■ 姚 崢趙國光漢業(yè)旭王香平

分級(jí)診療模式下大型公立醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)門診工作實(shí)踐探討

■ 姚 崢①趙國光①漢業(yè)旭①王香平①

分級(jí)診療 公立醫(yī)院 門診

多年來，大型公立醫(yī)院承擔(dān)了對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、支農(nóng)、支邊、組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體等多項(xiàng)任務(wù)，并初見成效，為進(jìn)一步探索分級(jí)診療工作奠定了一定基礎(chǔ)。門診工作是大型公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，是踐行醫(yī)改政策的重要窗口，也是折射醫(yī)改成效的一面鏡子。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院依托學(xué)科建設(shè)，提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高門診運(yùn)行效率。暢通雙向轉(zhuǎn)診通道，推進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)。在分級(jí)診療模式下，切實(shí)履行大型公立醫(yī)院的職責(zé)。

Author's address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Road, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長(zhǎng)椿街45號(hào)

醫(yī)改新形式下，大型公立醫(yī)院在實(shí)踐中勇于探索，發(fā)揮著重要作用。多年來，承擔(dān)了對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、支農(nóng)、支邊、組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體等多項(xiàng)任務(wù)，并初見成效，為進(jìn)一步探索分級(jí)診療工作奠定了一定基礎(chǔ)。門診工作是大型公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，是踐行醫(yī)改政策的重要窗口，也是折射醫(yī)改成效的一面鏡子。分級(jí)診療模式對(duì)大型公立醫(yī)院的門診工作產(chǎn)生連鎖沖擊，包括門診量、門診患者構(gòu)成、門診病種、就診需求等，公立醫(yī)院應(yīng)在適應(yīng)中不斷調(diào)整和應(yīng)對(duì)[1]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“宣武醫(yī)院”)作為一家日門診量達(dá)1萬人次以上的大型公立醫(yī)院，積極參與醫(yī)改實(shí)踐，不斷改進(jìn)門診工作，提高服務(wù)水平，推進(jìn)分級(jí)診療工作?，F(xiàn)將分級(jí)診療模式下大型公立醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)門診工作情況進(jìn)行分析探討。

1 依托學(xué)科建設(shè)，提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

1.1 開設(shè)疑難病會(huì)診門診

疑難病會(huì)診門診主要接診門診數(shù)次就診仍診斷不明確或治療效果不佳的患者。疑難病門診患者主要來自本院門診患者和外院轉(zhuǎn)診的患者。建立疑難病會(huì)診制度，規(guī)定凡經(jīng)門診多次就診不能明確診斷或治療效果不佳的，由接診醫(yī)生及患者本人提出會(huì)診申請(qǐng)。院內(nèi)申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)生應(yīng)具備副主任醫(yī)師以上職稱，在門診病歷上簽署申請(qǐng)疑難病會(huì)診意見。院外需要指定醫(yī)生負(fù)責(zé)上轉(zhuǎn)會(huì)診申請(qǐng)事宜，在轉(zhuǎn)診單上簽署申請(qǐng)疑難病會(huì)診意見。門診辦公室負(fù)責(zé)預(yù)約登記，通知會(huì)診專家。會(huì)診專家均為高級(jí)職稱，其中至少有1～2名為正主任醫(yī)師，會(huì)診科室至少2個(gè)。會(huì)診時(shí)由申請(qǐng)科室提供病歷摘要，介紹病例。會(huì)診結(jié)束后將會(huì)診結(jié)論書面通知患者，會(huì)診意見在門診辦公室備案。宣武醫(yī)院目前開展疑難病會(huì)診主要涉及癲癇、帕金森綜合征、神經(jīng)遺傳病等疑難神經(jīng)病、高危孕產(chǎn)婦疾患、老年疑難病等。

1.2 開設(shè)多學(xué)科綜合門診

多學(xué)科綜合門診主要接診疾病涉及多學(xué)科的患者。以疾病或病情為核心，相關(guān)專業(yè)科室共同參加多學(xué)科綜合門診工作。參與多學(xué)科綜合門診的有關(guān)科室主任聯(lián)合申請(qǐng)?jiān)撻T診。填報(bào)?？崎T診申請(qǐng)單，注明開設(shè)該綜合門診的必要性、門診名稱、診療范圍、出診時(shí)間等。多學(xué)科綜合門診管理要求與?？崎T診管理要求一致，即一經(jīng)開診不得擅自停診，出診醫(yī)師資質(zhì)為中級(jí)及以上職稱，規(guī)范書寫門診病歷，規(guī)范開具門診診療申請(qǐng)單、處方和診斷證明等醫(yī)療文書。宣武醫(yī)院現(xiàn)運(yùn)行的多學(xué)科綜合門診包括老年門診、肺癌腦轉(zhuǎn)移門診、腦腫瘤綜合門診、慢性病綜合門診等。多學(xué)科綜合門診可以較好地發(fā)揮多學(xué)科專業(yè)互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，為患者提供最優(yōu)化的綜合治療方案。

1.3 加強(qiáng)專家門診管理

專家門診的質(zhì)量體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療水平，門診中相當(dāng)一部分患者是慕名就醫(yī)。專家門診量占醫(yī)院門診量的比例是一個(gè)較為客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。專家門診資質(zhì)要求具有本院執(zhí)業(yè)資質(zhì)，取得正、副主任專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師。專家接診做到儀表端莊，服裝整潔，對(duì)待病人態(tài)度和藹，耐心細(xì)致，依法行醫(yī)，掛牌出診，合理施治，救死扶傷。為保證專家門診質(zhì)量，每次門診最多20個(gè)號(hào)。為保證更多患者就診需求，專家不得隨意停診，停診后及時(shí)補(bǔ)診，每周至少出2～4次專家門診，確保專家門診出診率。

1.4 增加專病門診

專病門診的質(zhì)量代表著各專業(yè)學(xué)科發(fā)展水平，是學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)等綜合實(shí)力的體現(xiàn)，是對(duì)專家門診的重要補(bǔ)充，是大型公立醫(yī)院門診的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。各科室根據(jù)疾病譜變化和患者需求，開設(shè)相應(yīng)專病門診。指派中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱以上的醫(yī)師出專病門診。宣武醫(yī)院目前28個(gè)臨床科室開設(shè)了144個(gè)專病門診，覆蓋了門診全部診治的病種，很大程度上解決了患者就診需求。

2 加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高門診運(yùn)行效率

2.1 監(jiān)測(cè)、分析門診運(yùn)行數(shù)據(jù)

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)包括門診量和門診患者構(gòu)成兩部分。根據(jù)醫(yī)保情況將患者劃分為本地醫(yī)保和非本地醫(yī)保；根據(jù)地區(qū)分布將患者劃分為本地和外埠；根據(jù)就診次數(shù)將患者劃分為單次就診和多次就診，或者分為初診、復(fù)診和基層轉(zhuǎn)診；根據(jù)就診目的將患者劃分為診療和單純?nèi)∷?；根?jù)就診科別進(jìn)行劃分；根據(jù)病種進(jìn)行劃分；根據(jù)年齡進(jìn)行劃分；根據(jù)門診類別劃分為專家門診量、專病門診量和普通門診量。隨著分級(jí)診療工作的推進(jìn)以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的提高，部分常見病患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，部分診斷明確、病情穩(wěn)定、長(zhǎng)期服藥的患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期取藥，部分慢性病患者定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)、護(hù)理或健康隨訪，同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了高血壓、糖尿病、腦卒中、婦科疾病等慢性病的篩查工作。綜上所述，分級(jí)診療后，大型公立醫(yī)院因患者分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而導(dǎo)致門診量增長(zhǎng)幅度下降，甚至出現(xiàn)門診量下降，繼而影響門診患者的結(jié)構(gòu)。門診量消減部分出現(xiàn)在普通門診、以單純?nèi)∷帪橹鞯目剖?、缺乏診療技術(shù)的科室、綜合水平和社會(huì)知名度低的科室。通過監(jiān)測(cè)分析門診運(yùn)行數(shù)據(jù)，指導(dǎo)門診服務(wù)流程調(diào)整、人員安排等，進(jìn)行精細(xì)化管理。

2.2 優(yōu)化門診服務(wù)，改善就診感受

一是開展多種方式預(yù)約診療服務(wù)，滿足不同患者的需求。預(yù)約方式包括電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約、人工預(yù)約、自助機(jī)預(yù)約、手機(jī)APP預(yù)約、醫(yī)生工作站預(yù)約、出院復(fù)診預(yù)約、門診復(fù)診預(yù)約、公共平臺(tái)預(yù)約等。二是開展分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)，包括預(yù)約就診、預(yù)約檢查和預(yù)約治療。三是人工檢診、導(dǎo)診、咨詢，提供就診當(dāng)前位置標(biāo)識(shí)和位置引導(dǎo)標(biāo)識(shí)，設(shè)立志愿者服務(wù)崗位。四是利用信息平臺(tái)向患者發(fā)送就診、檢查、治療時(shí)間、位置和注意事項(xiàng)，提供檢驗(yàn)檢查結(jié)果查詢，普及健康知識(shí)等，自助打印檢驗(yàn)檢查報(bào)告單。五是為患者提供安全、便捷的支付平臺(tái)，如診間結(jié)算、手機(jī)支付、自助機(jī)支付等。六是為患者提供衛(wèi)生、安靜、舒適的就診環(huán)境和輔助設(shè)施。為患者提供飲水、輪椅等便捷服務(wù)。播放背景音樂，舒緩患者心理壓力。通過一系列措施，優(yōu)化門診服務(wù)，改善就診感受。

2.3 開展門診績(jī)效考核工作

門診績(jī)效考核包括醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)行效率和服務(wù)水平3方面。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)包括專家門診量、專家門診出診率、疑難病門診量、多學(xué)科綜合門診量、雙向轉(zhuǎn)診人次、病歷書寫質(zhì)量、處方合格率、抗菌藥物使用比例、靜脈注射劑使用比例、次均藥費(fèi)。運(yùn)行效率指標(biāo)包括窗口等候時(shí)間、大型檢查預(yù)約時(shí)間、檢驗(yàn)檢查報(bào)告時(shí)間。服務(wù)水平指標(biāo)包括預(yù)約就診率、按時(shí)段就診符合率、患者滿意度。結(jié)合公立醫(yī)院功能定位和承擔(dān)的職責(zé)，以績(jī)效考核為管理切入點(diǎn)，突出醫(yī)院遠(yuǎn)期規(guī)劃和近期計(jì)劃，將考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、目標(biāo)化，為醫(yī)院發(fā)展服務(wù)。調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，嚴(yán)謹(jǐn)工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3 暢通雙向轉(zhuǎn)診通道，推進(jìn)分級(jí)診療

3.1 日常工作模式

醫(yī)院之間簽署合作協(xié)議，明確雙向轉(zhuǎn)診方式。大型公立醫(yī)院為基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者開放全部號(hào)源，并且做到優(yōu)先安排上轉(zhuǎn)患者就診。各醫(yī)院指派工作負(fù)責(zé)人，做好醫(yī)院之間科室對(duì)接，組織醫(yī)務(wù)人員崗位培訓(xùn)，醫(yī)院之間檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。轉(zhuǎn)診前通知接診醫(yī)院，簡(jiǎn)介病情，說明轉(zhuǎn)診目的，做好接診準(zhǔn)備，確保雙向轉(zhuǎn)診順暢。醫(yī)院之間定期召開工作例會(huì)，匯總雙向轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)掌握患者病情變化和轉(zhuǎn)歸，反饋工作情況和存在問題，及時(shí)協(xié)商解決。

目前上轉(zhuǎn)患者多見于以下幾種情況：在基層醫(yī)院多次就診仍然診斷不清，或慢性病病情出現(xiàn)新的變化，或需要做磁共振、血管造影等大型檢查。多數(shù)情況下，醫(yī)院安排專家門診接診上轉(zhuǎn)患者。上轉(zhuǎn)患者中以本地區(qū)醫(yī)?；颊邽橹鳌＝釉\科室分布廣泛，但較為集中在神經(jīng)內(nèi)科、產(chǎn)科和口腔科。這種現(xiàn)狀可能與接診醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科特色、知名度以及患者就診需求有關(guān)。下轉(zhuǎn)患者分兩種情況：一是首診在基層醫(yī)院，上轉(zhuǎn)后經(jīng)過醫(yī)生診治，患者可以回到原基層醫(yī)院進(jìn)行后序治療和病情隨訪；二是在大型公立醫(yī)院首診后，診斷明確，治療方案確定，將患者轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院繼續(xù)治療。

建立分級(jí)診療模式的關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)基層首診和順暢轉(zhuǎn)診[2]。通過分級(jí)診療和醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診，充分體現(xiàn)大型公立醫(yī)院、基層醫(yī)院所承擔(dān)的職責(zé)不同，為患者提供不同層面的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者不同層面的就診需求，特別是在慢性病管理、高危人群疾病篩查和診治等方面，切實(shí)以患者為中心，有針對(duì)性地解決患者就醫(yī)問題。

3.2 搭建信息化平臺(tái)

通過信息化建設(shè)，探索出一條打破醫(yī)院之間信息孤島，實(shí)現(xiàn)患者信息共享，簡(jiǎn)化就診流程的分級(jí)診療信息化新道路。向上轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)了預(yù)約功能，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療之間雙向轉(zhuǎn)診全程信息化，在完成門診診查、治療等常見轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)，又實(shí)現(xiàn)了轉(zhuǎn)診病人就診資料的共享，真正做到了轉(zhuǎn)診信息的上傳下達(dá)。向上轉(zhuǎn)診同時(shí)將當(dāng)?shù)卦\療信息同步上傳，而患者在上級(jí)醫(yī)院診療結(jié)束后所有資料自動(dòng)回傳，為患者醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性提供了保障。

4 引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)

基于患者自主擇醫(yī)的意識(shí)很強(qiáng)[3]，大型公立醫(yī)院應(yīng)積極開展健康教育，引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)。國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合相關(guān)部門，制定了公眾需要了解和掌握的科學(xué)就醫(yī)基本知識(shí)和技能要點(diǎn)?？茖W(xué)就醫(yī)，遵從分級(jí)診療，提倡“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。定期健康體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。鼓勵(lì)預(yù)約掛號(hào)，分時(shí)段、按流程就診。就醫(yī)時(shí)需攜帶有效身份證件、既往病歷及各項(xiàng)檢查資料，如實(shí)陳述病情，嚴(yán)格遵從醫(yī)囑。出現(xiàn)發(fā)熱或腹瀉癥狀，應(yīng)當(dāng)首先到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專門設(shè)置的發(fā)熱或腸道門診就醫(yī)。緊急情況撥打120急救電話，咨詢醫(yī)療衛(wèi)生信息可撥打12320衛(wèi)生熱線。文明有序就醫(yī)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，共同維護(hù)良好的就醫(yī)環(huán)境。參加適宜的醫(yī)療保險(xiǎn)，了解保障內(nèi)容，減輕疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)學(xué)所能解決的健康問題是有限的，公眾應(yīng)當(dāng)正確理解醫(yī)學(xué)的局限性，理性對(duì)待診療結(jié)果。醫(yī)院指定健康科教科負(fù)責(zé)科學(xué)就醫(yī)的宣教工作，每年制定宣教計(jì)劃和課程安排。在醫(yī)院網(wǎng)站、宣傳櫥窗中定期公布健康教育課程。每個(gè)科室設(shè)立健康教育聯(lián)系人，選派專業(yè)技術(shù)人員參與健康教育工作。宣教方式包括舉辦科學(xué)就醫(yī)宣傳周活動(dòng)，開設(shè)健康教育大課堂，開展服務(wù)百姓健康義診和咨詢活動(dòng)，舉辦社區(qū)居民健康教育活動(dòng)，開展健康日宣傳活動(dòng)，定期更新就醫(yī)指南公示欄，印制宣傳彩頁、健康處方、診查溫馨提示、就醫(yī)導(dǎo)診單等。醫(yī)生在診治活動(dòng)中包括健康宣教的內(nèi)容，與患者及其家屬充分溝通病情，做好知情告知，共同參與制定診療方案，當(dāng)好患者診治疾病的參謀，做好患者序貫治療的引路人。

5 討論

5.1 加強(qiáng)公立醫(yī)院自身建設(shè)

國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020 年)》中明確了公立醫(yī)院的功能定位。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持維護(hù)公益性，充分發(fā)揮其在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用，承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)療教學(xué)等任務(wù)，承擔(dān)法定和政府指定的公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援外、國防衛(wèi)生動(dòng)員、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等任務(wù)。在分級(jí)診療模式下，公立醫(yī)院應(yīng)更加清晰自身功能定位和所承擔(dān)的職責(zé)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建人才梯隊(duì)，提高專業(yè)技術(shù)水平，展現(xiàn)精湛的醫(yī)術(shù)，形成特色品牌，贏得社會(huì)認(rèn)可，積極有效應(yīng)對(duì)分級(jí)診療模式對(duì)大型公立醫(yī)院運(yùn)行的影響。門診是公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的第一站，首先面臨分級(jí)診療模式的影響。作為門診工作管理者，應(yīng)增加緊迫感，轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)內(nèi)部管理。協(xié)調(diào)醫(yī)院有關(guān)部門，打造醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為患者解決疑難病癥。以患者需求為中心，更多地考慮“這樣做是對(duì)患者最好的嗎？”，簡(jiǎn)化就診環(huán)節(jié)，提供溫馨就診環(huán)境和人性化服務(wù)。

5.2 加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)動(dòng)

近年來，大型公立醫(yī)院在對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、支農(nóng)、支邊、區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體等多方面進(jìn)行了探索，主動(dòng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同合作，特別是在醫(yī)療技術(shù)援助方面給予了大力支持。2015年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中明確了分級(jí)診療目標(biāo)任務(wù)，即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)。目前，分級(jí)診療模式具備一定基礎(chǔ)，而且大家對(duì)現(xiàn)狀形成了共識(shí)。醫(yī)聯(lián)體是推進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合，構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系的有效形式[4]。借力區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[5]，助推雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)與實(shí)施[6]，在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，推進(jìn)分級(jí)診療。要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的理想模式，應(yīng)有一個(gè)準(zhǔn)備的過程和促進(jìn)其健康成長(zhǎng)的對(duì)策[7]。大型公立醫(yī)院門診在雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療中，發(fā)揮上下聯(lián)動(dòng)、垂直樞紐的作用。

[1] 胡豫,孫暉,熊占路,等.分級(jí)診療模式下大型公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(4):250-252.

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姚 崢：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院門診部主任，主任醫(yī)師、教授

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Discussion on practice of continuous improving outpatient service in large public hospital under the hierarchical medical system

YAO Zheng, ZHAO Guoguang, HAN Yexu, WANG Xiangping//Chinese Hospitals.-2016,20(3):63-65

hierarchical medical system, public hospital, outpatient service

Many years of partner assistance of community health care, rural health care, healthcare in poor region and build regional hospital union experiences have helped establishing hierarchical medical system.Outpatient service is an important part of large public hospital medical service, an important window of practice of health care policy, and also a mirror of the refraction reform achievements.Xuanwu hospital, capital medical university promoted outpatient service qualities depending on the discipline construction, strengthened the fi ne management, and improved the efficiency of outpatient service to promote dual referral and guiding hierarchical medical system, which have played the role of large public hospital in healthcare reform.

2015-10-24](責(zé)任編輯 張曉輝)