20例，T4期2例。過深判斷4例，1例T1期誤診為T3期，1例T2期誤診為T4期，2例T2期誤診為T3期；過淺判斷2例，其中1例T3期誤診為T1期，1例T2期誤診為T1期（表3）。

圖4A 直腸腺癌，腫瘤向腸壁深層生長(zhǎng)并向腸壁外侵潤(rùn)，底部凹陷，邊緣隆起 圖4B 直腸腺癌，彩色多普勒可見豐富雜亂血流信號(hào) 圖5A 直腸間質(zhì)瘤，腫瘤位于肌層，呈分葉狀低回聲腫物，邊界清晰，同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng) 圖5B 直腸間質(zhì)瘤，彩色多普勒顯示腫瘤內(nèi)豐富血流信號(hào)

表2 耦合劑充盈法腔內(nèi)超聲診斷直腸腫瘤與病理結(jié)果對(duì)比（例）

表3 耦合劑充盈法腔內(nèi)超聲診斷直腸癌分期與病理結(jié)果對(duì)比（例）

討 論

不同直腸疾病的治療方式不同，直腸腺瘤可行內(nèi)鏡下切除，早期直腸癌患者可以局部切除，而中晚期直腸癌則需要根治切除和系統(tǒng)綜合治療［4-5］；直腸間質(zhì)瘤需手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合靶向藥物治療。ERUS作為直腸疾病診斷的首選方法，能提供有關(guān)腫瘤病變范圍的信息，如腫瘤對(duì)腸壁、周圍組織或器官的侵犯程度以及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，在對(duì)直腸疾病的術(shù)前診斷及分期、手術(shù)方案選擇及術(shù)后隨訪方面起到重要作用。

本組8例直腸腺瘤ERUS主要表現(xiàn)為直腸黏膜向腔內(nèi)突起形成規(guī)則的帶蒂乳頭樣或?qū)捇捉Y(jié)節(jié)，有完整的腸道粘膜，常規(guī)腸鏡及粘膜活檢有一定的局限性，無法獲得病灶組織，無法明確診斷。當(dāng)直腸間質(zhì)瘤形成巨大腫塊時(shí)，CT或MRI亦難以與其他發(fā)生于盆腔的腫瘤鑒別，如軟組織肉瘤、神經(jīng)源性腫瘤以及闊韌帶平滑肌瘤等，而ERUS有助于辨別腫物起源層次和與直腸的關(guān)系，對(duì)鑒別診斷有一定幫助。本組僅1例直腸間質(zhì)瘤誤診，是由于腫瘤較小，最大徑為0.6 cm，且位于黏膜肌層，向腔內(nèi)突出，誤診為直腸腺瘤。

鑒別診斷方面，直腸腺瘤主要需與早期直腸癌相鑒別，因此腫瘤及直腸黏膜層和黏膜下層清晰顯示是術(shù)前準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵。與傳統(tǒng)直接觀察法和水囊擴(kuò)張法腔內(nèi)超聲比較，耦合劑充盈法使腫瘤直接漂浮于耦合劑中，避免了水囊外壁對(duì)腫瘤的擠壓，可以更清晰地顯示病灶。本組患者術(shù)前超聲檢出腫瘤最小為0.5 cm，同時(shí)可以清晰顯示息肉型腫物的蒂部、潰瘍型腫物的潰瘍形態(tài)，判斷腫瘤是否侵及黏膜下層，在直腸腺瘤和早期直腸癌的鑒別診斷和直腸癌的術(shù)前分期中有較為明顯的優(yōu)勢(shì)。直腸腺瘤多表現(xiàn)為直腸黏膜向腔內(nèi)突起的帶蒂乳頭樣腫物，形態(tài)規(guī)則，表面光滑；直腸癌表現(xiàn)為向直腸腔內(nèi)不規(guī)則突起的腫物，或腸壁局限性或環(huán)周性不規(guī)則增厚，可浸潤(rùn)腸壁各層及侵犯腸周組織臟器，可伴有腸腔狹窄。此外，直腸腺瘤一般較小，但當(dāng)腺瘤越大其惡變可能性亦增大［12］。但本組腺瘤和直腸癌的大小差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。部分直腸癌為腺瘤惡變而來，但兩者的二維聲像圖沒有特異性差別。本組患者腺瘤惡變的病灶內(nèi)部均呈豐富、雜亂的“火海征”改變，而腺瘤內(nèi)部均為規(guī)則樹枝狀棒狀血流信號(hào)，這可能與腫瘤新生血管導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺的形成以及病理微血管床的形成有關(guān)。與直腸腺瘤、直腸癌不同，直腸間質(zhì)瘤為起源于直腸肌層的腫物，多為向腔內(nèi)外同時(shí)生長(zhǎng)或向腔外生長(zhǎng)，邊界清晰，一般不伴有黏膜破壞，可見囊變壞死，血供豐富，一般不伴有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。耦合劑充盈法消除了腸腔皺縮帶來的偽像，不擠壓腫瘤，可以清晰顯示腫瘤的起源層次，避免產(chǎn)生偽像，有利于術(shù)前正確診斷。

耦合劑充盈法腔內(nèi)超聲操作安全、簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、無射線照射，可重復(fù)進(jìn)行能清晰顯示直腸腫瘤及腸壁各層結(jié)構(gòu)，對(duì)直腸腫瘤的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值，是臨床直腸腫瘤診斷首選檢查和重要診斷手段。邊界清晰，彩色多普勒血流為規(guī)則的樹枝樣血流信號(hào)，超聲診斷準(zhǔn)確率為100%。

本組40例直腸癌大多數(shù)發(fā)生于直腸中下段，占87.5%（35/40），聲像圖表現(xiàn)為息肉型、隆起型和潰瘍型，內(nèi)部回聲不均勻，邊緣不規(guī)則，彩色多普勒超聲顯示腫瘤內(nèi)部均可探及豐富的血流信號(hào)。其中3例為絨毛腺管狀腺瘤局灶癌變，大小2.0 cm～2.6 cm，2例為寬基底，1例為窄蒂，彩色多普勒顯示腫瘤內(nèi)部可探及豐富的火海征樣血流信號(hào)，與腺瘤內(nèi)部規(guī)則的樹枝樣血流信號(hào)不同，均診斷正確。2例直腸癌誤診為腺瘤，是由于腫瘤位于直腸遠(yuǎn)端近肛門口，不能觀察腫瘤全貌所致。本組直腸癌腔內(nèi)超聲診斷準(zhǔn)確率為95%（38/40），與文獻(xiàn)報(bào)道相近（75%～93%）［6］。

直腸癌治療方案的制訂取決于準(zhǔn)確的術(shù)前分期，而ERUS被公認(rèn)為目前直腸癌術(shù)前分期最佳方法［7］。本組40例直腸癌中，過高分期4例，1例T1期誤診為T3期，1例T2期誤診為T4期，2例T2期誤診為T3期；過低分期2例，其中1例T3期誤診為T1期，1例T2期誤診為T1期。有研究認(rèn)為過高分期的主要原因是由于腫瘤周圍的纖維化、炎癥反應(yīng)、組織水腫，引起腸壁黏膜下層強(qiáng)回聲帶中斷，使T2期高估為T3期［8］。分期過低可能是因?yàn)槌暡荒芊直婺[瘤外的微小浸潤(rùn)所致。此外，本組部分病灶因位置過低，位于肛門口附近，ERUS不能對(duì)病灶進(jìn)行全面評(píng)估而導(dǎo)致對(duì)腸壁的浸潤(rùn)深度不能做出準(zhǔn)確判斷。

直腸間質(zhì)瘤在所有直腸惡性腫瘤中僅占0.6%，多發(fā)于中老年男性，多見于直腸中下段［9-10］，本組12例直腸間質(zhì)瘤患者中男性8例，女性4例，年齡42～71歲，平均（53.9±6.4）歲，均發(fā)生于直腸中下段，和文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。與其他部位的間質(zhì)瘤相比，直腸間質(zhì)瘤因發(fā)生于結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松的盆腔，具有病程長(zhǎng)、發(fā)病隱匿的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤多已較大［11］。本組直腸間質(zhì)瘤最大徑范圍為（0.6～11.0）cm，平均（4.9±2.1）cm，大于直腸腺瘤和直腸癌組，和直腸腺瘤組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。本組直腸間質(zhì)瘤ERUS主要表現(xiàn)為位于直腸黏膜下的類圓形或分葉狀腫物，邊界清晰，多為向腔內(nèi)外同時(shí)生長(zhǎng)或向腔外生長(zhǎng)，一般不伴有黏膜破壞?？稍谥蹦c旁形成巨大腫塊，對(duì)周圍臟器以推移改變?yōu)橹?；較大的腫瘤可見囊變壞死，血供豐富，一般不伴有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ERUS對(duì)于診斷直腸間質(zhì)瘤具有一定的優(yōu)勢(shì)；由于病灶表面

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The diagnostic value of endorectal ultrasonography in rectal tumors with coupling gel flling the rectum

Cui Ningyi1,Wang Yong1,Zou Shuangmei2,Zhang Rui1,Liu Junying1,Gu Lishuang1,Zhou Chunwu3,Hao Yuzhi1,Jiang Yuxin4.1Department of Ultrasound;2Department of Pathology;3Department of Diagnostic Radiology,National Cancer Center/Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100021,China;4Department of Ultrasonography,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China

Wang Yong,Email:drwangyong77@163.com

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of endorectal ultrasonography in rectal tumors with sterile coupling gels filling the rectum.MethodsSixty patients with rectal tumors underwent endorectal ultrasonography with sterile coupling gels filling the rectum.The ultrasound fndings were compared with histological diagnosis.ResultsThere were 8 patients with rectal adenoma,40 patients with rectal cancer and 12 patients with rectal stromal tumors.The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and accuracy of endorectal ultrasonography for rectal tumors was 7.27%,100%,100%,94.2%,95.0%,respectively.ConclusionEndorectal ultrasonography with sterile coupling gels flling the rectum is a valuable diagnostic method for rectal tumors and to provide reference for clinical management.

Rectal neoplasms;Diagnosis;Endorectal ultrasonography;Coupling gel

2016-10-19）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.008

100021 北京，國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院超聲科1；病理科2；影像診斷科3；100730 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科4

王勇，Email：drwangyong77@163.com

崔寧宜,王勇,鄒霜梅,等.耦合劑充盈法腔內(nèi)超聲對(duì)直腸腫瘤的診斷價(jià)值[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2016,5(6):493-498.