趙志勛 關(guān)旭 楊明 王錫山

?名家手術(shù)?

直腸保肛手術(shù)重建后“漏氣”的處理技巧和預(yù)防策略

趙志勛 關(guān)旭 楊明 王錫山

與傳統(tǒng)的手工縫合相比，器械吻合能夠明顯縮短手術(shù)時間，同時減少術(shù)中出血量。術(shù)中通常采取“注氣注水試驗”來檢查吻合口有無出血、滲漏以及是否通暢確切。但在重建后仍有一小部分病例存在“漏氣”的問題，本文就一例相關(guān)病例，結(jié)合手術(shù)視頻，與各位分享個人對此種情況的處理方法和預(yù)防策略。

直腸；外科手術(shù)；漏氣

近年來，各種新型手術(shù)器械的出現(xiàn)推動了外科學(xué)整體的發(fā)展，在消化道重建的過程中，各種吻合器和閉合器的使用，大大提高了外科醫(yī)生的工作效率。與傳統(tǒng)的手工縫合相比，器械吻合能夠明顯縮短手術(shù)時間，同時減少術(shù)中出血量［1-2］。尤其在直腸癌手術(shù)中，雙吻合器的應(yīng)用大大增加直腸保肛率，提升患者的生存質(zhì)量，因此已經(jīng)成為消化道手術(shù)中重要的一部分。但是，直腸手術(shù)中吻合器應(yīng)用相關(guān)并發(fā)癥時有發(fā)生，因此常規(guī)在完成吻合后，會采取“注氣注水試驗”來檢查吻合口有無出血、滲漏以及是否通暢確切［3-5］?？墒?，一旦注氣注水試驗結(jié)果陽性時，我們又該如何處理呢。本文章就近期的一例病例，結(jié)合手術(shù)視頻，與各位分享個人對此種情況的處理方法和預(yù)防策略。

一、手術(shù)過程簡介（手術(shù)視頻見光盤）

該名病人術(shù)前診斷為直腸癌，術(shù)前分期cT2N0M0，手術(shù)嚴(yán)格按照全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）原則，對腫瘤進(jìn)行切除，采用管型吻合器進(jìn)行乙狀結(jié)腸直腸的端端吻合。在“注氣注水試驗”中，發(fā)現(xiàn)吻合部位存在漏氣，經(jīng)肛門注入碘伏水，可見碘伏水經(jīng)吻合口滲出（圖1）。遂采用4-0的可吸收縫線，首先在吻合口處的兩個“危險三角”處，進(jìn)行八字縫合，之后再在對吻合口進(jìn)行環(huán)周加固（圖2～4）。在此過程中，助手經(jīng)肛門注入碘伏水，并向上推動肛門，以利于術(shù)野的暴露和術(shù)者的操作。加固完成后，再次進(jìn)行“注氣注水試驗”，本次證實吻合口通暢且確切（圖5）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第2日恢復(fù)排氣，第3日首次排便，術(shù)后8天出院，無明顯術(shù)后并發(fā)癥。該患者至今已經(jīng)出院1個月，患者狀態(tài)良好，飲食及排便正常。

二、討論

文中所提到的“危險三角”是指腸管一端以直線或弧形切割閉合器閉合切斷后所形成的一條直線或弧線與另一端環(huán)形吻合器抵釘座完成吻合后，在吻合口旁勢必會出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)的圓形吻合線與閉合直線或弧線的交角，而非完全的管形吻合，此交角因可能存在吻合釘?shù)慕徊嬷丿B，導(dǎo)致吻合不夠嚴(yán)密，是術(shù)后出血及吻合口漏的好發(fā)部位，因此我們稱之為直腸癌保肛手術(shù)的“危險三角”（圖6）［6］。在低位和超低位直腸保肛手術(shù)中，我們會在“危險三角”處進(jìn)行8字縫合，最大程度地降低術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險。而在本病例中，“危險三角”作為一種補(bǔ)救的措施，保證了吻合的確切性，從患者的術(shù)后結(jié)果也可看出，其可作為一種有效的方式用于手術(shù)當(dāng)中［3］。

為了保證直腸手術(shù)中腸管吻合的確切性，術(shù)者尚需掌握不同吻合器、閉合器的型號、工作原理及結(jié)構(gòu)性能。在使用閉合器時應(yīng)將腸管充分展平，避免腸管縱向打褶閉合不嚴(yán)而形成術(shù)后吻合口漏。而對于吻合器而言，首先要選擇合適口徑的吻合器，避免因強(qiáng)行套人抵釘座造成腸管的撕裂［6-7］。而在具體的操作過程中需要注意一下幾點：（1）調(diào)節(jié)適宜間距。適度靠攏，壓緊兩層管壁是保證釘合質(zhì)量的關(guān)鍵。由于腸壁厚度個體差異較大，吻合器間距多為1.5 mm～2.0 mm，即收緊抵釘座與釘座的松緊度，在示窗顯示達(dá)60%～70%為宜，并注意周圍厚度應(yīng)均勻一致；（2）擊發(fā)吻合器后放松，退出吻合器機(jī)身，盡量縮短對組織擠壓時間，減輕對組織創(chuàng)傷；（3）減輕吻合口張力。吻合口張力會導(dǎo)致縫釘切割或撕裂管壁組織，影響愈合伴發(fā)滲漏；（4）妥善處理殘留組織。在吻合兩側(cè)腸壁的2.0 cm范圍內(nèi)仔細(xì)分離殘留系膜組織或脂肪垂，防止嵌入釘合的兩層腸壁之間，造成出血或釘合不嚴(yán)，但亦應(yīng)注意分離過多可引起吻合口缺血壞死；（5）充分保證上下端腸壁血運(yùn)。荷包縫合邊距在0.5 cm范圍內(nèi)，盡可能減少殘留組織過多或組織不均勻，造成釘合或切割不完全；（6）退出吻合器時緩慢旋轉(zhuǎn)，保護(hù)并防止撕裂吻合口處黏膜。取出吻合器后應(yīng)立即檢查兩端環(huán)形腸壁組織是否完全。必要時應(yīng)作腸腔內(nèi)注氣注水試驗，檢查吻合是否確實［3，8］。

圖1 直腸癌患者術(shù)中行“注氣注水試驗”，經(jīng)肛門注入碘伏水，可見碘伏水經(jīng)吻合口滲出（箭頭顯示滲漏的部位所在）圖2 危險三角（箭頭所指）圖3 對側(cè)危險三角（箭頭所指） 圖4 “危險三角”處進(jìn)行8字縫合 圖5 加固完成后，再次進(jìn)行“注氣注水試驗”圖6 “危險三角”示意圖

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Treatment and preventive strategy for air leakage after reconstruction of sphincter preservation operation

Zhao Zhixun,Guan Xu,Yang Ming,Wang Xishan.Department of Colorectal Surgery,National Cancer Center/Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100021,China

Wang Xishan,Email:wxshan1208@126.com

Compared with the traditional manual suture,the instrumental anastomosis can signifcantly shorten the operation time,while reducing the amount of intraoperative bleeding.Intraoperative usually take ″gas injection test″ to check whether anastomotic bleeding,leakage.However,there are still a small number of cases have the ″leak″ problem after the reconstruction,this article will combine with surgical video,to share personal treatment and prevention strategies of this situation.

Rectum;Surgical procedures,operative;Air leakage

2016-09-29）

（本文編輯：劉正）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.018

國家自然科學(xué)基金面上項目（No.81572930）

100021 北京，國家癌癥中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科

王錫山，Email：wxshan1208@126.com

趙志勛,關(guān)旭,楊明,等.直腸保肛手術(shù)重建后″漏氣″的處理技巧和預(yù)防策略[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2016,5(6):542-544.